Em março deste ano, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, aprovou o spray nasal de cloridrato de naloxona para uso sem receita médica. Esta medida foi consistente com as recomendações de longa data da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e com o testemunho dado perante vários dos seus comitês por Bonnie Milas, MD, membro da ASA.¹ A aprovação da naloxona para utilização sem receita médica pela Food and Drug Administration representa uma abordagem não tradicional à gestão do uso, excesso ou abuso de opiáceos, uma abordagem referida como “redução de danos”.

Enquanto uma abordagem de “redução da prevalência” foca na abstinência de comportamentos que criam risco, uma abordagem de redução de danos centra-se na melhoria das consequências nocivas do comportamento.^2,3 Embora não sem a oposição daqueles que consideram o comportamento moralmente censurável, a redução de danos apresenta uma abordagem pragmática para a redução de lesões quando o comportamento é difícil de modificar.² Embora as práticas de redução de danos que envolvem o uso de substâncias sejam consideradas por alguns como controversas, os profissionais de saúde envolvem-se rotineiramente em outras formas de redução de danos que são menos controversas.³ Um exemplo comum desta abordagem de redução de danos é a prescrição de medicamentos para baixar o colesterol e anti-hiperglicêmicos a pacientes cuja dieta e rotina de exercício não são os ideais.

Quando consideramos estratégias para abordar com sucesso o erro humano em anestesiologia, podemos traçar paralelos com alguns dos elementos centrais de uma abordagem de redução de danos (Tabela 1).⁴

Tabela 1: Analogia da abordagem de redução de danos com uso de substâncias e segurança do paciente em anestesia.

A PRÁTICA DA ANESTESIOLOGIA ENVOLVE COMPORTAMENTOS QUE PODEM CAUSAR DANOS

O ambiente de trabalho da anestesia é complexo, limitado em termos de tempo e estressante. Os profissionais de anestesia têm de negociar a interatividade entre o paciente, o equipamento, os medicamentos, as tarefas, a organização e a equipe cirúrgica. Simultaneamente, devem manter-se vigilantes, ser capazes de realizar várias tarefas (ou, mais apropriadamente descrito, ser capazes de alternar rapidamente entre várias tarefas) e tomar medidas com consequências de vida ou morte.^5-7 A gestão bem sucedida destes múltiplos fatores e da forma como se afetam mutuamente é provavelmente alcançada da mesma forma que os pilotos se tornam hábeis na gestão de tarefas concorrentes, integrando de forma simultânea tarefas não planejadas e reprogramando tarefas. Essa gestão requer uma prática substancial.⁸ Em pilotos experientes, essa estratégia torna-se em grande parte automática e não requer um esforço mental significativo.⁸ Da mesma forma, em estudos envolvendo profissionais de anestesia, os novatos relataram um grau mais elevado de carga de trabalho subjetiva do que os especialistas para cargas de trabalho equivalentes.⁹ Embora tenham sido feitos grandes progressos ao longo dos anos para melhorar a segurança dos pacientes submetidos a anestesia, a própria natureza da anestesiologia e os procedimentos para os quais os pacientes necessitam de anestesia terão sempre riscos inerentes, cuja eliminação nunca será completamente possível. Os danos que podem ocorrer como resultado da anestesia existem ao longo de um espectro. Embora os graus mais graves de danos sejam raros, eles são quase inevitáveis para muitos profissionais de anestesia durante sua carreira. Também é importante reconhecer que o dano que ocorre aos pacientes por erro também se estende e pode ter efeitos duradouros sobre o profissional de anestesia.¹⁰

COMETER ERROS É MORALMENTE NEUTRO

O conceito de imperfeição humana é apreciado desde os tempos bíblicos.¹¹ De acordo com Shappell & Wiegmann, não é razoável esperar dos seres humanos um desempenho isento de erros porque, pela sua própria natureza, eles cometem erros.¹² Perrow estimou que o erro humano é responsável por 60-80% dos acidentes, uma estimativa semelhante ao trabalho efetuado por Cooper na análise de incidentes relacionados com a anestesia.^13,14 Em geral, cometemos entre 5 e 20 erros por hora, dependendo do tipo de trabalho (manual ou cognitivo) e das circunstâncias em que o trabalho é efetuado (rotina ou urgência).¹⁵ A maioria destes erros é impedida de causar danos pelos sistemas em que trabalhamos, sistemas esses que incluem a própria pessoa que comete o erro. As barreiras, recuperações e redundâncias que impedem que esses erros resultem em danos refletem a flexibilidade e a resiliência do sistema. No entanto, quando determinadas circunstâncias que envolvem o profissional de anestesia, como a fadiga, a distração ou a interpretação incorreta de dados clínicos ou de um alarme de aviso, se combinam com determinados fatores do paciente, como uma comorbidade extensa e uma reserva fisiológica diminuída, a capacidade de adaptação do sistema deixa de ser mantida e podem ocorrer danos.

Os erros médicos são muitas vezes vistos como uma falha moral, com o objetivo de culpar o indivíduo por não estar suficientemente atento ou por se comportar de forma inconsistente com informações que só são óbvias para quem vê a situação retrospectiva.^16,17 Os profissionais de saúde em todo o espectro, desde o membro mais inexperiente e júnior da equipe até ao mais experiente, são todos propensos a cometer erros.¹⁸ Há décadas que sabemos que a “abordagem da culpa” não altera a incidência dos erros, antes os encobre em segredo e dificulta a abordagem das causas subjacentes.¹⁹ Apesar deste conhecimento, a culpa pelos erros continua prevalecendo.^20,21 É importante considerar que o comportamento pode ser visto como a causa de acidentes, mesmo que o comportamento em si não seja atribuído a impropriedade ou intenções de causar danos.²² O uso de linguagem punitiva para descrever esse comportamento é um sintoma de uma cultura de segurança punitiva.²⁰ A criação de uma “cultura justa” é essencial para o desenvolvimento geral de uma cultura de segurança robusta em um departamento de anestesia.²³ Uma cultura justa não é um sistema isento de responsabilidade, mas sim um sistema em que a responsabilidade é adequadamente equilibrada entre o indivíduo e o sistema no qual o indivíduo atua.²⁴ É possível responsabilizar os indivíduos sem culpá-los, e um modelo semelhante foi sugerido para o uso de substâncias.^25,26

TEMOS DE RECONHECER QUE NÃO É PRÁTICO VISAR APENAS O COMPORTAMENTO QUE PRECEDE O DANO

As tentativas de eliminar o comportamento propenso a erros continuam falhando e essa abordagem já não é aceita como uma tática viável pelos especialistas em fatores humanos.²⁷ A engenharia de resiliência e a visão Safety-II reforçam esse fato, uma vez que os processos subjacentes ao erro humano são os mesmos que conduzem a resultados aceitáveis, sendo a diferença os ajustamentos cotidianos do desempenho.^28,29 A abordagem Safety-II representa uma mudança fundamental na forma como a segurança é encarada, passando da análise do que corre mal (a abordagem tradicional/Safety-I) para a análise do que é necessário para que ocorram resultados aceitáveis.²⁹ A chave para compreender como ocorrem os resultados adversos é ter uma compreensão aprofundada da variabilidade do desempenho humano que é necessária para um resultado satisfatório.²⁹ Dessa forma, a Safety-II é uma abordagem proativa à gestão da segurança, por oposição à natureza reativa da abordagem Safety-I. Um dos componentes essenciais da Safety-II é a atenção ao sistema que molda a variabilidade do desempenho humano. Os esforços de redução de danos que visam modificações no sistema são conhecidos por serem mais duradouros e eficazes do que os que visam modificar o comportamento dos indivíduos.³⁰

INTEGRAÇÃO DE PRÁTICAS DE REDUÇÃO DE DANOS EM PROGRAMAS DE SEGURANÇA EM ANESTESIOLOGIA

Em resumo, a redução dos danos causados pelo consumo de substâncias e o erro humano são problemas intratáveis e resistentes a soluções.³¹ Isso não significa que a esperança esteja perdida, mas sim que temos de abordar esses problemas com estratégias diferentes das que utilizamos no passado (Quadro 2). O comportamento envolvido na administração de anestesia pode levar a danos, não apenas aos pacientes, mas também a nós mesmos. Os erros são onipresentes e os profissionais de anestesia de todos os níveis de experiência cometem-os. Quando o comportamento humano fica aquém da perfeição, como inevitavelmente acontecerá, a culpa precisa ser evitada, pois isso não impedirá a recorrência; cometer erros precisa ser tratado como moralmente neutro. A abordagem da Cultura Justa, que consiste em equilibrar a responsabilidade entre o indivíduo e o sistema, proporciona um enquadramento para a análise dos eventos prejudiciais, bem como para a criação de sistemas mais resistentes. Como os mesmos comportamentos que levam a resultados bem-sucedidos também podem levar a danos, devemos concentrar a maior parte dos nossos esforços na criação de sistemas que evitem danos e não erros humanos. Por fim, devemos treinar os profissionais de anestesia em segurança, como faríamos em qualquer outro campo da ciência, e fazer parcerias com profissionais de segurança para entender melhor nossos sistemas complexos.³²

Tabela 2: Um exemplo de redução de danos nos cuidados perioperatórios: Bloqueio do nervo do lado errado.

 

Jonathan B. Cohen MD, MS é membro associado do departamento de anestesiologia do Moffitt Cancer Center, Tampa, Florida, USA

---

O autor não apresenta conflitos de interesse.

---

REFERÊNCIAS

1. American Society of Anesthesiologists. FDA approves OTC naloxone consistent with longstanding ASA recommendations. March 29, 2023. https://www.asahq.org/advocacy-and-asapac/fda-and-washington-alerts/washington-alerts/2023/03/fda-approves-otc-naloxone-consistent-with-longstanding-asa-recommendations Accessed July 22, 2023.
2. MacCoun RJ. Moral outrage and opposition to harm reduction. Criminal Law and Philosophy. 2013;7:83–98. https://doi.org/10.1007/s11572-012-9154-0 Accessed July 22, 2023.
3. Stoljar N. Disgust or dignity? The moral basis of harm reduction. Health Care Anal. 2020;28:343–351. PMID: 33098488
4. Marlatt GA, Larimer ME, Witkiewitz K. (Eds.). Harm reduction: pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. Guilford Press; 2011.
5. Carayon P, Wooldridge A, Hoonakker P, et al. SEIPS 3.0: Human-centered design of the patient journey for patient safety. Applied Ergon. 2020;84:103033. PMID: 31987516
6. Weinger MB. Chapter 48: Human factors in anesthesiology. In: Carayon P, ed. Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety. 2nd ed. CRC Press; 2012:803–823.
7. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A. Crisis management in anesthesiology. 2nd ed. Elsevier Health Sciences; 2014.
8. Loukopoulos LD, Dismukes RK, Barshi I. The multitasking myth: handling complexity in real-world operations. Ashgate Publishing; 2009.
9. Weinger MB, Herndon OW, Paulus MP, et al. An objective methodology for task analysis and workload assessment in anesthesia providers. Anesthesiology. 1994;80(1):77–92. PMID: 8291734
10. Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, Durieux ME. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesth Analg. 2012;114:596-603. PMID: 21737706
11. Yanklowitz, S. Pirkei Avot: A social justice commentary. CCAR Press; 2018.
12. Shappell SA, Wiegmann DA. A human error approach to accident investigation: the taxonomy of unsafe operations. Int J Aviat Psychol. 1997;7:269–291. https://doi.org/10.1207/s15327108ijap0704_2
13. Perrow C. Normal accidents: living with high risk technologies. Princeton University Press; 1999.
14. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406. PMID: 727541
15. Conklin T. Pre-accident investigations: an introduction to organizational safety. Ashgate Publishing; 2012.
16. Woods DD, Dekker S, Cook R, et al. Behind human error. 2nd ed. Ashgate Publishing; 2010.
17. Lusk C, DeForest E, Segarra G, et al. Reconsidering the application of systems thinking in healthcare: the RaDonda Vaught case. Br J Anaesth. 2022;129:e61-e62. PMID: 35753806
18. Dismukes K, Berman BA, Loukopoulos LD. The limits of expertise: rethinking pilot error and the causes of airline accidents. Ashgate Publishing; 2007.
19. Leape LL. Testimony before the Subcommittee on Health of the Committee of Veterans’ Affairs House of Representatives One Hundred Fifth Congress First Session, United States, October 12, 1997.
20. Fairbanks RJ, Kellogg KM. Mean talk: why punitive language in patient safety event reporting indicates a suboptimal safety culture. Ann Emerg Med. 2021;77:459–461. PMID: 33642129
21. Anesthesia Patient Safety Foundation. Position statement on criminalization of medical error and call for action to prevent patient harm from error. May 25, 2022. https://www.apsf.org/news-updates/position-statement-on-criminalization-of-medical-error-and-call-for-action-to-prevent-patient-harm-from-error/ Accessed July 22, 2023.
22. Holden RJ. People or systems? To blame is human. The fix is to engineer. Prof Saf. 2009;54:34–41. PMID: 21694753
23. American Society of Anesthesiologists. Statement on Safety Culture. October 26, 2022. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-safety-culture Accessed July 22, 2023.
24. Marx D. Patient safety and the Just Culture. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019;46:239–245. PMID: 31056126
25. Timms M. Blame Culture is toxic. here’s how to stop it. Harvard Business Review. February 09, 2022. https://hbr.org/2022/02/blame-culture-is-toxic-heres-how-to-stop-it Accessed July 22, 2023.
26. Pickard H. Responsibility without blame for addiction. Neuroethics. 2017;10:169–180. PMID: 28725286
27. Amalberti R, Hourlier S. Chapter 24: Human error reduction strategies in health care. In: Carayon P, ed. Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety. 2nd ed. CRC Press; 2012:385-399.
28. Read GJM, Shorrock S, Walker GH, Salmon PM. State of science: evolving perspectives on ‘human error’. Ergonomics. 2021;64:1091–1114. PMID: 34243698
29. Hollnagel E, Wears R, Braithwaite J. From safety I to safety -II: a white paper. 2015. https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf Accessed July 22, 2023.
30. Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, et al. Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Qual Saf. 2017;26:381–387. PMID: 27940638
31. Lee JC. The opioid crisis is a wicked problem. Am J Addict. 2018;27:51. PMID: 29283484
32. Wears R, Sutcliffe K. Still not safe: patient safety and the middle-managing of American medicine. Oxford University Press; 2019.
33. Cohen JB, Patel SY. The successful anesthesia patient safety officer. Anesth Analg. 2021;133:816–820. PMID: 34280174
34. Lambert BL, Centomani NM, Smith KM, et al. The “Seven Pillars” response to patient safety incidents: effects on medical liability processes and outcomes. Health Serv Res. 2016;51:2491–2515. PMID: 27558861
35. Vinson AE, Randel G. Peer support in anesthesia: turning war stories into wellness. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:382–387. PMID: 29543613
36. Reason J. Safety paradoxes and safety culture. Injury Control and Safety Promotion. 2000;7:3–14. https://doi.org/10.1076/1566-0974(200003)7:1;1-V;FT003
37. Marx D. Patient Safety and the “Just Culture.” 2007. https://www.unmc.edu/patient-safety/_documents/patient-safety-and-the-just-culture.pdf Accessed July 22, 2023.
38. Deutsch ES, Yonash RA, Martin DE, et al. Wrong-site nerve blocks: a systematic literature review to guide principles for prevention. J Clin Anesth. 2018;46:101–111. PMID: 29505959