Assurer la réussite d’un programme de sécurité des patients grâce à la mise en œuvre d’une stratégie de réduction des risques

Jonathan B. Cohen, MD, MS

En mars de cette année, l’U.S. Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le pulvérisateur nasal de chlorhydrate de naloxone pour un usage sans ordonnance, en vente libre. Cette décision était cohérente avec les recommandations émises de longue date par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et les témoignages donnés devant plusieurs de ses comités par Bonnie Milas, MD, membre de l’ASA.1 L’approbation accordée à la naloxone pour une utilisation en vente libre par la Food and Drug Administration constitue une approche non traditionnelle de la gestion de l’usage, de la surconsommation ou de l’abus des opiacés connue sous l’appellation « réduction des risques ».

Alors que l’approche de « réduction de la prévalence » se concentre sur l’abstinence de comportements qui créent des risques, l’approche de réduction des risques vise à améliorer les conséquences préjudiciables du comportement.2,3 Bien que la réduction des risques ne soit pas sans opposition de la part de ceux qui estiment que ce comportement est moralement inacceptable, elle constitue une approche pragmatique d’atténuation des dommages lorsqu’il s’avère difficile de modifier le comportement.2 Bien que les pratiques de réduction des risques dans le cadre de la toxicomanie suscitent une certaine controverse, les professionnels de santé font appel régulièrement à d’autres formes de réduction des risques qui sont moins sujets à polémique.3 Un exemple courant de cette approche de réduction des risques est la prescription de médicaments destinés à réduire le taux de cholestérol ou d’antihyperglycémiques à des patients dont le régime et l’activité physique ne sont pas optimaux.

Lorsque nous étudions les stratégies visant à remédier à l’erreur humaine en anesthésie, nous pouvons tirer un parallèle avec certains des éléments principaux d’une approche de réduction des risques (Tableau 1).4

Tableau 1 : Analogie de l’approche de la réduction des risques pour la toxicomanie et la sécurité des patients en anesthésie-réanimation

Tableau 1 : Analogie de l’approche de la réduction des risques pour la toxicomanie et la sécurité des patients en anesthésie-réanimation

LA PRATIQUE DE L’ANESTHÉSIE IMPLIQUE UN COMPORTEMENT QUI PEUT CAUSER DES PRÉJUDICES

L’environnement de travail des anesthésistes-réanimateurs est complexe, répond à des contraintes de temps et est source de stress. Les anesthésistes doivent négocier l’interactivité avec le patient, les équipements, les médicaments, les tâches, l’établissement et l’équipe chirurgicale. En même temps, ils doivent rester vigilants, pouvoir accomplir plusieurs tâches simultanément (ou, pour une description plus appropriée, pouvoir gérer plusieurs tâches en passant rapidement de l’une tâche à l’autre) et prendre des mesures aux conséquences de vie et de mort.5-7 Ils réussissent à gérer ces multiples facteurs et l’incidence qu’ils ont les uns sur les autres probablement de la même manière que les pilotes deviennent aptes à gérer des tâches concomitantes, tout en intégrant simultanément des tâches imprévues et la reprogrammation d’autres tâches. Ce type de gestion nécessite une pratique conséquente.8 Chez les pilotes expérimentés, cette stratégie devient largement automatique et ne nécessite pas d’effort mental important.8 De même, dans des études concernant des anesthésistes, les novices signalaient un degré plus fort de charge de travail subjective que les experts dont la charge de travail était équivalente.9 Bien que la sécurité des patients anesthésiés ait considérablement progressé depuis quelques années, la nature même de l’anesthésie et des procédures pour lesquelles les patients doivent être anesthésiés présente toujours un risque, qu’il ne sera jamais possible de rendre nul. Les préjudices éventuellement causés par une anesthésie s’inscrivent sur un spectre. Bien que les préjudices les plus graves soient rares, ils sont quasiment inévitables pour de nombreux anesthésistes durant leur carrière. Il est également important de reconnaître que les préjudices que subissent les patients en raison d’une erreur sont également subis par l’anesthésiste, avec parfois des effets à long terme.10

COMMETTRE DES ERREURS EST MORALEMENT NEUTRE

Le concept de l’imperfection humaine est étudiée depuis les temps bibliques.11 D’après Shappell et Wiegmann, il n’est pas raisonnable de s’attendre à des performances sans erreurs de la part des humains parce que, du fait même de leur nature, ils commettent des erreurs.12 Perrow a estimé que l’erreur humaine était la cause de 60–80 % des accidents, une estimation semblable aux travaux réalisés par Cooper dans l’analyse des incidents liés à une anesthésie.13,14 En règle générale, nous commettons entre 5 et 20 erreurs à l’heure, en fonction du type de travail (manuel ou cognitif) et des circonstances dans lesquelles le travail est réalisé (courant ou urgent).15 Pour la majorité de ces erreurs, les systèmes dans le cadre desquels nous travaillons évitent qu’elles causent des préjudices, ces systèmes comprenant la personne même qui commet l’erreur. Les barrières, les récupérations et les redondances qui permettent d’éviter que ces erreurs causent des préjudices reflètent la flexibilité et la résilience du système. Toutefois, lorsque certaines circonstances concernant l’anesthésiste, telles que la fatigue, les distractions ou la mauvaise interprétation des données cliniques ou d’une alarme, s’associent à certains facteurs relatifs aux patients, tels qu’une comorbidité grave et une réserve physiologique diminuée, la capacité d’adaptation du système n’est plus maintenue et des préjudices peuvent en découler.

Les erreurs médicales sont souvent considérées comme un échec moral, où on insiste pour faire porter les torts à la personne qui n’a pas été suffisamment vigilante ou qui a agi sans tenir compte des informations, ce qui est évident uniquement pour les personnes qui étudient la situation avec du recul.16,17 Les professionnels de santé qui se situent dans tout l’éventail, depuis le membre le plus récent et le moins expérimenté de l’équipe jusqu’au plus ancien, sont tous susceptibles de commettre des erreurs.18 Depuis des dizaines d’années, nous savons que la « méthode des reproches » ne change rien à la fréquence des erreurs, mais qu’en fait, elle l’enferme dans le secret, rendant difficile la gestion des causes sous-jacentes.19 Malgré tout, les reproches en cas d’erreur continuent de prévaloir.20,21 Il est important d’envisager que le comportement peut être considéré comme la cause d’accidents même si le comportement proprement dit n’est pas attribué à une inconduite ou à l’intention d’infliger des préjudices.22 L’utilisation d’un langage punitif pour décrire ce comportement est un symptôme d’une culture de la sécurité par la punition.20 La création d’une « culture juste » est essentielle au développement global d’une culture de sécurité robuste dans un service d’anesthésie.23 Une culture juste n’est pas un système sans responsabilisation, mais plutôt un système où règne un équilibre approprié entre l’individu et le système dans lequel pratique l’individu concerné.24 Il est possible de responsabiliser les individus sans leur adresser de reproches et un modèle semblable peut être suggéré pour l’usage de stupéfiants.25,26

NOUS DEVONS RECONNAÎTRE QUE CIBLER SIMPLEMENT LE COMPORTEMENT QUI PRÉCÈDE LES PRÉJUDICES N’EST PAS RÉALISTE

Les tentatives visant à éliminer les comportements susceptibles de mener à des erreurs continuent d’échouer et cette approche n’est pas acceptée comme tactique viable par les experts en facteurs humains.27 L’ingénierie de la résilience et le point de vue Safety-II renforcent cette constatation, car les processus sous-jacents à l’erreur humaine sont les mêmes que ceux qui aboutissent à des résultats acceptables, la différence étant les ajustements quotidiens des performances.28,29 L’approche Safety-II représente un changement fondamental dans la manière d’envisager la sécurité, remplaçant l’étude des erreurs (l’approche traditionnelle/Safety-I) par l’étude des éléments nécessaires à l’obtention de résultats acceptables.29 La clé pour comprendre comment les résultats indésirables surviennent est de bien comprendre la variabilité des performances humaines, nécessaire pour des résultats satisfaisants.29 Ainsi, Safety-II est une approche proactive de la gestion de la sécurité, contrairement à la nature réactive de l’approche Safety-I. L’un des éléments essentiels de Safety-II est l’attention portée au système qui façonne la variabilité des performances humaines. On sait que les efforts de réduction des risques qui ciblent des modifications du système sont plus durables et plus efficaces que ceux qui ciblent la modification du comportement des individus.30

INTÉGRATION DES PRATIQUES DE RÉDUCTION DES RISQUES AUX PROGRAMMES DE SÉCURITÉ DE L’ANESTHÉSIE

Pour résumer, la réduction des préjudices causés par la toxicomanie et les erreurs humaines sont des problèmes inextricables et résistants aux solutions.31 Cela ne signifie pas que tout espoir est perdu, mais plutôt que nous devons aborder ces problèmes avec des stratégies différentes de celles que nous avons employées par le passé (Tableau 2). Le comportement lié à l’administration d’une anesthésie peut causer des préjudices, pas simplement aux patients, mais aussi à nous-mêmes. Les erreurs sont omniprésentes et les anesthésistes en commettent, quel que soit leur niveau d’expérience. Lorsque le comportement humain n’atteint pas la perfection, ce qui est inévitable, il faut éviter les reproches qui n’empêcheront pas que les erreurs se reproduisent. L’erreur doit être traitée comme moralement neutre. Une approche de Culture juste consistant à équilibrer la responsabilité entre l’individu et le système fournit un cadre d’étude des évènements préjudiciables et de conception de systèmes plus résilients. Étant donné que les comportements qui aboutissent à des résultats favorables peuvent également être préjudiciables, nous devons concentrer la majorité de nos efforts sur la conception de systèmes de prévention des préjudices plutôt que de l’erreur humaine. Enfin, nous devons former les anesthésistes à la sécurité comme nous le ferions dans d’autres domaines scientifiques et nous associer à des professionnels de la sécurité pour mieux comprendre nos systèmes complexes.32

Tableau 2 : Un exemple de la réduction des risques en soins périopératoires : bloc nerveux du mauvais côté

Tableau 2 : Un exemple de la réduction des risques en soins périopératoires : bloc nerveux du mauvais côté

 

Jonathan B. Cohen MD, MS est membre associé du département d’anesthésiologie du Moffitt Cancer Center, Tampa, Floride, États-Unis


L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêts.


DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

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