尊敬的快速答复栏目:
转运患者是一个高风险过程,其所导致的不良事件占小儿麻醉不良事件的 5%。1研究已将呼吸系统和气道不良事件确定为最常见的并发症,并确定了运输设备在降低风险方面的作用。2设备在安全患者转运中的作用突显了人因工程在医疗照护人员使用的医疗设备设计中的重要性。人因工程考虑了人的能力和局限性,并解决了设备的接口设计,以促进设备在各种情况下均可安全、可靠且高效的使用。3,4我们希望从人为因素角度出发,描述 SunMed Ventlab HS4000 系列高压充气系统上压力阀的设计(图 1,图 2,参考编号 HS4011,Ventlab, LLC;Grand Rapids,密歇根州)。由于我们的机构出现供应短缺,因此使用该产品暂时取代了现有的 Jackson-Rees 运输回路。
SunMed Ventlab 高压充气系统包含一个彩色编码压力计和一个压力调节阀。生产商将该阀门称为“防松刻度盘”,用于设置静压。然而,我们机构的医疗照护人员发现,调整表盘的界面有悖常理:增加压力需要逆时针旋转,而减少压力需要顺时针旋转。我们的围手术期工作人员发现,与我们医院使用的所有其他高压充气设备相比,这种设计并不典型。众所周知的规则“右紧左松”有助于引导人们向右或顺时针旋转以拧紧设备,向左或逆时针旋转以松开设备,但这一规则在该设备的设计中并不适用。此外,表盘由白色塑料制成,带有指示转动方向的标签,但由于缺乏颜色对比度,该标签难以识别(图 1,右图)。在患者运输过程中,表盘的反直觉设计会使照护人员感到困惑,这可能会导致照护延迟,特别是在需要有效正压通气的重要情况下。意识到这一设计差异后,我们针对这一充气系统对围手术期照护人员进行了快速教育。
特别是对于麻醉专业人士,可以将高压充气系统上的压力表盘与麻醉机上的可调压力限制 (APL) 阀进行比较。国际标准化组织 (ISO) 制定了适用于麻醉机上所有 APL 阀设计的标准。监管标准 ISO 80601-2-13:2011 规定,排气阀(包括 APL 阀)应采用以下压力调节方式:顺时针旋转以关闭阀门和增加回路压力,逆时针旋转以打开阀门和降低压力。5换言之,即是“右紧左松”。麻醉专业人士在日常实践中频繁使用 APL 阀。因此,当遇到另一个带阀门且依赖流量的氧气输送装置时,麻醉专业人士可能会因为过于熟悉这一标准而试图通过顺时针转动阀门以关闭阀门,从而增加向患者施加的压力。
鉴于持续的供应链挑战,医疗照护人员经常面临使用替代设备的情况,而这些替代设备可能与其习惯使用的设备不同。此外,供应链经理应与临床医生密切合作,确保在进行替换时解决可能影响患者安全的设计差异。就 SunMed Ventlab 高压充气系统而言,其表盘设计与我们机构常用的 Mapleson 回路的常见设计相反。这种反直觉的设计是潜在的患者安全问题,在使用这些设备时,临床医生应意识到这一问题。在供应链中断的情况下,维持所需库存的交付时间通常很短,但供应链经理应尽可能在替换之前确认产品在临床上可接受。此外,进行相应的在职教育可能有助于减少因使用不熟悉的替代设备而导致的潜在问题。
谢谢您关注此事。
James Xie, MD
Jonathan Barnett, MD
James Xie(医学博士)是斯坦福大学医学院围手术期和疼痛医学麻醉科的临床副教授
Jonathan Barnett(医学博士)是斯坦福大学医学院围手术期和疼痛医学麻醉科的临床讲师。
作者没有利益冲突。
参考文献
- Haydar B, Baetzel A, Stewart M, et al. Complications associated with the anesthesia transport of pediatric patients: an analysis of the wake up safe database. Anesth Analg. 2020:131:245–254. PMID: 31569160.
- Haydar B, Baetzel A, Elliott A, et al. Adverse events during intrahospital transport of critically ill children: a systematic review. Anesth Analg. 2020: 131;1135-1145 PMID: 32925334.
- Weinger MB, Slagle J. Human factors research in anesthesia patient safety: techniques to elucidate factors affecting clinical task performance and decision making. J Am Med Inform Assoc. 2002:9;S58-S63. PMCID: PMC419421
- Weinger MB, Gaba DM. Human factors engineering in patient safety. Anesthesiology. 2019:120;801-806. PMID: 24481419.
- Medical electrical equipment Part 2–13: Particular requirements for basic safety and essential performance of an anesthetic workstation. Geneva: ISO, 2011: ISO 80601-2-13:2011. https://www.iso.org/obp/ui#iso:std:iso:80601:-2-13:ed-1:v1:en.
回复:
我们很高兴有机会回复关于带集成压力计和 Pop-off 阀的 Ventlab HS4000 系列高压充气系统的文章,该系统是当今市场上使用最广泛的高压充气系统之一。
在向客户介绍新产品时,SunMed 认为教育是关键。临床医生在使用产品前接受产品相关教育至关重要,因为不同设备可能有不同的特点。但在理解设备性能特点时,不同点并不意味着反直觉。
SunMed 提供:
教育内容包括如何控制和解读减压阀。高压充气系统内的阀门不包含报告中进行比较的 APL(可调压力限制)阀,因此,本系统的阀门其功能并不相似。相反,Ventlab 高压充气系统设备的功能与市场上大多数最常使用的高压充气系统相同,且配有一个减压阀,向前旋转该减压阀可关闭阀门并限制流量(增加压力),向后旋转可打开阀门(减小压力)。位于设备侧面的减压阀由临床医生设计,考虑了人为因素和易用性。该阀门允许在使用过程中用拇指进行单手调节,期间可持续监测集成压力计和/或患者的压力。此外,该阀门配有视觉辅助装置,通过红色指示器窗口利用视觉指示的优势,在使用之前和使用过程中确认阀门位置(全红 = 完全关闭,无红 = 完全打开)时,该窗口提供了额外的易用性。
SunMed 对作者分享这份报告和提出反馈表示衷心感谢,作为企业文化的一部分,我们十分欢迎这样的反馈,以实现持续改进。SunMed 也很高兴有机会讨论 Ventlab 高压充气系统的临床设计优势以及产品培训的重要性。
此致,
Gary Banks
SunMed
Senior Director of Marketing Respiratory,
2710 Northridge Dr. NW, Suite A I Grand Rapids, MI 49544 I USA
Jessica Hoke
SunMed
Sr. Vice President RAQA & EHS
2710 Northridge Dr. NW, Suite A I Grand Rapids, MI 49544 I USA
作者没有利益冲突。
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