Caros editores da Resposta rápida:

O transporte de pacientes é um processo de alto risco, responsável por até 5% dos eventos adversos da anestesia pediátrica.¹ Estudos mostram que eventos adversos respiratórios e de vias aéreas são a complicação mais comum, juntamente com o papel do equipamento de transporte na redução do risco.² O papel do equipamento no transporte seguro de pacientes destaca a importância da engenharia de fatores humanos no projeto de dispositivos médicos utilizados pelos prestadores de serviços de saúde. A engenharia de fatores humanos considera as capacidades e limitações humanas e aborda o projeto da interface do equipamento para promover o uso seguro, confiável e eficiente em várias situações.^3,4 Usando a perspectiva de fatores humanos, nós gostaríamos de descrever o projeto de uma válvula de pressão encontrada no SunMed Ventlab HS4000 Series Hyperinflation System (Figura 1, Figura 2, Ref. HS4011, Ventlab, LLC; Grand Rapids, MI). Este produto substituiu temporariamente nossos circuitos de transporte Jackson-Rees existentes devido à escassez de fornecimento em nossa instituição.

O SunMed Ventlab Hyperinflation System inclui um manômetro de pressão codificado por cores e uma válvula de ajuste de pressão. O fornecedor descreve a válvula como “stay-put dial” (marcador de permanência) para definir uma pressão estática. No entanto, os profissionais de saúde de nossa instituição acharam a interface de ajuste do mostrador contraintuitiva: aumentar a pressão requer rotação no sentido anti-horário e diminuir a pressão requer rotação no sentido horário. Nossa equipe perioperatória considerou esse design atípico em comparação com todos os outros dispositivos de hiperinsuflação usados​em nosso hospital. Os dizeres “gire para a direita (sentido horário) para apertar e gire para a esquerda (sentido anti-horário) para soltar” não se aplicam ao design deste dispositivo. Além disso, o mostrador é feito de plástico branco com uma etiqueta indicando o sentido de giro que é difícil de ler devido à falta de contraste de cores (Figura 1, painel direito). O design contraintuitivo do mostrador confundia os provedores durante o transporte do paciente, que tinha o potencial de atrasar o atendimento, especificamente em um cenário crítico em que é necessária uma ventilação com pressão positiva eficaz. Percebendo essa diferença de design, uma explicação rápida foi realizada para profissionais de cuidados perioperatórios usando esse sistema de hiperinsuflação.

Especialmente para os profissionais de anestesia, uma comparação pode ser feita entre o indicador de pressão no sistema de hiperinsuflação e a válvula limitadora de pressão ajustável (APL) nas máquinas de anestesia. A Organização Internacional de Padronização (ISO) tem normas que se aplicam ao design de todas as válvulas APL em máquinas de anestesia. Na norma regulamentadora ISO 80601-2-13:2011, as válvulas de exaustão, que incluem as válvulas APL, devem ter sua pressão ajustada de forma que a rotação no sentido horário feche a válvula e aumente a pressão do circuito e a rotação no sentido anti-horário abra a válvula e diminua a pressão.⁵ Em outras palavras, “gire para a direita (sentido horário) para apertar e gire para a esquerda (sentido anti-horário) para soltar” . A válvula APL é usada diariamente por profissionais de anestesia. Assim, ao encontrar outro dispositivo de fornecimento de oxigênio dependente de fluxo com uma válvula, os profissionais de anestesia provavelmente tentarão girar a válvula no sentido horário para fechá-la para aumentar a pressão fornecida ao paciente com base em sua familiaridade com esse padrão.

Devido aos desafios contínuos da cadeia de suprimentos, os fornecedores geralmente se deparam com dispositivos substitutos que podem não ser equivalentes ao dispositivo que estão acostumados a usar. Além disso, os gerentes da cadeia de suprimentos devem trabalhar em estreita colaboração com os médicos para garantir que as diferenças de design que possam ter implicações na segurança do paciente sejam abordadas ao fazer substituições. No caso do SunMed Ventlab Hyperinflation System, o design do mostrador é oposto ao design comumente disponível dos circuitos Mapleson que eram usados rotineiramente em nossa instituição. Esse design contraintuitivo é um possível problema de segurança do paciente, e os médicos devem estar cientes dessa limitação ao se depararem com esses dispositivos. Nesta época de cadeias de suprimentos interrompidas, geralmente há pouco tempo de reposição para manter o estoque desejado, mas, tanto quanto possível, os gerentes da cadeia de suprimentos devem confirmar se um produto é clinicamente aceitável antes de fazer uma substituição. Além disso, a informação adequada durante o atendimento pode ajudar a mitigar possíveis problemas decorrentes do uso de dispositivos substitutos desconhecidos.

Agradecemos sua preocupação e atenção com este assunto.

James Xie, MD

Jonathan Barnett, MD

 

James Xie, MD é professor assistente clínico no Departamento de Anestesiologia, Medicina Perioperatória e Dor, Stanford University School of Medicine

Jonathan Barnett, MD é professor clínico no Departamento de Anestesiologia, Medicina Perioperatória e da Dor, Stanford University School of Medicine

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Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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REFERÊNCIAS

1. Haydar B, Baetzel A, Stewart M, et al. Complications associated with the anesthesia transport of pediatric patients: an analysis of the wake up safe database. Anesth Analg. 2020:131:245–254. PMID: 31569160.
2. Haydar B, Baetzel A, Elliott A, et al. Adverse events during intrahospital transport of critically ill children: a systematic review. Anesth Analg. 2020: 131;1135-1145 PMID: 32925334.
3. Weinger MB, Slagle J. Human factors research in anesthesia patient safety: techniques to elucidate factors affecting clinical task performance and decision making. J Am Med Inform Assoc. 2002:9;S58-S63. PMCID: PMC419421
4. Weinger MB, Gaba DM. Human factors engineering in patient safety. Anesthesiology. 2019:120;801-806. PMID: 24481419.
5. Medical electrical equipment Part 2–13: Particular requirements for basic safety and essential performance of an anesthetic workstation. Geneva: ISO, 2011: ISO 80601-2-13:2011. https://www.iso.org/obp/ui#iso:std:iso:80601:-2-13:ed-1:v1:en.

 

Resposta:

Agradecemos a oportunidade de responder ao artigo sobre o sistema de hiperinsuflação Ventlab HS4000 com manômetro e pop-off integrados, um dos sistemas de hiperinsuflação mais utilizados no mercado atualmente.

Ao apresentar novos produtos aos clientes, a SunMed acredita que a orientação é essencial. É importante que os profissionais sejam treinados em relação ao uso dos produtos antes de usá-los, pois os dispositivos podem ter diferentes recursos. No entanto, diferentes não significam contraintuitivos quando os recursos não são compreendidos.

A SunMed oferece:

• Instruções detalhadas sobre o uso
• Treinamento e orientação
• Suporte durante o atendimento para conversões por meio de nossa variedade de produtos

A orientação abrange como controlar e interpretar a válvula de alívio de pressão. A válvula dentro do sistema de hiperinsuflação não contém uma válvula APL (válvula ajustável de limitação de pressão) com a qual o relatório faz uma comparação e, portanto, não se destina a funcionar de forma semelhante. Em vez disso, o dispositivo Ventlab Hyperinflation System funciona como os sistemas de hiperinsuflação mais usados no mercado e vem com uma válvula de alívio de pressão que gira para frente, fechando a válvula e restringindo o fluxo (aumentando a pressão), ou inversamente, girando para trás, abrindo a válvula (reduzindo a pressão). A válvula de alívio de pressão localizada na lateral do dispositivo foi projetada por um médico que levou em consideração os fatores humanos e a facilidade do uso. A válvula permite ajuste com o polegar de uma das mãos durante o uso, enquanto é possível monitorar continuamente a pressão no manômetro integrado e/ou no paciente. Além disso, a válvula vem com um auxílio visual para aproveitar os benefícios da indicação visual por meio de uma janela indicadora vermelha que permite maior facilidade de uso ao identificar a posição da válvula (totalmente vermelho = totalmente fechado, sem vermelho = totalmente aberto) antes e durante o uso.

A SunMed agradece os autores por compartilhar esse relatório e pelo feedback, que é bem-vindo como parte de nossa cultura de melhoria contínua. A SunMed também reconhece a oportunidade de discutir os benefícios do projeto clínico do Ventlab Hyperinflation System e a importância crítica do treinamento sobre o uso do produto.

Atenciosamente,

 

Gary Banks
SunMed
Diretor Sênior de Marketing de Produtos Respiratórios,
2710 Northridge Dr. NW, Suite A I Grand Rapids, MI 49544 I USA

Jessica Hoke
SunMed
Vice-Presidente Sênior – RAQA & EHS
2710 Northridge Dr. NW, Suite A I Grand Rapids, MI 49544 I USA

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Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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