Os anestesiologistas estão rotineiramente envolvidos no transporte de pacientes por todo o hospital (transporte intra-hospitalar). Estudos sobre os resultados de pacientes submetidos ao transporte perioperatório por anestesiologistas são raros, pois a maioria da literatura envolve enfermeiros ou outros profissionais de saúde e raramente se concentra na população perioperatória. Assim, devemos aprender com os relatórios publicados sobre cuidados intensivos ou medicina de emergência. A incidência de eventos adversos intra-hospitalares (ITAEs) durante o transporte ou dentro de 24 horas após o transporte se aproxima de 80% em alguns estudos.^1,2 A frequência de pacientes que necessitam de intervenção médica de ITAEs tem variado de 4 a 9%.^2-4 A pressão por produção, a redução do pessoal de apoio e o aumento da gravidade do paciente podem aumentar o risco do transporte perioperatório.^1,5 Assim, agora é a hora de perguntar: “Nossa abordagem do transporte perioperatório de pacientes está correta e estamos fazendo isso com segurança?” Revisamos a literatura atual para entender a incidência e os fatores contribuintes que levam aos ITAEs, bem como práticas de outras áreas que podem ser aplicadas ao nosso campo.

A variabilidade na incidência de ITAEs pode ser parcialmente atribuída à falta de consenso sobre o que envolve um evento adverso durante o transporte. Os ITAEs podem ser definidos como “qualquer evento ou resultado não intencional, que pode ter reduzido ou reduziu a margem de segurança para o paciente”. ⁵ Ou seja, podem ser qualquer observação que esteja fora de algum limite predefinido (por exemplo, hipotensão com SBP <100 mmHg, hipertensão com SBP >160 mmHg).⁶ Uma meta-análise descrevendo a incidência de ITAEs comentou sobre a alta heterogeneidade entre os estudos, dificultando o relato preciso de uma variedade de frequências.⁷ Por exemplo, muitos estudos não definiram claramente um ITAE, enquanto outros definiram um com base no consenso da equipe de autores. Além disso, não havia método para distinguir se as alterações do paciente eram de fato ITAEs ou apenas representavam a variabilidade fisiológica que ocorreu durante o transporte.

Apesar da heterogeneidade na literatura quanto à incidência e aos tipos de ITAEs, temas comuns prevalecem. Os ITAEs costumam ser classificados como respiratórios, cardiovasculares, neurológicos e relacionados a equipamentos.⁷ Os eventos individuais comumente relatados incluíram hipertensão, hipotensão, arritmias (incluindo parada cardíaca), diminuição da saturação arterial e agitação.⁷ Os problemas relacionados ao equipamento incluíam mau funcionamento, deslocamento acidental de linhas, tubos, cateteres e cilindros de oxigênio vazios. Um estudo prospectivo multicêntrico recente relatou achados semelhantes.⁸ Entre os 102 ITAEs identificados no estudo multicêntrico, problemas cardíacos (30,3%), de vias aéreas e/ou respiratórias (17,6%), neurológicos (16,6%) e de equipamentos (12,7%) foram os mais comuns.⁸ A associação entre as alterações fisiológicas e o transporte em si foi difícil de determinar. Independentemente disso, os eventos adversos relacionados ao equipamento continuam a ser proeminentes, com alguns estudos atribuindo mais de um terço dos ITAEs a problemas com ferramentas e tecnologia, incluindo funcionamento não confiável de equipamentos de transporte e gerenciamento errôneo desses equipamentos por profissionais de saúde.⁹

O transporte do paciente também pode sujeitar os anestesiologistas a danos físicos devido a fatores ergonômicos. Macas ou leitos de transporte podem pesar de 100 libras a 700 libras (45 kg a 317 kg).¹⁰ A largura e o comprimento do leito podem ser difíceis de manobrar ao gerenciar simultaneamente uma via aérea ou realizar uma intervenção durante um ITAE. Os anestesiologistas relatam uma alta taxa de distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao trabalho, com uma grande porcentagem relatando a necessidade de analgésicos, enquanto mais de 40% relatam licenças médicas associadas a essas lesões.¹¹

Tabela 1: Eventos adversos e fatores de risco associados ao transporte de pacientes.

Diversos estudos avaliaram fatores de risco para complicações durante o transporte (Tabela 1).^1,4-7,2-14 Os fatores de risco podem ser classificados como específicos do paciente, relacionados ao equipamento ou sistemáticos. Os fatores específicos do paciente associados a taxas mais altas de complicações incluem maiores escores de gravidade da doença, idade avançada, necessidade de suporte farmacológico (especificamente medicamentos sedativos e/ou vasopressores), ventilação mecânica (especificamente, PEEP >6 cm H₂O), obesidade e saturação arterial de oxigênio comprometida antes do transporte.^{1,3-4,7,12,15} Em geral, a literatura sugere que pacientes críticos, em particular, apresentam risco aumentado para ITAEs. Os fatores de risco relacionados ao equipamento incluem o uso de ventilação mecânica e o aumento do número de monitores utilizados durante o transporte.^5,6,14 Os fatores de risco situacionais ou do sistema incluem maior duração do transporte (>60 minutos fora da UTI), má comunicação de transferência, transporte urgente ou de emergência, escassez de pessoal e uso de prestadores de cuidados de saúde ou transporte menos experientes.^{2,5,6,13,16,17} Fatores não identificados nos estudos, mas que são objetos de discussão, são corredores desordenados e foco de um prestador de cuidados no ato de mover fisicamente o leito, o que pode limitar a capacidade de observar obstáculos que ameaçam o transporte seguro (Figura 1).

Figura 1: Exemplo de fatores ambientais inseguros. Um tubo torácico enrolado ao redor de uma coluna do leito em um corredor desordenado.

O American College of Critical Care Medicine e a Society of Critical Care Medicine estabeleceram diretrizes para o transporte intra-hospitalar de pacientes gravemente enfermos de e para a UTI, que fornecem uma base para melhorar nossa prática perioperatória.¹⁷ As diretrizes do SCCM se concentram em quatro componentes críticos do transporte: comunicação, pessoal, equipamento e monitoramento.¹⁷ A comunicação inclui a transferência entre profissionais quando o local de recebimento assume o gerenciamento do paciente e transmite informações para outras disciplinas, como cuidados respiratórios, sobre o tempo de transporte e o equipamento necessário.¹⁷ Em termos de pessoal, as diretrizes recomendam que pelo menos duas pessoas acompanhem um paciente gravemente enfermo durante o transporte. É fortemente recomendado que um profissional com experiência em manejo das vias aéreas e suporte cardíaco de vida avançado acompanhe pacientes voláteis. Monitores básicos, incluindo pressão arterial, oximetria de pulso e eletrocardiograma, devem acompanhar todos os pacientes gravemente enfermos durante o transporte, sem exceção. O nível de monitoramento não deve ser reduzido durante o transporte. Os medicamentos necessários para a ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. Os equipamentos devem estar totalmente carregados e ser capazes de funcionar durante todo o transporte. A American Society of Anesthesiologists fornece diretrizes adicionais sobre o transporte de pacientes da sala de cirurgia para a sala de recuperação pós-anestesia (SRPA).¹⁸ As diretrizes da ASA sobre transporte de SRPA afirmam que um paciente que tenha recebido anestesia geral, anestesia regional ou anestesia monitorada “deve ser acompanhado por um membro da equipe de cuidados anestésicos que tenha conhecimento sobre a condição clínica do paciente”.¹⁸ Durante o transporte, o paciente deve ser avaliado e tratado de modo consistente com níveis de monitoramento e/ou suporte adequados à condição clínica do paciente com base no julgamento clínico dos anestesiologistas.¹⁸ Outras ações que podem limitar os efeitos adversos durante o transporte incluem verificações regulares do paciente/equipamento, preparação meticulosa do paciente, uso correto de protocolos e locais de transporte de fácil acesso.^5,19,20 Alguns estudos também encontraram reduções nos ITAEs e maior conformidade com as diretrizes ao incorporar à prática as listas de verificação de transporte padronizadas.^21-22

Tabela 2: Lista de verificação de transporte intra-hospitalar perioperatório de pacientes

O transporte perioperatório de pacientes gravemente enfermos deve permanecer sob a orientação da equipe de cuidados anestésicos. À medida que a gravidade do paciente, a pressão de produção e o volume de atendimento continuam a aumentar, os anestesiologistas devem ser proativos nos esforços para aumentar a segurança do transporte para nossos pacientes, mantendo nosso bem-estar. Oferecemos várias recomendações que podem nos ajudar a atingir esses objetivos:

1. A avaliação do paciente antes do transporte deve incluir a identificação dos fatores de risco associados a ITAEs.
2. Todos os membros da equipe de anestesia, bem como outros envolvidos na movimentação do paciente, devem ser instruídos quanto aos danos potenciais do transporte intra-hospitalar e sobre práticas comprovadas que os minimizam (por exemplo, diretrizes e o uso de listas de verificação durante o transporte).
3. O uso de listas de verificação de transporte de pacientes perioperatórios pode ser positivo para garantir que os pacientes estejam preparados, o equipamento esteja funcionando com fonte de alimentação de reserva, os registros estejam presentes e a comunicação tenha ocorrido (Tabela 2). Essas listas de verificação devem ser usadas no início do transporte, durante a chegada ao local de recebimento e no retorno ao local original.
4. Os anestesiologistas devem participar do projeto do sistema quando o transporte do paciente estiver envolvido. Os fatores a serem considerados são corredores organizados, leitos e macas facilmente manobráveis e formação de equipe que permite ao anestesiologista observar o paciente e intervir sem distração, enquanto outros membros da equipe assumem a responsabilidade primária pelo movimento físico do leito do paciente.
5. O transporte perioperatório por anestesiologistas deve ser promovido como um importante foco de estudo acadêmico.

Caroline Andrew, RN, MD, é médica residente de anestesiologia, Massachusetts General Hospital, Boston, MA

Michael Fitzsimmons, MD, é professor associado de anestesiologia da Harvard Medical School e anestesiologista da equipe do Massachusetts General Hospital, Boston, MA

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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