Les bonnes pratiques pour les mesures de contrôle de l’infection de l’espace dédié à l’anesthésie : qu’attendez-vous ?

Jonathan E. Charnin, MD, FASA, Melanie Hollidge, MD, PhD, Raquel Bartz, MD, MMCi, Desiree Chappell, CRNA, Jonathan M. Tan, MD, MPH, MBI, FASA, Morgan Hellman, RN, BSN, Sara McMannus, RN, BSN, MBA, Richard A. Beers MD, Michelle Beam, DO, MBA, FASA, Randy Loftus, MD
Summary: 

Des mesures fondamentales de contrôle des infections, fondées sur des données et mises en œuvre de manière efficace dans la zone de travail de l’anesthésiste peuvent entraîner des réductions considérables de la transmission des pathogènes et du développement des infections des plaies chirurgicales. Ces mesures sont indiquées pour améliorer la sécurité des patients. Dans cet article bref, nous décrivons des mesures préventives fondamentales avec les quelques obstacles perçus à leur mise en œuvre et nous mettons l’accent sur les principaux dispositifs de mise en œuvre.

INTRODUCTION

Bloc opératoireLa prévention des infections revêt une importance primordiale pour les anesthésistes en 2022, étant données les maladies infectieuses émergentes telles que la COVID-19,1 la variole du singe,2 le Candida auris,3 et la nature persistante des infections du site opératoire (ISO) associées à la hausse des morbidités et de la mortalité des patients.4-6 Par ailleurs, toute infection peut causer une septicémie et par conséquent, la prévention des infections est aussi la prévention de la septicémie.7 Les mesures fondamentales de contrôle de l’infection périopératoire, fondées sur des données probantes, pour la zone de travail de l’anesthésie, ont une efficacité éprouvée pour les pathogènes viraux8 et bactériens, ce qui permet de réduire considérablement leur transmission et les infections en découlant.8-10 Il est temps que les anesthésistes, qui ont toujours été des leaders en matière de sécurité des patients, tirent parti de la plateforme solide de données probantes publiées pour améliorer la sécurité de nos patients par la prévention des infections.11

Dans cet article, nous mettons l’accent sur les dispositifs importants de mise en œuvre des mesures préventives fondamentales avec les quelques obstacles perçus à cette mise en œuvre. Ces approches s’appuient sur les publications actuelles et les directives pertinentes pour le contrôle des infections (Society for Healthcare Epidemiology of America [SHEA],12 Association for Professionals in Infection Control [APIC],13 Centres pour le contrôle et la prévention des maladies [CDC],14 American Society of Anesthesiologists [ASA],15 et American Association of Nurse Anesthesiology [AANA]16). Nous décrivons quatre piliers de mesures de contrôle périopératoire des infections, applicables à tous les prestataires périopératoires, notamment la décolonisation des patients, l’hygiène des mains, les soins vasculaires et le nettoyage de l’environnement, optimisés par la surveillance et les retours d’information.8,12

Les interventions recommandées représentent les bonnes pratiques conçues pour contrer les voies principales de l’infection, à savoir 1) la contamination directe de la plaie, 2) la contamination par contiguïté à la suite de la contamination de la peau du patient causée par une colonisation existante ou une colonisation résultant des soins prodigués au patient, 3) la contamination par aérosols, avec des particules chargées de pathogènes provenant de divers réservoirs dans la zone de travail de l’anesthésie, tels que des surfaces/équipements contaminés, et 4) la dissémination hématogène qui résulte de l’injection de pathogènes bactériens par le port d’injection, la pointe de l’aiguille de la seringue et/ou une contamination du flacon de médicament.17 Il est important de noter que ces recommandations sont rentables,18 pratiques,9 et la faisabilité de leur mise en œuvre est prouvée.10

Bien que chacune de ces mesures préventives puisse sembler familière, et initialement, vous et vos collègues pourriez penser que vous employez déjà ces pratiques, veuillez étudier attentivement les méthodes de mise en œuvre de chacune de ces recommandations. Utiliser la bonne « dose » d’intervention est important pour obtenir les avantages pour les patients.8-10,19 La Figure 1 est une infographie développée pour décrire comment la prévention des infections concerne l’ensemble de la prise en charge périopératoire. Une approche multidimensionnelle, impliquant des mesures de décolonisation du patient, d’hygiène des mains, de soins vasculaires et de nettoyage de l’environnement mises en œuvre simultanément pendant le processus de prise en charge du patient et optimisées par des retours d’information, est soutenue par une étude rigoureuse de l’épidémiologie périopératoire de la transmission bactérienne,20-24 et d’une efficacité éprouvée.8-10 Toutefois, les interventions isolées, telles que l’hygiène des mains,25,26 la décolonisation du patient27 ou le nettoyage de l’environnement28 sans retour d’information sont plus susceptibles d’être vouées à l’échec.

Figure 1 : Opportunités importantes, fondées sur des données probantes, pour atténuer la transmission des infections dans l’ensemble de la prise en charge périopératoire.

Figure 1 : Opportunités importantes, fondées sur des données probantes, pour atténuer la transmission des infections dans l’ensemble de la prise en charge périopératoire.

DÉCOLONISATION DES PATIENTS

Recommandations :

  1. Deux doses de povidone iodée nasale à 5 % une heure au plus avant l’incision chirurgicale8,29 et utilisation de lingettes imprégnées de gluconate chlorhexidine à 2 % le matin de l’intervention.8,10,30
    OU
  2. Au moins deux jours de traitement (dans l’idéal la veille et le jour de la chirurgie) par application nasale d’une pommade à la mupirocine à 5 % avec des lingettes imprégnées de gluconate de chlorhexidine à 2 % ou un shampoing à 4 %.30-32
  3. Prescrire une décolonisation post-sortie pour vos patients colonisés par un staphylocoque aureus résistant à la méticilline (SARM), exposés dans le cadre des soins prodigués.32

Logique : L’épidémiologie de la transmission périopératoire du S. aureus est une colonisation cutanée (narines, aisselles, et/ou aine) du patient par le pathogène. 8,10,33-35 Le développement d’une infection postopératoire est fortement lié à la colonisation de ces sites par le S. aureus.20,34,35 Comme l’indiquent les recommandations 1 et 2 ci-dessus, la décolonisation de la peau du patient réduit les infections des plaies chirurgicales.8,10,30-32 Il faudra toutefois mener des études complémentaires pour déterminer le moment optimal de la décolonisation. La décolonisation postopératoire des patients colonisés au SARM à la suite des soins prodigués peut réduire considérablement le risque de développement d’une infection invasive jusqu’à un an après l’exposition par les soins prodigués.32 La prévention de la transmission périopératoire qui cause la colonisation peut aussi être favorable.8,10

Principales mesures de mise en œuvre : Le choix de l’agent de décolonisation est important en raison de la résistance croissante aux antibiotiques associée à une hausse de la mortalité à l’échelle mondiale.36,37 L’iode et la mupirocine sont efficaces dans la prévention des ISO.29-31 La mupirocine par voie nasale a été associée à un certain degré de résistance croissante,38 contrairement à l’iode.39,40 L’iode peut être gérée avant l’intervention par l’anesthésiste, qui administre deux doses avant l’incision,8,29 alors que la mupirocine par voie nasale nécessite 2 à 5 jours de traitement.30,31
Il est important d’assurer une surveillance spécifique du patient et du respect par le personnel de santé des éléments de décolonisation prescrits. Le retour d’information ciblé aux médecins et la surveillance de l’utilisation prévisionnelle des fournitures utilisées pour la décolonisation sont également importants.8,10

HYGIÈNE DES MAINS

Recommandations :

  1. Intensifier la fréquence de l’hygiène des mains pendant l’anesthésie. Procéder à l’hygiène des mains au moins 8 fois par heure41 pendant les soins d’anesthésie et au moins 4 fois par heure lors de soins prodigués dans des environnements de soins critiques.42
  2. Améliorer la fréquence et la qualité du nettoyage de l’environnement pour compléter les efforts d’amélioration de l’hygiène des mains.8-10,43,44

MicrobesLogique : Le contact avec l’environnement du bloc opératoire est fréquent et rapide pendant les soins d’anesthésie, nécessitant souvent de toucher simultanément le patient et l’environnement/les équipements.45 Étant donné le lien prouvé entre les mains et les réservoirs environnementaux,41 l’amélioration de l’hygiène des mains peut réduire les évènements potentiels de transmission d’infections par l’environnement.41,43,46 Dans l’idéal, l’hygiène des mains est effectuée avant et après le contact avec le patient, après l’exposition aux fluides corporels, après un contact avec l’environnement contaminé et avant de réaliser un soin de nettoyage/aseptique.41,47 Il s’agit des « 5 indications de l’hygiène des mains » décrits par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pendant l’anesthésie, l’hygiène des mains doit être réalisée fréquemment et consciencieusement pour saisir toutes les occasions possibles de réduire la transmission des pathogènes. Bien qu’il ne soit pas toujours possible de procéder à l’hygiène des mains après chaque évènement identifié par les recommandations de l’OMS, les anesthésistes doivent en faire plus pour réduire la transmission de pathogènes au bloc opératoire. D’après les données publiées, l’hygiène des mains au moins huit fois par heure réduirait considérablement les évènements de transmission potentielle.41 Une mesure connexe, le nettoyage plus fréquent et de meilleure qualité de l’environnement, peut contribuer à réduire le potentiel d’évènements de transmission associés à la contamination des mains.8,10,41,43,46 Deux paires de gants pendant l’induction peut améliorer les efforts d’hygiène des mains basés sur les recommandations de l’OMS, mais il faudra une étude clinique plus approfondie avant une adoption de cette méthode, étant donné qu’elle n’a fait l’objet que de tests environnementaux simulés.45

Principales mesures de mise en œuvre : Il est important que des désinfectants pour les mains soient placés à portée de main des professionnels de santé au bloc opératoire, notamment, dans l’idéal, en plusieurs endroits autour de la zone de travail de l’anesthésiste, afin de faciliter leur utilisation pendant les soins rapides prodigués aux patients.41,43,44 Envisager de placer des désinfectants hydroalcooliques sur l’appareil d’anesthésie, montés sur le support de l’intraveineuse8,10 et à la ceinture du professionnel de santé.41 L’importance de l’hygiène des mains ne se limite pas seulement aux membres de l’équipe d’anesthésie. Tous les membres de l’équipe périopératoire (notamment les infirmiers de liaison, les techniciens du bloc opératoire, les chirurgiens, les techniciens de l’anesthésie clinique, les stagiaires et les représentants des équipements) doivent employer les mesures recommandées pour prodiguer les soins périopératoires aux patients.

SOINS VASCULAIRES

Recommandations :

  1. Désinfecter les ports d’injection, à l’aide d’alcool isopropylique à 70–90 % avant l’accès. Nous suggérons un frottement vigoureux pour créer une friction pendant 5 à 30 secondes, suivi d’un séchage.48-53 En cas d’utilisation de capuchons conçus pour nettoyer les connecteurs sans aiguille, utiliser des produits dont l’efficacité a été prouvée et suivre les recommandations du fabricant. Certains de ces dispositifs nécessitent un temps de contact d’au moins 10 secondes pour être efficaces.49
  2. Éviter d’utiliser des flux lumineux ouverts (par ex. des robinets exposés) car ils présentent un risque accru de contamination, ils ne peuvent pas être correctement désinfectés une fois qu’ils sont contaminés50 et la contamination a été régulièrement associée à une hausse de la mortalité des patients.20,52
  3. 3.Nettoyer tous les flacons de médicament à l’aide d’une lingette imprégnée d’alcool après le retrait du capuchon pare-poussière du flacon et avant l’accès, afin de prévenir une contamination et une infection.53 Ne pas faire tomber les ports d’injection, les aiguilles des seringues et les tubes d’intraveineuse.49

Logique : Les ports d’injection et les flacons de médicament doivent être désinfectés en les frottant à l’aide d’un tampon imbibé d’alcool isopropylique à 70–90 % avant chaque raccordement.8,10 Bien qu’il n’existe aucun consensus concernant la durée pendant laquelle il faut effectuer cette opération, nous recommandons un temps total de 5 à 30 secondes en frottant fort pour créer une friction, puis un séchage à l’air.48-53 Une étude randomisée ex vivo a permis de démontrer que frotter de cette manière puis laisser sécher pendant 30 secondes élimine l’injection de bactéries des mains d’un anesthésiste.48

La recherche a permis de montrer l’injection de 50 000 unités formant colonies de bactéries vivantes dans le circuit des liquides intraveineux en raison d’une défaillance des bonnes pratiques aseptiques d’accès vasculaire, décrites ci-dessus.48 Il s’agit du mode principal de développement des infections des plaies chirurgicales et du sang54, pouvant multiplier la mortalité des patients.55 Notablement, la contamination des robinets pendant une intervention a été associée à maintes reprises à une hausse de la mortalité des patients et liée directement au développement d’infections postopératoires par le typage moléculaire avancé.20,56 Des essais cliniques contrôlés randomisés réalisés dans plusieurs centres41 ont permis de montrer que l’amélioration des soins vasculaires par l’utilisation des ports d’injection avec des capuchons désinfectants installés sur le support de perfusion peut générer des réductions conséquentes de la transmission des pathogènes et des complications infectieuses. Avec la confirmation récente de la contamination pendant une intervention chirurgicale d’un robinet intraveineux d’un patient au SARS-CoV-2,9 l’importance de ces recommandations s’étend au-delà des pathogènes bactériens.

Principales mesures de mise en œuvre : Mettre à disposition des tampons imbibés d’alcool et des capuchons de désinfection à l’alcool à proximité du personnel de santé, leur facilitant l’accès aux outils de désinfection.44 Utiliser un temps de désinfection suffisant pour chaque méthode de désinfection.48-50

NETTOYAGE DE L’ENVIRONNEMENT

Recommandations :

  1. Mettre en œuvre un nettoyage postinduction/sédation à l’aide d’une approche en deux étapes avec des lingettes imbibées d’au moins un composé d’alcool et d’ammonium quaternaire.43,46 Utiliser un chiffon microfibre pour une meilleure élimination de la charge microbienne.28
  2. Organiser l’environnement en espaces propres et souillés.46
  3. Augmenter la désinfection des surfaces à l’aide d’un rayonnement ultraviolet dont l’efficience, l’efficacité et la faisabilité de mise en œuvre sont prouvées.9 Utiliser la surveillance pour une mise en œuvre ciblée de procédures de nettoyage plus perfectionnées.10,21,57

Logique : Le nettoyage de l’environnement périopératoire est multidimensionnel, nécessitant un nettoyage régulier, entre les patients et à la fin des interventions. La contamination de l’environnement culmine pendant l’induction et l’émergence de l’anesthésie, les périodes de soins prodigués aux patients qui correspondent à des failles dans le respect de l’hygiène des mains.43 L’environnement de l’espace de travail des anesthésistes, représenté par la valve de limitation de pression réglable et le cadran de l’appareil d’anesthésie, est un véhicule puissant de transmission, avec des évènements de transmission directement liés au développement des infections.20,53 Au moins 50 % des ISO au S aureus peuvent être associées à ≥1 réservoir de l’espace de travail de l’anesthésiste durant la chirurgie.21 Dans une étude réalisée à Dartmouth Hitchcock Medical Center, le nettoyage postinduction, l’organisation des espaces propres et souillés, l’utilisation des chiffons en microfibres et des lingettes de désinfection des surfaces multimodales ont été associés à une réduction significative du nombre de réservoirs mesurés supérieurs à 100 UFC par zone de surface prélevée,46 un seuil de contamination associé à des évènements à haut risque de transmission, liés ultérieurement à une infection.8,10,20,56 Ces résultats étaient semblables à ceux d’un essai croisé bien conçu dans le contexte d’un USI, où la fréquence accrue du nettoyage et de l’utilisation de chiffons en microfibres ont permis de réduire la contamination bactérienne.28 Lorsque les rayons ultraviolets C (UV-C) sont employés dans le cadre d’une approche multidimensionnelle fondée sur des données probantes (y compris l’amélioration de la fréquence et de la qualité de la désinfection des surfaces dans l’environnement et l’intensification avec les UV-C, la décolonisation des patients, les soins vasculaires et l’hygiène des mains), il est possible d’obtenir une réduction considérable de la transmission du S. aureus, du SARS-CoV-2 et des ISO.⁹

Principales mesures de mise en œuvre : Utiliser le nettoyage postinduction/sédation pour traiter un pic important de contamination de l’environnement, organiser des espaces propres et souillés,43,46 et intensifier la désinfection des surfaces en utilisant des appareils UV-C qui ont fait leurs preuves.8-10,58 Il est important que les appareils UV-C sélectionnés tiennent en compte l’importance du temps au bloc opératoire,59 que des stratégies de mise en œuvre aient été élaborées et que leur efficacité soit prouvée pour la prévention de la transmission des bactéries et des pathogènes viraux pendant une intervention.

CONCLUSION

Les équipes d’anesthésistes sont bien placées pour collaborer avec l’équipe de chirurgiens/infirmiers périopératoire, afin d’optimiser l’atténuation de la transmission bactérienne périopératoire et l’infection qui en découle. Des mesures fondamentales de contrôle de l’infection ont été développées et ont fait l’objet d’essais rigoureux, prouvant leur efficience, leur efficacité, la faisabilité et l’utilité de leur mise en œuvre. Il revient aux anesthésistes de s’appuyer sur ces informations pour améliorer la sécurité périopératoire des patients.

 

Jonathan E. Charnin, MD, est professeur adjoint d’anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Melanie Hollidge, MD, PhD, est professeure associée d’anesthésiologie, Université de Rochester, Rochester, New York.

Raquel Bartz, MD, MMCi, est professeure associée d’anesthésiologie du Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.

Desiree Chappell, CRNA, est vice-présidente de la qualité clinique, NorthStar Anesthesia, Irving, Texas.

Jonathan M. Tan, MD, MPH, MBI, FASA, est professeur adjoint d’anesthésiologie et sciences spatiales, hôpital des enfants Los Angeles, Los Angeles, Californie, École de médecine Keck et Institut d’études spatiales de l’Université de Californie du Sud, Los Angeles, Californie.

Morgan Hellman, RN, BSN, est responsable commerciale clinique chez Pall Corporation, Port Washington, New York.

Sara McMannus, RN, BSN, MBA, est conseillère clinique, Sepsis Alliance, San Diego, Californie.

Richard A. Beers MD, est professeur d’anesthésiologie à l’Université Upstate Medical, Syracuse, New York.

Michelle Beam, DO, MBA, FASA, est professeure associée d’anesthésie à Penn Medicine, West Chester, Pennsylvanie.

Randy Loftus, MD est professeur assistant du service d’anesthésie-réanimation, Université d’Iowa, Iowa City, Indiana.


Conflits d’intérêts : Randy Loftus, MD, signale un financement actuel pour ses recherches de NIH R01 AI155752-01A1, « L’essai BASIC : Améliorer la mise en œuvre d’approches et de surveillances fondées sur des données probantes pour prévenir la transmission et l’infection bactérienne » et il a reçu un financement de l’Anesthesia Patient Safety Foundation, Sage Medical Inc., B. Braun, Draeger, Surfacide et Kenall, est dans l’attente d’un ou plusieurs brevets, est associé de RDB Bioinformatics, LLC, et 1055 N 115th St #301, Omaha, NE 68154, une société qui est propriétaire d’OR PathTrac. Il a également participé à des conférences éducatives sponsorisées par Kenall et BBraun. L’Université d’Iowa utilise le système RDB Bioinformatics PathTrac pour mesurer la transmission bactérienne.

Jonathan Tan, MD, MPH, MBI, FASA, bénéficie du financement d’une bourse de recherche de l’Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) et de la Foundation for Anesthesia Education and Research (FAER).

Desiree Chappell, CRNA, fait partie du Bureau des conférenciers pour Medtronic et Edwards LifeSciences et siège au Comité consultatif de ProVation.

Jonathan Charnin, Melanie Hollidge, Raquel Bartz, Morgan Hellman, Sarah McMannus, Richard Beers et Michelle Beam ne signalent aucun conflit d’intérêts.


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