L’Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) est la première organisation créée pour se concentrer exclusivement sur la sécurité des patients. Depuis plus de 35 ans, l’APSF joue un rôle important dans la réduction spectaculaire des préjudices causés par l’anesthésie et défend la sécurité périopératoire des patients. Chaque évènement indésirable entraînant des préjudices dont est victime un(e) patient(e) est toujours pour nous source de tristesse et d’inquiétude, quel que soit l’aspect de la prestation de soins, surtout si les causes pouvaient être évitées. Nous présentons nos condoléances les plus sincères à tous les patients et à leurs familles qui ont été victimes d’évènements indésirables évitables. Nous reconnaissons que des erreurs peuvent survenir et que les professionnels de santé sont responsables de ces erreurs, tout particulièrement qu’il faut les identifier et tout mettre en œuvre pour éviter qu’elles ne se reproduisent.

Dans l’intérêt de la sécurité des patients, l’APSF se sent fermement obligée de donner un avis à propos de la question de la criminalisation des erreurs médicales.^1,2,3 Récemment, la question a suscité beaucoup d’attention lorsqu’une infirmière du Tennessee a été reconnue coupable de négligence grave envers une adulte physiquement diminuée et d’homicide par négligence criminelle, après le décès de la patiente causée par une erreur médicamenteuse et l’absence de surveillance. Le tribunal a accordé des mesures de déjudiciarisation et condamné l’infirmière à trois ans de probation sous surveillance.⁴ Nous pensons que les poursuites à l’encontre de l’infirmière concernée et sa condamnation étaient contre-productives dans le cadre de la poursuite de la prévention des préjudices subis par les futurs patients et professionnels de santé. Toutefois, nous militons fermement en faveur de changements systémiques qui amélioreront la culture de sécurité dans le domaine des soins de santé et rejetteront l’acceptation de la « normalisation de la déviance » qui permet des pratiques médicales dangereuses.⁵

Dans cette prise de position, nous exposons les raisons de nos convictions. Nous savons néanmoins que cet évènement récent est représentatif d’un nombre incalculable d’évènements semblables qui surviennent dans le domaine des soins de santé. Il est donc tout aussi important de nous intéresser à la prévention des erreurs et aux défaillances du système qui mènent à des issues aussi tragiques. Nous appelons à l’action tous les systèmes de soins de santé, les associations professionnelles, les professionnels de santé et les instances gouvernementales concernées, pour qu’ils collaborent afin de prendre des mesures énergiques, permettant de créer des systèmes de soins où de telles erreurs sont quasiment impossibles et ce, afin d’en assurer l’amélioration continue.

Alors que l’APSF s’intéresse prioritairement à la sécurité périopératoire, les questions abordées ici concernent l’ensemble des prestations de soins de santé. En outre, l’APSF prendra des mesures pour réduire les erreurs médicamenteuses, pour défendre et soutenir les professionnels de santé qui sont traités inéquitablement lorsqu’ils ont agi de bonne foi dans la prise en charge de leurs patients.

Pourquoi l’APSF est-elle convaincue que ces poursuites pénales étaient injustes et contreproductives ?

D’après les faits rapportés, ce cas récent est le reflet de l’association de défaillances systémiques et humaines qui mènent à une issue tragique. La responsabilité de la professionnelle de santé dans cet évènement nécessite très certainement des mesures d’éducation, de surveillance des compétences de gestion des médicaments et de discipline. Toutefois les poursuites à son encontre ne sont pas cohérentes avec les principes de « culture juste » qui sont généralement acceptés pour améliorer les soins de santé.^6,7 Ces poursuites pourraient constituer un plus grand danger pour les patients si en raison de la crainte de lourdes sanctions, les professionnels de santé ne signalent pas des erreurs qui ne seront pas résolues. Cela laisserait la porte ouverte à des erreurs non identifiées qui continueraient à nuire à d’autres patients à l’avenir.

Les poursuites pénales ne procurent aucun mécanisme d’exploration des causes sous-jacentes des préjudices causés aux patients, notamment les défaillances des politiques, les obstacles à la mise en œuvre ou l’impact des facteurs humains pour atténuer le risque d’erreur future. Il n’existe aucun mécanisme pénal permettant de réunir les bonnes pratiques, développer des consensus, réfléchir, innover ou proposer des recommandations pour des politiques utiles dans le domaine des soins. Les organisations, les institutions et les professionnels de santé doivent collaborer pour résoudre des problèmes médicaux complexes et souvent difficiles, afin de veiller à la sécurité des systèmes de soins pour garantir la meilleure issue et la plus grande sécurité possibles pour les patients.

Ce type de poursuites pénales des professionnels de santé est heureusement très inhabituelle et rare :

Il est rare que les professionnels de santé fassent l’objet de poursuites pénales pour des erreurs et rien n’indique que l’affaire du Tennessee soit représentative d’une tendance. En particulier, les données que nous possédons concernant les anesthésies suggèrent que les évènements sont quasi-inexistants, à l’exception d’actions ou d’inactions réellement flagrantes. Pourtant, de nombreux professionnels de santé ont exprimé la crainte d’autres actions en justice à leur encontre pour des mesures prises de bonne foi, dont l’issue serait défavorable en partie en raison d’une erreur qu’ils auraient commise. Cette crainte compréhensible pourrait conduire les professionnels de santé à quitter la profession ou à ne pas procéder au signalement d’une erreur, nécessaire pour identifier et résoudre les causes d’erreur et des préjudices éventuels pour les patients.

Pourquoi l’APSF s’exprime-t-elle aujourd’hui à ce sujet ?

De nombreux organismes de santé inquiets pour la sécurité des patients se sont exprimés au sujet de l’injustice, de l’iniquité et des préjudices causés par la criminalisation des erreurs médicales. L’APSF apporte sa voix à cette question en raison de son passé de défense de la sécurité des patients. Plus particulièrement, l’APSF souhaite dépasser la simple critique de l’action en justice à l’encontre de cette infirmière. Ce qui est encore plus important à propos de cet évènement, c’est qu’il illustre les préjudices causés bien trop souvent par des systèmes de soins défaillants.

L’APSF a été créée à une époque où l’attention focalisée sur les conséquences défavorables avait pour but de favoriser la réforme des délits civils, afin d’empêcher des décisions déraisonnables en matière de faute professionnelle. Le Dr Ellison C. Pierce, Jr., Président de l’American Society of Anesthesiologists en 1984, a choisi d’appeler en priorité à des mesures de prévention des erreurs qui ont des conséquences défavorables. Le Dr Pierce a été le moteur de la création de l’APSF. Par le biais de cette prise de position, nous poursuivons notre mission en demandant des actions visant à promouvoir la sécurité des patients et à prévenir les erreurs, et de cette façon, éviter la criminalisation des erreurs médicales.

Si les poursuites à l’encontre de l’infirmière dans cette affaire devaient susciter des poursuites en série, cela représenterait un grave danger pour la sécurité des patients. Par ailleurs, et c’est peut-être le plus important, cette affaire illustre le fait que des erreurs graves, aux conséquences préjudiciables, continuent à survenir, qu’il semble qu’une culture nationale juste de la sécurité n’existe pas encore au sein des établissements de santé, favorisant le signalement des systèmes de soins médiocres, des presque-accidents ou des erreurs pour prévenir les erreurs et les préjudices subis par les patients à l’avenir. Pour cette raison, l’APSF fait pression pour que ce genre d’affaires ne soit jamais poursuivi devant les tribunaux, qui devraient se soucier en premier lieu de l’intérêt des patients et de la société en général. Nous demandons donc à toutes les parties prenantes de passer à l’action et d’évaluer de manière proactive leurs systèmes de soins afin d’identifier des évènements semblables et d’éviter qu’ils ne surviennent dans tous les cadres de soins.

Quand est-il approprié de poursuivre des professionnels de santé pour faute ?

Nous reconnaissons qu’il existe des cas où des poursuites en justice peuvent être justifiées. Il s’agit par exemple d’une série de comportements irresponsables de la part d’un(e) professionnel(le) de santé dans le cadre de ses prestations de soins, qui commet des erreurs causant des préjudices, alors qu’il ou elle a consommé des substances susceptibles de nuire à ses performances, ou qui a l’intention de nuire (par définition, il ne s’agit plus alors d’une « erreur »).

Que doivent faire les établissements de santé pour prévenir les erreurs et tenir compte de celles qui surviennent :

Le type d’évènement survenu dans le Tennessee n’est pas unique au sein des établissements de santé. Malgré les nombreux efforts couronnés de succès de certains établissements pour résoudre les problèmes de sécurité des patients, il existe encore un nombre inouï de préjudices évitables dans le domaine de la santé. La cause est la défaillance de toutes les parties prenantes à collaborer de manière agressive pour innover et s’assurer que les procédures de sécurité, les technologies et les pratiques sont largement déployées et sont soumises à une amélioration continue. Afin de faire progresser la sécurité des patients, l’APSF est convaincue que les systèmes de soins et les professionnels de santé doivent :

• S’assurer que les patients et les familles sont traitées avec compassion et en toute transparence.
• Signaler aux autorités compétentes (par ex. aux organes locaux ou étatiques) des cas de préjudices résultant des prestations de soins.
• Fonctionner selon les principes d’une « culture juste » et d’une « culture de sécurité ». ^6,8
• Employer des techniques et technologies de sécurité médicamenteuse qui préviennent les types d’erreurs présentées dans le cas du Tennessee et d’autres à l’échelle nationale. Ces technologies forcent à un fonctionnement sécurisé et atténuent les erreurs liées aux facteurs humains, à savoir :
  • L’utilisation de seringues pré-remplies dans la mesure du possible.
  • L’utilisation des codes-barres/de la technologie RFID pour sortir les médicaments d’un système de distribution automatisée (ADC).
  • Le développement d’un comité de sécurité des médicaments multidisciplinaire qui se réunit régulièrement pour évaluer toutes les menaces pour le système en matière de sécurité.
  • La création d’une culture, reprise dans les politiques, où tous les prestataires disposent d’un mécanisme défini de signalement des presque-accidents et des erreurs médicamenteuses, sont encouragés à s’exprimer sans crainte de représailles et instaurent des changements réalisables en cas de constatation de menaces pour la sécurité des patients. Ce changement de culture peut nécessiter de mettre en place un responsable de la sécurité des médicaments, qui aide les prestataires dans des situations difficiles associées à l’administration de médicaments.
• L’étude et la prise en compte de la mise en œuvre des points d’un plan de mesures correctives⁹ soumis par l’établissement concerné par l’évènement en question, en apportant une attention particulière aux points suivants :
  • politiques de transport
  • communication à l’occasion des transmissions vulnérables.

Que doivent/devraient faire les professionnels de santé désormais pour lutter contre les erreurs médicamenteuses et l’absence de surveillance et aussi pour améliorer la culture de sécurité de leur établissement ?

• Prendre des mesures au sein de votre établissement pour identifier et rectifier les types de failles systémiques qui ont été exposés dans l’affaire du Tennessee afin de prévenir les erreurs.³ Il peut s’agir par exemple de :
  • Évaluer les méthodes de distribution des médicaments pour les médicaments à haut risque, par ex. génériques v. marque, espaces thérapeutiques et lieu d’administration, et envisager l’évaluation du flux de travail actuel afin d’améliorer les contrôles de sécurité avant l’administration des médicaments.
  • Utiliser uniquement le contournement du système de distribution des médicaments si des situations urgentes ou émergentes l’exigent.¹⁰
  • Sauf en cas d’urgence, instaurer des systèmes de double vérification des médicaments pour toutes les voies de contournement lors de la sortie de médicaments de systèmes de distribution automatisée.
  • Veiller à la surveillance appropriée des patients auxquels sont administrés des médicaments à risque.
  • Dissuader la mise en place d’une culture de « normalisation de la déviance » et des pratiques connexes.⁵
  • Responsabiliser les autres et vous-mêmes à signaler des actes pouvant mettre les patients en danger et y remédier.⁷

Politique de l’APSF en matière de criminalisation des erreurs médicales

Ce que fera l’APSF si un(e) professionnel(le) périopératoire est poursuivi(e) injustement en justice pour erreur :

• Recueillir le plus d’informations possibles à propos des circonstances de l’évènement en question.
• Si cette mesure est justifiée, informer un tribunal des problèmes systémiques et des préjudices éventuellement causés en poursuivant en justice un(e) professionnel(le) de santé qui n’avait pas pour intention de nuire mais plutôt de bonnes intentions.
• Faire des déclarations publiques concernant les préjudices, causés par des représailles déraisonnables concernant le signalement d’une erreur médicale, pour la sécurité des patients lorsque des professionnels de santé sont poursuivis en justice.
• Accompagner le (la) professionnel(le) de santé afin de lui apporter un réconfort.

Ce que fera l’APSF pour favoriser la sécurité des patients encouragée par des évènements comme celui qui est survenu récemment :

• Faire des déclarations publiques relatives aux efforts des établissements et des organismes gouvernementaux pour améliorer la sécurité des patients, en particulier les erreurs médicales, qui fait encore l’objet d’une attention insuffisante si on tient compte de la fréquence et de l’étendue toujours plus grande des préjudices.
• Mettre à disposition de tous les cabinets de santé et professionnels de santé, des bonnes pratiques qui pourront être utilisées pour réduire les erreurs médicales.
• Mettre à disposition des patients des informations leur permettant de contribuer activement et de participer au suivi de leur programme de soins afin d’optimiser la sécurité.
• Collaborer avec les organisations professionnelles et les groupes de défense pour renforcer la sensibilisation au problème des erreurs médicales et défaillances systémiques qui conduisent à des évènements défavorables, afin d’identifier et de mettre en œuvre les meilleures solutions.
• Continuer à réunir des processus de consensus pour des recommandations sur la sécurité des médicaments.

L’APSF est convaincue que la politique nationale, de l’État et des établissements doit attribuer aux dirigeants et aux prestataires de santé la responsabilité de veiller à la continuité de l’évaluation et à l’amélioration des systèmes de soins, afin de réduire au minimum le risque de nuire aux patients en raison d’une erreur. Les Conditions de participation des Centres de services de Medicaid et Medicare, qui comprennent des exigences de sécurité à chaque chapitre, permettent d’influencer les politiques de tous les établissements de santé.¹¹ Ces exigences fournissent aux organes d’accréditation un cadre permettant d’évaluer en permanence les pratiques de sécurité des établissements, afin d’exiger des améliorations le cas échéant et le partage des bonnes pratiques à l’échelle nationale lorsqu’elles émergent.

L’APSF adoptera une approche collaborative avec plusieurs parties prenantes, notamment des professionnels de santé, des établissements de santé, des associations professionnelles, des législateurs, des fabricants, des sociétés technologiques, des juristes et des organes gouvernementaux pour contribuer au niveau le plus élevé de sécurité des patients et éviter les erreurs qui nuisent aux patients.

 

Documents de référence

1. Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injectiondeath of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 24, 2022.
2. Kelman B. The RaDonda Vaught trial has ended. This timeline will help with the confusing case. https://www.tennessean.com/story/news/health/2020/03/03/vanderbilt-nurse-radonda-vaught-arrested-reckless-homicide-vecuronium-error/4826562002/. Nashville Tennessean. Accessed May 24, 2022.
3. Lessons learned about human fallibility, system design, and justice in the aftermath of a fatal medication error. https://www.ismp.org/events/lessons-learned-about-human-fallibility-system-design-and-justice-aftermath-fatal-medication. Institute for Safe Medication Practices. Accessed May 24, 2022.
4. Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 24, 2022.
5. Prielipp, RC, Magro M, Morell RC, Brull SJ. The normalization of deviance: do we (un)knowingly accept doing the wrong thing? Anesth Analg. 2010;110:1499–1502. PMID: 20879628.
6. Reckless homicide at Vanderbilt? A just culture analysis. https://www.justculture.com/reckless-homicide-at-vanderbilt-a-just-culture-analysis/. The Just Culture Company. .
7. Glavin RJ. Drug errors: consequences, mechanisms and avoidance. Brit J Anaesth. 2010;105:76–82. PMID: 20507858.
8. ECRI. Culture of safety: an overview. October 28, 2019. https://www.ecri.org/components/HRC/Pages/RiskQual21.aspx. Accessed May 24, 2022.
9. CMS implementation plan. https://www.documentcloud.org/documents/6535181-Vanderbilt-Corrective-Plan.html. Accessed May 24, 2022.
10. Institute for Safe Medication Practices. Over-the-top risky: overuse of adc overrides, removal of drugs without an order, and use of non-profiled cabinets. October 24, 2019. https://www.ismp.org/resources/over-top-risky-overuse-adc-overrides-removal-drugs-without-order-and-use-non-profiled. Accessed May 24, 2022.
11. Centers for Medicare & Medicaid Services. Requirements for hospital medication administration, particularly intravenous (IV) medications and post-operative care of patients receiving IV opioids. 2014.S&C:14–15-Hospital. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-14-15.pdf. Accessed May 24, 2022.