尽管国际社会已做出诸多努力，但在全球不同地区保障围手术期患者安全，仍是一项重大挑战。虽然中低收入国家 (LMIC) 仅承担了全球 6% 的手术量，但超过 50% 的手术相关围手术期死亡和残疾却发生在这些国家。¹ 据估计，若 中低收入国家的社区医院和地区医院能改善外科护理水平，每年 20 岁以下患者中约 95% 的死亡是可以避免的。²

在许多中低收入国家，由于人员短缺、麻醉医师培训不足，以及患者安全监测设备和基本药品获取受限，患者安全面临威胁。本文结合当前面临的挑战与未来展望，探讨了中低收入国家 在麻醉质量与安全倡议方面的最新关键进展。

麻醉人员短缺

全球最新调查数据显示，全球共有 550,134 名麻醉医师，其中仅 15% 在 LMIC 执业，原因在于这些国家缺乏支撑持证、受训及注册医护人员开展工作的基础设施。^3,4 2015 年，《柳叶刀》全球外科手术委员会 (Lancet Commission for Global Surgery, LCoGS) 指出，全球有近 50 亿人无法在需要时获得安全、可负担的外科和麻醉照护。⁵ 麻醉及外科医护人员的可用情况，是准备不足的关键指标之一。⁵ 作者还提到，获得外科护理存在显著延迟，这可能源于经济或地理限制、专业医护人员有限、对现有服务的知晓度低，以及对服务缺乏信任。⁵ 此外，Hendel 等人的最新报告显示，在世界银行认定的 LMIC 中，仅 39% 拥有正规的麻醉医师协会，这给跟踪统计这些国家的麻醉医师带来了重大困难。⁶ 在莫桑比克、埃塞俄比亚、卢旺达等拥有麻醉医师协会的 LMIC，每 10,000 人中仅有 0.3 至 0.6 名麻醉医师，而在澳大利亚等高等收入国家，这一数字为每 10,000 人 38.5 名。⁶

缺乏训练有素的外科医生、产科医生和麻醉医师，给患者安全带来了重大隐患。在一项分析了非洲 247 家医院 11,422 名外科患者的出版物中，这些医院平均每 100,000 名患者仅配备 0.7 名专科外科医生、产科医生和麻醉医师。剖腹产是最常见的手术类型 (33%)。总体而言，18.2% 的患者出现术后并发症，死亡率为 2.1%。尽管手术风险整体较低，但非洲的术后死亡率是全球平均水平的两倍。在剖腹产中，并发症发生率和死亡率分别为 26.9% 和 8.4%。⁷

近期正开展相关工作，以改善麻醉医师培训、资格认证、国家麻醉人员追踪以及更安全服务的可及性。国家政策框架已成为解决这一差距的关键工具，特别是通过制定国家外科、产科和麻醉计划 (NSOAPs)，并获得世界卫生组织 (WHO)、国际麻醉护士联合会 (IFNA) 和世界麻醉医师学会联合会 (WFSA) 等国际组织的更多支持。坦桑尼亚、埃塞俄比亚、尼日利亚、卢旺达、塞内加尔、赞比亚等 中低收入国家 已制定并实施了 NSOAP，致力于改善外科、产科和麻醉服务的可及性，重点增加临床医生数量、手术量，并将围手术期结局追踪作为质量衡量标准。以坦桑尼亚为例，19.3% 的死亡归因于可通过手术治疗的疾病，而 85% 的剖腹产和 71% 的非产科手术由非执业临床医生（如临床官员和助理医疗官员）提供。⁸ 坦桑尼亚 NSOAP 设定了目标，将专科外科、产科和麻醉 (SOA) 专业人员的数量从 2017 年的每 100,000 人 0.46 名提升至 2025 年的每 100,000 人 2.27 名（图 1）。到2024 年，坦桑尼亚的 SOA 专业人员已增至每 100,000 人 1.96 名。⁹

图 1：坦桑尼亚实施 NSOAP 的效果：对比 2017 年（NSOAP 实施前）与 2024 年（实施后）每 100,000 人中外科、产科及麻醉专科医师的数量。⁹

实施 NSOAP 面临的挑战包括认知不足以及缺乏区域层面的治理结构。⁹ NSOAP 很重要，因为它解决了人员配备和其他麻醉及患者安全变量，但并非所有地区都能成功实现人员追踪。建立医疗护理专业人士的人员基线是 NSOAP 的主要目标。目前仍需更多实施 NSOAP 国家的报告，以阐明进展和区域挑战。⁹ 作为参考，LCoGS 建议，到 2030 年，各国需实现至少每 100,000 人 20 名专科外科人员（外科医生、麻醉医师、产科医生）的比例。¹⁰ 确保配备训练有素且持有资格认证的麻醉医师队伍，对于改善手术可及性、建立患者安全文化以及确保患者获得最佳结局至关重要。

安全监测设备与基本药品的可及性：

在许多中低收入国家，确保患者安全和降低围手术期死亡率的挑战受到基本设备（如脉搏血氧仪、氧气和急救药品）获取有限的影响。尽管 WFSA 和 WHO 建议，每次麻醉操作都应配备脉搏血氧仪、氧气、急救药品和呼气末二氧化碳监测仪，但随着中低收入国家基础外科服务向地区医院（大城市之外）扩展，这些资源的获取仍面临挑战。¹¹ 这些医院可能缺乏受过培训的麻醉医师，即便有人员提供麻醉服务，也可能在没有基本监测设备和药品的情况下开展工作，从而危及患者安全。

WHO 和 WFSA 均已发起旨在消除这一差距的倡议。特别是，WHO 认可 Lifebox 等组织，该非营利组织由 Atul Gawande 联合英国和爱尔兰麻醉医师协会 (AAGBI)、WFSA、哈佛大学公共卫生学院共同创立。Lifebox 专注于提供价格亲民的患者安全设备，如脉搏血氧仪和二氧化碳监测仪，并推广患者安全工具，包括世界卫生组织外科安全检查表。¹² 然而，由于各国卫生部未能持续解决设备和药品短缺问题，挑战依然存在，尤其是在远离大城市的社区。此外，即便是在高收入国家，世界卫生组织外科安全检查表也未得到普及。^13,14 该检查表的使用已在不同社会经济水平的医院中产生显著效益，例如使重大手术死亡率降低 47%。整体并发症发生率、手术部位感染率和非计划再次手术率也大幅下降。¹⁵ 在全球范围内，保障重要安全监测设备和基本药品的可及性，同时打造使用检查表及其他常见陷阱提醒的安全文化，是在不同国家和地区提供一致麻醉护理的核心需求。

全球麻醉安全评估工具

为指导全球麻醉照护质量的评估与改进工作，WFSA 和 WHO 联合制定了《有关麻醉安全操作规范的国际标准》(ISSPA)，该标准于 1992 年首次发布。¹⁶ 这套指南旨在协助麻醉科、机构、医疗照护专业人士及政策制定者，建立并评估自身是否符合国际麻醉照护质量标准。2018 年修订版 ISSPA 涵盖了标准化专业培训、设施、设备、药品、监测及麻醉管理等方面的建议，被推荐作为促进与全球麻醉护理标准接轨的评估工具。¹⁶

近期文献讨论了与 ISSPA 接轨的努力所取得的成功和挑战。中低收入国家摩洛哥最大的医疗系统 2024 年发布的一份报告披露了符合 ISSPA 标准的麻醉病例占比情况。¹⁷ 麻醉前访视 (89.6%)、检查表填写 (89.6%) 和病历记录 (79.6%) 的合规率较高。麻醉后监护室 (58.8%)、护士培训 (10.5%)、术前用药 (26.2%) 和术中肌松监测的合规率较低。另一个低收入国家柬埔寨的大型医院系统 2020 年发布的一份报告显示，一对一患者照护、术前评估及基础监测（脉搏血氧仪、心电图、血压）的合规率较高。CO₂ 检测仪、体温与肌松监测、除颤器、输液设备、二氧化碳监测仪以及继续教育的可及性方面合规率较低。¹⁸ 从这些近期的报告中可以明显看出，挑战具有地域特异性和机构差异性，且高度依赖领导层资源。相关主题的持续研究将有助于阐明将 ISSPA 融入麻醉基础设施的未来全球进展和挑战。

质量改进障碍与外科和麻醉结局数据追踪

近年来，来自巴西、中国、印度等中低收入国家开展的围手术期研究数量不断增加。尽管有所增长，但非洲地区的大规模研究依然寥寥无几。现有研究大多关注短期手术结果和通过手术治疗的疾病模式，而相对较少探讨低资源环境中遇到的具体挑战。¹⁹ 中低收入国家通常缺乏收集风险调整手术结局数据的基础设施和手段。^1,20 为改善中低收入国家 的手术结局追踪，需要对当前数据收集实践和挑战进行多学科理解。

2024年，由高收入和中低收入国家的外科人员组成的多学科团队针对 LMIC 的利益相关方开展了首次大规模手术数据收集情况调查。向围手术期工作人员（外科医生、麻醉医师、麻醉/外科培训生及行政管理人员）发送了全面调查，以明确收集手术结局数据的促进因素与障碍。¹ 不到一半的受访者表示接受过指导或研究培训，86.7% 的受访者称其所在科室几乎没有或完全没有专门的研究时间。研究的其他主要障碍包括繁重的临床工作量、研究成本高昂以及医疗记录不完善。¹

未来方向和后续步骤

改善 LMIC 围手术期结局的机遇前所未有。得益于《柳叶刀》全球外科手术委员会以及世界银行《发展中国家疾病控制优先事项》的推动，各方已普遍承诺扩大 LMIC 的外科护理规模然而，在提升外科服务可及性的同时，必须同步投入必要资源，包括人力、功能完好的设备、药品，以及致力于最佳结局和患者安全的系统流程。此外，数据收集与结局追踪对于质量改进以及理解额外系统层面改进措施的影响至关重要。

WHO 和 WFSA 的指南和建议在推动各国卫生部为患者安全和围手术期最佳结局进行合理投资方面发挥了重要作用。然而，在大多数 LMIC，为每个地点配备推荐的设备、药品和流程的工作难以预测且进展缓慢。这导致即便是健康患者，在中低收入国家的治疗结局也持续差于预期。因此，未来的建议包括全面落实高度推荐的资源与流程、增加人员数量，并长期追踪围手术期死亡率等指标。

Ying Eva Lu-Boettcher, MD, FASA 是威斯康辛大学（威斯康星州麦迪逊）医学和公共卫生学院麻醉学系的助理教授。

Kathryn Kelly Ann McQueen, MD, MPH, FASA, FISS 是威斯康辛大学（威斯康星州麦迪逊）医学和公共卫生学院麻醉学系的教授和主任。

作者没有利益冲突。

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