INTRODUCTION

Au cours des trois dernières décennies, peu d’aspects de l’anesthésie ont évolué autant que la gestion des voies aériennes. Face à l’explosion de nouveaux appareils, médicaments et techniques, un anesthésiste ayant exercé en 1990 serait bien en peine de reconnaître la gestion des voies aériennes telle qu’elle est mise en œuvre aujourd’hui, en 2025. Parmi les innovations qui susciteraient l’émerveillement du clinicien d’autrefois, on peut mentionner l’utilisation du dispositif supraglottique (SGA) en guise de dispositif d’urgence ou d’instrument d’intubation¹ et le fait que la vidéolaryngoscopie (VL) soit désormais communément utilisée, et même systématiquement, pour la gestion des voies aériennes.² Il serait surpris d’apprendre que les recommandations actuelles en matière de gestion des voies aériennes reconnaissent les critères physiologiques d’intubation difficile et l’importance de limiter le nombre de tentatives d’intubation.³ Il serait étonné de voir que les curares non dépolarisants peuvent être rapidement et complètement antagonisés⁴ et impressionné de constater l’utilisation de plus en plus fréquente de l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) dans les voies aériennes à très haut risque.⁵

Après cette réaction de surprise initiale, notre anesthésiste d’autrefois réaliserait qu’il existe aujourd’hui des approches très efficaces pour de nombreuses voies aériennes précédemment jugées difficiles et il se demanderait si le problème des voies aériennes difficiles est désormais résolu ou si des problèmes de sécurité persistent pour le praticien d’aujourd’hui. Il pourrait ensuite être surpris d’apprendre que, bien que le nombre de publications par an incluant le mot clé « voie aérienne difficile » soit passé de 79 en 1990 à plus de 450 en 2024, le nombre de plaintes liées aux préjudices causés par une intubation trachéale difficile n’a pas diminué au fil du temps. Dans les faits, les plaintes les plus récentes concernent généralement des patients plus vulnérables et des problèmes survenus en dehors du bloc opératoire.⁶

Cette étude passera en revue les problèmes de sécurité existants, abordera les approches actuelles visant à améliorer et maintenir la sécurité et proposera des stratégies futures pour résoudre les problèmes rencontrés dans la gestion moderne des voies aériennes.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les caractéristiques des événements indésirables lors de la gestion de voies aériennes difficiles (DAM) ne sont pas faciles à décrire, car ce type d’événement est peu fréquent. Néanmoins, une étude de 2019 sur les plaintes pour faute professionnelle due à la gestion des voies aériennes suggère une évolution des caractéristiques cliniques de ce type d’événement indésirable.⁶ En comparaison avec les plaintes déposées entre 1993 et 1999, celles des années 2000 à 2012 impliquaient plus souvent des patients plus vulnérables ayant été pris en charge pour des procédures d’urgence en dehors du bloc opératoire. Un étude de 2017 portant sur les plaintes pour faute professionnelle ayant entraîné des lésions liées à la gestion des voies aériennes en Norvège établit que 37 % des sinistres ont eu lieu lors de procédures d’urgence et que plus de la moitié des cas entraînant un décès étaient dus à un échec de l’intubation ou au mauvais placement de la sonde endotrachéale.⁷ En 2015, au Royaume-Uni, la 4e édition du National Audit Program a recueilli les rapports de complications liées à la gestion des voies aériennes survenues en 2008 et 2009 et a révélé des résultats similaires : sur les 33 événements ayant entraîné la mort, 16 étaient survenus dans une unité de soins intensifs (USI) et 3 aux urgences.⁸ Dans l’ensemble, ces observations suggèrent que, de nos jours, les complications des voies aériennes entraînant des lésions graves se produisent moins souvent dans le cadre d’interventions programmées au bloc opératoire et plus souvent aux urgences, dans les USI ou dans d’autres lieux en dehors du bloc opératoire.

CONSÉQUENCES ACTUELLES SUR LA SÉCURITÉ

Cette évolution du type de cas cliniques susceptibles de mener à des complications graves lors de la gestion des voies aériennes présente deux conséquences en matière d’amélioration de la sécurité. Puisque les situations de gestion des voies aériennes entraînant des conséquences graves risquent d’être plus fréquentes et de se produire souvent en dehors du bloc opératoire, il faudrait, pour pouvoir les gérer en toute sécurité, veiller à ce que les professionnels des voies aériennes puissent accéder facilement à l’équipement nécessaire à la gestion des voies aériennes difficiles en dehors du bloc opératoire. En outre, le caractère émergent de nombreuses situations liées à la gestion de voies aériennes difficiles comporte une contrainte de temps, qui accroît le stress et le risque d’erreurs cognitives.

Qu’il s’agisse d’une demande urgente ou émergente de gestion des voies aériennes dans une USI ou suite à une plusieurs échecs d’intubation au bloc opératoire, l’entraînement cognitif constitue un élément de plus en plus important de la gestion des voies aériennes. De plus en plus d’éléments prouvent que les « erreurs de jugement » jouent un rôle important dans les événements indésirables dus à la gestion des voies aériennes. Ces erreurs incluent le manque de plans de secours pour la gestion des voies aériennes, l’absence de recours à un dispositif supraglottique pour assurer l’oxygénation temporaire du patient, ainsi que le refus de réveiller le patient (ou la réticence à le faire) ou le non-recours à un accès chirurgical lorsqu’il apparaît évident que toutes les options non invasives ont échoué.

Afin de prévenir les erreurs de « jugement » ou les mauvaises décisions lors de la gestion des voies aériennes difficiles, il faut sans doute opter pour une approche multidimensionnelle. L’étude des sinistres menée en 2019 par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) a révélé que les erreurs de jugement étaient plus fréquentes dans le cadre des interventions programmées de gestion des voies aériennes que dans les situations urgentes. Cette observation suggère que les professionnels en charge de la gestion des voies aériennes n’ont peut-être pas réussi à identifier les facteurs prédictifs de voies aériennes difficiles lors des évaluations de dépistage préalables à l’intervention, ou que les examens de dépistage ne peuvent peut-être pas toujours prédire les voies aériennes difficiles.⁶ Dans un cas comme dans l’autre, cela permet d’identifier des domaines potentiels d’amélioration. Lors de la gestion des voies aériennes, plusieurs « pièges cognitifs » ont été identifiés : l’absence de recours rapide à une voie d’abord chirurgicale lorsqu’elle est indiquée, la multiplication des tentatives d’intubation malgré l’échec des tentatives précédentes, la réticence à reconnaître un échec, ou l’absence de reconnaissance claire de l’échec des techniques conventionnelles de gestion des voies aériennes. Ces problèmes dus à des « facteurs humains » pourraient être limités grâce à une réflexion métacognitive⁹ ou à des actions de formation basées sur la simulation.¹⁰ La mise en place d’un débriefing après chaque incident et la participation à des analyses ciblées de cas cliniques pourraient également contribuer à améliorer les performances.¹¹

Les erreurs cognitives peuvent affecter de manière significative la gestion des voies aériennes. De nombreuses données suggèrent aujourd’hui que les tentatives répétées d’intubation réduisent les chances de réussite ultérieure¹² et nuisent aux résultats éventuels.¹³ Les lignes directrices 2022 de l’ASA conseillent de limiter le nombre de tentatives d’intubation ou de dispositif supraglottique à 3 ou moins, si possible.³ Les tentatives d’intubation répétées ou le refus d’admettre que la procédure a échoué peuvent donc non seulement retarder la réussite de l’intubation, mais aussi engendrer des événements indésirables.

Les données existantes démontrent que les professionnels en charge des voies aériennes doivent aussi prendre des décisions difficiles dans les contextes d’instabilité cardiorespiratoire. L’étude INTUBE de 2024 a passé en revue les dossiers de 2964 patients ayant eu besoin d’une intubation dans une unité de soins intensifs et a révélé que 45 % d’entre eux avaient connu une instabilité cardiovasculaire, une hypoxémie sévère ou un arrêt cardiaque lors de l’intubation d’urgence.¹⁴ Même lors de la gestion anticipée des voies aériennes difficiles en chirurgie programmée, les cas de déstabilisation cardiorespiratoire peuvent être nombreux. C’est ce qu’a dévoilé une étude descriptive menée en 2025 sur 1295 cas de gestion programmée des voies aériennes difficiles.¹⁵ Bien qu’aucune intervention n’ait dû être annulée suite à un échec d’intubation parmi ces patients, le nombre d’épisodes d’hypoxémie a atteint 50 %, le taux d’instabilité cardiaque a été de 20 % et 30 % des patients ont dû subir 3 tentatives d’intubation ou plus.¹⁵

Prises dans leur ensemble, ces grandes études sur la gestion des voies aériennes et le comportement des cliniciens suggèrent que les professionnels en charge des voies aériennes doivent s’attendre à ce que la gestion des voies aériennes difficiles soit compliquée à la fois sur le plan cognitif et du point de vue technique. En 2025, de plus en plus d’éléments importants permettent d’améliorer la sécurité dans la gestion des voies aériennes : il s’agit notamment de développer une stratégie qui inclut des plans de sauvegarde et des actions de formation pour éviter les écueils cognitifs, tels que la persévération, l’incapacité à demander de l’aide, la perte de la notion du temps en situation de crise et la réticence à recourir à des voies aériennes chirurgicales.

CONSIDÉRATIONS FUTURES

Grâce à l’introduction de la vidéolaryngoscopie, des dispositifs supraglottiques, d’autres instruments d’intubation avancés, d’agents bloquants neuromusculaires à action rapidement réversible, et à la reconnaissance des écueils cognitifs dans le domaine de la gestion des voies aériennes difficiles, la gestion moderne des voies aériennes est sensiblement plus sûre que dans les années 1990. Cependant, le large éventail d’options et de stratégies désormais disponibles pour la gestion des voies aériennes soulève d’autres problèmes de sécurité potentiels.

Le rôle respectif des différents dispositifs d’intubation en fait partie. Bien qu’elle n’ait pas été introduite à grande échelle dans la pratique clinique avant 2001, la vidéolaryngoscopie a surmonté les difficultés liées aux coûts et à la courbe d’apprentissage et a supplanté la laryngoscopie directe dans de nombreuses applications de gestion des voies aériennes difficiles. Une étude randomisée multicentrique de 2023 sur l’intubation de patients en état critique a révélé un taux de réussite dès la première tentative significativement plus élevé avec la vidéolaryngoscopie qu’avec la laryngoscopie directe¹⁶. Suite à cette étude, de nombreux professionnels ont recommandé que la vidéolaryngoscopie devienne la technique de référence à utiliser pour l’intubation. Cependant, on comprendra aisément que le fait de privilégier le recours à la vidéolaryngoscopie peut engendrer un cercle vicieux : le fait de préférer la « vidéo-laryngoscopie en première intention » mène à une déqualification progressive du recours à la laryngoscopie directe, ce qui fausse alors les résultats des essais comparatifs en faveur de la vidéolaryngoscopie, renforçant ainsi encore la « préférence pour la vidéolaryngoscopie en première intention ». Il est fort à parier que l’utilisation de la laryngoscopie directe diminuera rapidement à l’avenir si des mesures ne sont pas mises en place pour la préserver.

De même, puisque la vidéolaryngoscopie et les dispositifs supraglottiques sont efficaces dans une grande variété de voies aériennes difficiles, le rôle de l’intubation par bronchoscopie souple sur patient éveillé (AFB) est de plus en plus flou. L’intubation par bronchoscopie souple sur patient éveillé nécessitant des compétences et de la pratique, on lui préfère d’autres techniques, ce qui mène à une cascade de « déqualification » de cette méthode, comme c’est le cas avec la laryngoscopie directe. En définitive, il faudra mener d’autres travaux afin de déterminer si la bronchoscopie souple sur patient éveillé pourra ou devra continuer de jouer un rôle dans la gestion des voies aériennes difficiles.

Le fait que la courbe d’apprentissage soit plus rapide pour la vidéolaryngoscopie que pour la laryngoscopie directe ou la bronchoscopie souple sur patient éveillé soulève également une question d’organisation sur la manière de déployer au mieux l’expertise en gestion des voies aériennes.^17,18 Puisqu’il est plus rapide d’apprendre à maîtriser les voies aériennes de base avec la vidéolaryngoscopie, les médecins exerçant aux urgences et dans les unités de soins intensifs peuvent désormais proposer une vaste gamme de services de gestion des voies aériennes. Cela permet de libérer des anesthésistes, une spécialité qui fait aujourd’hui l’objet d’une forte demande dans les blocs opératoires. Cependant, il faut décider quand et comment faire intervenir des experts en anesthésie et en chirurgie en cas de complications lorsque la gestion de la voie aérienne a été initiée par un clinicien non anesthésiste, et nous n’avons pas encore de réponse à cette question. Bien qu’une première tentative par des professionnels des voies aériennes qui ne sont pas anesthésistes soit probablement plus efficiente, les écueils potentiels incluent l’incapacité à identifier une voie aérienne difficile, le risque d’endommager la voie aérienne et l’aggravation de l’état du patient en cas de tentatives répétées. Les équipes multidisciplinaires d’intervention en cas de voies aériennes difficiles ont rencontré un certain succès, mais encore faut-il qu’elles soient contactées en temps utile par le service demandeur.¹⁹ La détermination de méthodes permettant aux différents services impliqués dans la gestion des voies aériennes difficiles de mieux collaborer constituera sans aucun doute à l’avenir un défi en matière de sécurité.

Un autre problème non résolu réside dans la détermination de l’approche optimale de la gestion des voies aériennes chez les patients qui présentent un risque accru d’inhalation de liquide gastrique. Bien que les données actuelles suggèrent que l’intubation sous anesthésie générale avec pression cricoïdienne ne réduit pas le risque d’inhalation chez les patients à haut risque et est susceptible de diminuer la qualité des images laryngoscopiques,²⁰ l’avantage de l’intubation sur patient éveillé, sous anesthésie locale avec topique ou par bronchoscopie souple sur patient éveillé n’est pas clairement établi. Aucune étude randomisée prospective visant à comparer les deux techniques n’a été réalisée et, bien qu’une étude prospective observationnelle de 1989 n’ait révélé aucun cas explicite d’inhalation parmi 123 patients à haut risque ayant subi une intubation par bronchoscopie souple sans anesthésie, 10 patients de ce groupe ont développé un laryngospasme et 32 d’entre eux ont souffert d’une forte toux.²¹ Du point de vue de la sécurité, il est pertinent pour l’avenir de mettre en place des stratégies permettant de préserver les compétences en bronchoscopie souple sur patient éveillé chez les médecins et d’identifier l’approche optimale pour les patients présentant un risque d’inhalation élevé.

Un autre problème de sécurité potentiel réside dans l’utilisation opérationnelle de services d’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) pour les voies aériennes extrêmement difficiles, notamment chez les patients présentant un goitre substernal sévère. En plus d’être problématique du point de vue anatomique, un goitre volumineux peut souvent rendre la voie aérienne chirurgicale difficile et les patients concernés peuvent présenter une compression trachéale sous les cordes vocales qui empêche le passage d’un tube endotrachéal. En restaurant des échanges gazeux corrects et en assurant éventuellement un soutien hémodynamique aux patients qui présentent des masses médiastinales, l’ECMO veino-veineuse ou veino-artérielle peut réduire le risque de désaturation en oxygène ou d’hypercapnie pendant la gestion des voies aériennes.²²

La mise en place d’une assistance par ECMO dans le cadre de la gestion des voies aériennes est complexe et nécessite un important travail d’équipe entre le praticien ECMO (généralement un spécialiste en cardiologie ou en chirurgie cardiaque) et l’équipe en charge des voies aériennes.²² Il faut donc décider entre mettre en place l’ECMO chez le patient éveillé avant la gestion des voies aériennes, prévoir une solution de secours avec des canules préinsérées dans les vaisseaux fémoraux ou se tenir prêt à utiliser une canule si la gestion de la voie aérienne échoue et qu’une procédure d’urgence s’avère nécessaire. En cas de nécessité d’une ECMO en urgence, la formation est essentielle pour pouvoir exécuter l’intervention correctement et en temps utile. Bien qu’il n’y ait actuellement des services d’ECMO que dans les plus grands centres médicaux universitaires ou urbains, leur accessibilité pourrait s’améliorer, car cette technologie est de plus en plus répandue. Pour garantir la sécurité future, il sera essentiel de mieux comprendre comment déployer efficacement ce type de collaboration pour la gestion des voies aériennes difficiles et comment former les participants à la canulation d’urgence.

RÉSUMÉ

Bien que la gestion moderne des voies aériennes soit plus sûre que jamais, il reste des défis à relever et la tâche de préservation de la sécurité des pratiques s’est complexifiée. De nombreuses voies aériennes autrefois difficiles sont désormais gérées facilement grâce à la vidéolaryngoscopie et l’utilisation des dispositifs supraglottiques en guise de dispositifs d’urgence ou d’instruments d’intubation est désormais largement reconnue. Cependant, la prolifération des dispositifs et techniques d’intubation soulève de nouvelles questions en matière de sécurité. Par exemple, comment préserver les compétences en laryngoscopie directe alors que la vidéolaryngoscopie est de plus en plus souvent choisie en première intention pour les voies aériennes de routine ? Comment limiter le risque d’inhalation chez les patients à haut risque ? Il faudrait également développer et enseigner des stratégies comportementales pour éviter les pièges cognitifs et intégrer une assistance par ECMO en guise de solution préventive, de secours ou d’urgence pour les patients chez lesquels les voies aériennes présentent un risque particulièrement élevé. Les solutions à ces problématiques rendront probablement la gestion future des voies aériennes plus sûre.

Avery Tung, MD, FCCM, est professeur et chef du service de réanimation du Département d’anesthésie-réanimation de l’Université de Chicago, Chicago, Illinois.

P. Allan Klock, Jr., MD, est professeur et président du Département d’anesthésie-réanimation de l’Université de Chicago, Chicago, Illinois.

Avery Tung perçoit des droits d’auteur en tant que co-auteur de l’ouvrage « The Pocket ICU 3rd edition » et un salaire en tant que rédacteur en chef de la rubrique Réanimation de Anesthesia & Analgesia.

P. Allan Klock ne signale aucun conflit d’intérêts lié à cet article.

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