空挥发罐误充药物

Jonathan A. Bond, DO, MPH; Charles Barry II, MD, MSE, PE; Nicole Hollis, DO
Summary: 

一名 61 岁患者被紧急推进手术室接受骨盆植入物取出术。插管后,麻醉机气体分析仪显示联合给与了两种麻醉剂 - 异氟醚和七氟醚,尽管只使用了一个挥发罐。进一步评估发现,七氟醚挥发罐误充异氟醚,并在之前 6 次麻醉中使用。尽管采取了安全控制措施,但在显示监护仪异常的情况下,有必要怀疑挥发罐是否被误充。

图 1:Dräger 气体分析仪显示器显示,在使用不当充装的七氟烷挥发罐期间,输送了两种麻醉剂 - 异氟烷和七氟烷。

图 1:Dräger 气体分析仪显示器显示,在使用不当充装的七氟烷挥发罐期间,输送了两种麻醉剂 – 异氟烷和七氟烷。

一名 61 岁男性患者因骨盆植入物感染,急诊手术行取出术。诱导后不久,气体分析仪上出现了异氟醚和七氟醚两种麻醉药(图 1),但麻醉机上只有七氟醚一种挥发罐。在改为全静脉麻醉后,去除了该挥发罐以避免进一步出现挥发罐不准确的可能性。未对患者造成任何伤害。

术后,生物医学工程师未能发现麻醉机或气体分析仪有任何功能异常的组件。然后随后,将该挥发罐连接到不同手术间的麻醉机上。具体来说,就是将该挥发罐与 Dräger Apollo® 和 Fabius® 机器连接,每台设备均产生了相同的结果:均可同时检测出一定浓度的异氟醚和七氟醚。此外,更换原设备上异常挥发罐显示正常的七氟醚浓度,未检出异氟醚。这些结果证实,该挥发罐充装了异氟醚。

分析显示,在给予假定的单一麻醉剂七氟醚时,先前使用的六种麻醉剂均检测到一定量的异氟醚。因此,这一系列操作确认了导致该异常显示持续存在的原因。确认挥发性物质联合给药的初始警报被认为是由于气体分析仪的故障所致由于机器上未连接异氟醚挥发罐,手术室内也没有其他异氟醚挥发罐。挥发性麻醉药联合给药的初始警报被认为是由于气体分析仪的故障所致。被忽略的报警说明了手术室内频繁(非持续)听到的报警声音引起警报疲劳。

图 2:七氟醚专用控键能被强制安装在异氟烷气瓶上。

图 2:七氟醚专用控键能被强制安装在异氟烷气瓶上。

术中交接的重要性再怎么强调也不为过。有病例报道,在人员更换后,出现了使用两种脊髓麻醉药的情况。由于未使用被污染的挥发罐,因此,接班的医护人员未听到警报。这使得该错误一直持续至承接剩余病人的下一个不知情的团队。我们联系到了相关的麻醉专业人员和技术人员。他们没有报告挥发性麻醉药交叉污染的来源或重新充装挥发罐的问题。

在我们每月一次的质量改进会议上,将这些发现在会上进行交流。虽然我们不能确定确切的来源,但不当充装挥发罐的可能性仍然存在,尽管每种挥发性药物和挥发罐有安全控制措施和设备专用控键。尽管很少见,但通过将七氟醚挥发罐强制安装在异氟醚挥发瓶上(图2)或直接将内容物从一个瓶倒到另一个瓶中,绕过这些机制仍然是可能的,如果遇到类似的分析仪异常情况,应加以区别。虽然这次事件并未对患者造成伤害,但我们希望这个案例能让人们意识到挥发罐存在错误充装的可能性。

 

Jonathan A. Bond, DO, MPH 是西弗吉尼亚大学 (West Virginia University)(西弗吉尼亚州摩根城)麻醉学系的 CA-2 麻醉住院医生。

Charles Barry, MD, MSE, PE是西弗吉尼亚大学 (West Virginia University)(西弗吉尼亚州摩根城)麻醉学系的助理教授。

Nicole Hollis, DO 是西弗吉尼亚大学 (West Virginia University)(西弗吉尼亚州摩根城)麻醉学系的助理教授。


作者没有利益冲突。