Erros de medicação relacionados a medicamentos com som ou grafia semelhantes: qual é a dimensão do problema e que progresso está sendo feito?

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP; Russell K. McAllister, MD, FASA

CONTEXTO

Administrar a medicação errada é uma das complicações mais temidas em qualquer área da medicina. Os profissionais de anestesia são alguns dos únicos profissionais que prescrevem, preparam e administram os seus próprios medicamentos. Portanto, o medo percebido entre os profissionais de anestesia é ainda maior devido a essa responsabilidade única. O erro de medicação pode ocorrer por uma variedade de razões. Uma das fontes mais comuns de erro de medicação está relacionada com os medicamentos com som ou grafia semelhantes (LASA), bem como com a aparência muitas vezes semelhante dos frascos. Os medicamentos LASA são normalmente considerados como medicamentos que são semelhantes na aparência física relacionada com a embalagem, bem como medicamentos cujos nomes são semelhantes na ortografia ou na pronúncia fonética. Trata-se de um problema difícil de quantificar, porque é um alvo em movimento devido à constante mudança dos nomes comerciais dos fabricantes, aos novos medicamentos no mercado, às alterações nas embalagens entre os diferentes fabricantes e à constante mudança do formulário de cada hospital. Para complicar ainda mais a questão, as farmácias têm de mudar frequentemente de fornecedor de medicamentos, uma vez que gerem as frequentes faltas de medicamentos. A mudança súbita no aspecto de um frasco de medicamento a que a equipe estava habituada pode ser perturbadora e levar a um risco aumentado de erro de medicação.

Em um artigo publicado recentemente, que analisou os primeiros 4.000 relatórios de incidentes no sistema de relatórios de incidentes anestésicos webAIRS de profissionais de anestesia da Austrália e da Nova Zelândia, os autores descobriram que 462 incidentes envolviam erros de medicação, sendo a dosagem incorreta e a substituição as categorias de erro mais bem classificadas.1 Os erros relacionados com a1 LASA são agravados quando os medicamentos envolvidos são de alerta máximo (por exemplo, opioides, insulina, anticoagulantes, agentes bloqueadores neuromusculares, etc.) ou perigosos (por exemplo, agentes de quimioterapia) ou a via de administração é potencialmente perigosa (por exemplo, intratecal). A questão é ainda agravada pelo fato de cada frasco ter pelo menos três nomes (nome químico, nome genérico [pode variar de acordo com o país] e, frequentemente, mais do que uma marca ou nome comercial). Além disso, os frascos de medicamentos podem partilhar muitas semelhanças na aparência, como a cor da tampa do frasco de medicamentos, bem como semelhanças nos rótulos. (Veja as Figuras 1a, 1b e 1c).

Figura 1a: Frascos semelhantes de epinefrina e efedrina.

Figura 1a: Frascos semelhantes de epinefrina e efedrina.

Figura 1b: Frascos semelhantes de ondansetrona e fenilefrina.

Figura 1b: Frascos semelhantes de ondansetrona e fenilefrina.

Figura 1c: Frascos semelhantes de metoclopramida e ondansetrona.

Figura 1c: Frascos semelhantes de metoclopramida e ondansetrona.

INCIDÊNCIA

É difícil saber quantos erros LASA ocorrem, mas estima-se que os erros LASA representem até 25% dos erros de medicação.2 Os pares de medicamentos que se assemelham e que soam de forma semelhante podem ser um dos fatores mais comuns que contribuem para os erros de medicação.3,4 As tentativas das agências reguladoras, dos hospitais e dos profissionais para eliminar estes erros LASA não tiveram êxito até à data, e existem inúmeros exemplos recentes na literatura e nas notícias.

CASOS DE ERROS LASA

Nos últimos tempos, têm-se registado vários casos de erros de medicação com grande visibilidade. O que recebeu mais atenção recentemente ocorreu quando uma enfermeira pretendia administrar uma benzodiazepina (Midazolam [Versed]) a um doente para aliviar a ansiedade do procedimento. No entanto, introduziu as letras V-E no armário de distribuição automática de medicamentos (AMDC) e o vecurônio foi oferecido pelo AMDC como opção de medicamento a dispensar, tendo sido escolhido pela enfermeira. A enfermeira ignorou várias medidas de segurança para retirar e administrar vecurônio ao paciente, o que levou à sua morte. A enfermeira acabou sendo julgada e condenada por homicídio culposo por negligência. Um dos principais problemas foi considerado por muitos como sendo a falta de familiaridade com os medicamentos envolvidos e o fato de terem sido ignoradas várias barreiras de segurança no processo, incluindo avisos do AMDC e na tampa e rótulo do frasco do medicamento.5

Recentemente, também se registraram administrações inadvertidas de medicamentos errados por via intratecal. Sobretudo, o ácido tranexâmico e a digoxina foram erroneamente administrados no espaço subaracnoide durante uma tentativa de bloqueio espinhal (Figura 2). Estes exemplos são atribuídos à aparência semelhante das ampolas ou frascos destes medicamentos. A administração errada de ácido tranexâmico por via intratecal resultou em convulsões e arritmias ventriculares nos casos descritos.6-8

Figura 2: Frascos semelhantes de ácido tranexâmico, ropivacaína e bupivacaína. Embora as cores dos rótulos e os tamanhos dos frascos sejam diferentes, as tampas são azuis e, se armazenadas na vertical, podem levar à seleção de um frasco com base na cor da tampa. (Usado com a permissão do ISMP).<sup>8</sup>

Figura 2: Frascos semelhantes de ácido tranexâmico, ropivacaína e bupivacaína. Embora as cores dos rótulos e os tamanhos dos frascos sejam diferentes, as tampas são azuis e, se armazenadas na vertical, podem levar à seleção de um frasco com base na cor da tampa. (Usado com a permissão do ISMP).8

Figura 3: Frascos semelhantes de digoxina e lidocaína. (Usado com permissão da Anesthesia & Analgesia ).<sup>9</sup>

Figura 3: Frascos semelhantes de digoxina e lidocaína. (Usado com permissão da Anesthesia & Analgesia ).9

A administração intratecal de digoxina tem sido associada a paraplegia e encefalopatia (Figura 3).9,10 Uma revisão recente da literatura encontrou pelo menos 8 incidências de injeção intratecal acidental de digoxina.10 Além disso, a revisão encontrou um total de 33 casos de medicamentos cardiovasculares administrados acidentalmente por via neuraxial, muitas vezes associados a resultados devastadores.10 Nesta revisão, a inspeção visual incorreta de ampolas semelhantes foi considerada o fator mais comum nas administrações erradas.

Outros dois exemplos ocorreram em dois casos separados, quando a insulina foi acidentalmente administrada em vez de uma vacina contra a gripe em um centro de cuidados coletivos e para um grupo de trabalhadores. Estes incidentes resultaram na hospitalização de várias pessoas sintomáticas.11,12 Ambos os casos foram atribuídos à aparência semelhante dos dois frascos.

TÉCNICAS DE PREVENÇÃO

As agências reguladoras, como a The Joint Commission (TJC) e a Food and Drug Administration (FDA), identificaram estes erros LASA como um foco nos últimos anos e fizeram esforços para os eliminar por meio da educação e de ferramentas para diminuir o risco. A The Joint Commission recomenda que todos os hospitais tenham sua própria lista de medicamentos LASA. Em vez de simplesmente fazer download de uma lista pronta da internet, recomendam que cada local personalize sua lista para incluir apenas medicamentos que são administrados no local e utilizar relatórios de erros internos associados aos medicamentos LASA.13 Recomendam também que as listas sejam revisadas e atualizadas pelo menos uma vez por ano.

Além disso, a FDA incorporou o sistema “tall man lettering” (TML) para nomes de medicamentos que podem ser confundidos devido a semelhanças na aparência ou no som.14 O sistema TML é uma técnica que utiliza letras maiúsculas numa parte da rotulagem do medicamento onde pode ocorrer confusão. Por exemplo, a aparência escrita da dexmedetomidina e da dexametasona é semelhante e pode gerar confusão. Usando a TML, eles apareceriam como dexmedeTOMidina e dexameTASONA, chamando a atenção para as partes do nome que são diferentes. Os medicamentos que recebem esta modificação na rotulagem são normalmente escolhidos devido a semelhanças que ocorrem na ortografia do nome do medicamento, especialmente se essas semelhanças tiverem resultado anteriormente em um erro de medicação comunicado. A FDA também desenvolveu uma ferramenta informatizada de análise que mede as semelhanças fonéticas e ortográficas do nome de marca previsto do medicamento em relação a conjuntos de dados de diferentes fontes, incluindo marcas de medicamentos e nomes genéricos preexistentes. A intenção da FDA é ajudar no desenvolvimento de nomes próprios para medicamentos que sejam menos suscetíveis de causar erros.15 A Sociedade Americana de Anestesiologistas adaptou uma declaração sobre a rotulagem de produtos farmacêuticos para uso em anestesiologia em 2004 e foi atualizada pela última vez em 2020.16 Este documento aborda os perigos dos medicamentos LASA e inclui uma lista de medicamentos frequentemente utilizados em anestesiologia que foram identificados como de alto risco para LASA, e os nomes dos medicamentos são formatados utilizando o sistema TML (Figura 4).

Figura 4: Tall Man Lettering de alguns medicamentos utilizados no contexto perioperatório. (https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology ) ((Reproduzido com a autorização da American Society of Anesthesiologists,1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173-4973).

Figura 4: Tall Man Lettering de alguns medicamentos utilizados no contexto perioperatório. (https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology ) ((Reproduzido com a autorização da American Society of Anesthesiologists,1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173-4973).

Desde 2008, o Instituto para Práticas Seguras de Medicação (ISMP) mantém uma lista de nomes de medicamentos frequentemente confundidos, relacionados com características semelhantes em termos de aparência e som.17 No entanto, devido à falta de padronização na embalagem de medicamentos, é difícil compilar uma lista adicional de medicamentos com aparência semelhante na embalagem.

Ao compreender que os erros de medicação LASA podem ocorrer em todas as fases do processo de utilização da medicação, o ISMP e outros grupos desenvolveram contramedidas para cada fase (compra, prescrição/solicitação, verificação, dispensa, administração e estoque/armazenamento).18 A fase de administração pode ser a fase mais vulnerável, uma vez que é a fase menos provável de detectar um erro.19,20 Segue-se uma lista parcial com estratégias abreviadas para medicamentos LASA problemáticos do Instituto para Práticas Seguras de Medicação.18

COMPRA

  • Evitar armazenar/comprar medicamentos em que o símbolo/logotipo da marca registada do fabricante seja maior do que o nome do produto.
  • Assegurar que os nomes sejam avaliados pelos profissionais que os utilizam antes de serem adicionados ao formulário/inventário.
  • Pedir à farmácia que identifique as preocupações LASA para medicamentos novos ou substitutos em falta

SOLICITAÇÃO/PRESCRIÇÃO

  • Evitar abreviações (p. ex., MgSO4, TXA), pedaços de palavras (p. ex., “caines”) ou nomes abreviados (p. ex., “dex”). Comunicar o nome genérico completo e/ou o nome da marca.
  • A marca e o nome genérico devem ser apresentados como nome semelhante preocupante no campo de descrição do medicamento, nos menus de seleção de produtos e nas opções de pesquisa
  • Criar conjuntos de solicitações com as indicações para nomes preocupantes (por exemplo, hidrOXIzina para prurido, hidrALAZINA para hipertensão).

ADMINISTRAÇÃO

  • Antes de administrar um medicamento, leia a embalagem e/ou o rótulo da farmácia quando o obtiver do estoque da unidade ou do AMDC. Nunca confie apenas em um rótulo parcialmente virado, na cor de um rótulo/tampa, no aviso auxiliar ou nos gráficos da empresa para identificar um produto.

ESTOQUE/ARMAZENAMENTO

  • Nos carrinhos/bandejas de anestesia, organize os frascos numa posição com o rótulo para cima em vez de com a tampa para cima e evite a proximidade de nomes LASA (ou embalagens e rótulos semelhantes, especialmente as cores das tampas).

NOMENCLATURA

  • Para nomes de medicamentos parecidos com os preocupantes, utilize a técnica “tall man lettering” nas telas de seleção de medicamentos de prescrição eletrônica, conjuntos de solicitações, telas AMDC, telas de bombas de infusão inteligentes, registos de administração de medicamentos e quaisquer outras ferramentas de comunicação de medicamentos.
  • Se os nomes curtos forem permitidos para procurar produtos ou preencher campos sem inserir o nome completo do medicamento, exigir que os médicos insiram pelo menos 5 letras durante uma pesquisa para reduzir o número de medicamentos, incluindo os que têm nomes LASA, que aparecem juntos na tela.
    (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups)

CONCLUSÃO

Os erros de medicação LASA têm sido descritos como uma ameaça evitável à segurança dos pacientes. A supervisão do dilema dos medicamentos LASA não é apenas da responsabilidade do profissional de saúde da linha da frente. Foram recomendadas várias estratégias, mas existem muitas estratégias para cada uma das fases do processo de utilização da medicação e muitas delas são difíceis de implementar, sobretudo em um contexto pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório atarefado e de ritmo acelerado. Atualmente, pouco se pode fazer em relação aos nomes de medicamentos existentes com implicações LASA além das estratégias sugeridas. Os profissionais de saúde, os grupos de segurança e as organizações profissionais devem continuar trabalhando com os fabricantes, as entidades reguladoras e as entidades de designação para explorar oportunidades de minimizar os riscos de LASA para os medicamentos que são novos no mercado ou que estão na fase de pré-comercialização.15

Para mais informações, acesse “Frasco de medicamento semelhante: Últimas histórias e galeria em: https://www.apsf.org/look-alike-drugs/#gallery no site da APSF

 

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP, é professora adjunta no Departamento de Anestesiologia no Texas A&M College of Medicine, Temple, TX.

Russell K. McAllister, M.D, FASA, é presidente no Anesthesiology-Baylor Scott & White Health-Central Division e professora clínica de Anestesiologia no Texas A&M College of Medicine, Temple, TX.


Russell K. McAllister não apresenta conflitos de interesse. Tricia A. Meyer é oradora/consultora da Acacia Pharma; consultora da Heron.


REFERÊNCIAS

  1. Kim JY, Moore MR, Culwick MD, et al. Analysis of medication errors during anaesthesia in the first 4000 incidents reported to webAIRS. Anaesthesia and Intensive Care. 2022;50:204-219. PMID: 34871511
  2. Ciociano N, Bagnasco L. Look alike/sound alike drugs: a literature review on causes and solutions. Int J Clin Pharm. 2014;36:233–242. PMID: 24293334
  3. Wong ZSY. Statistical classification of drug incidents due to look-alike sound-alike mix-ups. Health Informatics J. 2016; 22:276–292 . PMID: 25391848
  4. McCoy LK. Look-alike, sound-alike drugs review: include look-alike packaging as an additional safety check. Joint Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:47–53. PMID: 15691210
  5. Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Position statement on criminalization of medical error and call for action to prevent patient harm from error. APSF Newsletter. 2022;37:1–3. https://www.apsf.org/article/position-statement-on-criminalization-of-medical-error-and-call-for-action-to-prevent-patient-harm-from-error/. Accessed March 31, 2023.
  6. Kaabachi O, Eddhif M, Rais K, Zaabar MA. Inadvertent intrathecal injection of tranexamic acid. Saudi J Anaesth. 2011;5:90–92. doi: 10.4103/1658-354X.76504. PMID: 21655027.
  7. Mahmoud K, Ammar A. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid. Case Rep Anesthesiol. 2012;2012:646028. doi: 10.1155/2012/646028. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22606407.
  8. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Dangerous errors with tranexamic acid. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. 2019;24:1–2. https://www.ismp.org/alerts/dangerous-wrong-route-errors-tranexamic-acid. Accessed March 17, 2023.
  9. Bagherpour A, Amri Maleh P, Saghebi R. Accidental intrathecal administration of digoxin. Anesthesia & Analgesia. 2006;103:502–503. PMID: 16861456
  10. Patel S. Cardiovascular drug administration errors during neuraxial anesthesia or analgesia—a narrative review. J Cardiothor Vasc Anesth. 2023;37:291–298. PMID: 36443173
  11. Watts A, Spells A. 10 hospitalized after insulin administered instead of flu shot. CNN. Updated Nov.8, 2019. https://www.cnn.com/2019/11/07/us/oklahoma-flu-shot-mix-up/index.html. Accessed March 12, 2023.
  12. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Fifty hospital employees given insulin instead of influenza vaccine. ISMP. May 5, 2016. https://www.ismp.org/resources/fifty-hospital-employees-given-insulin-instead-influenza-vaccine. Accessed March 20, 2023.
  13. Hunt B. Managing high-alert/hazardous and look-alike/sound-alike (LASA) medications in your Bureau of Primary Care Health Center. Dec. 3, 2019. https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/accred-and-cert/ahc/High_Alert_Hazardous_Look_Alike_Sound_Alike_Medications.pdf. Accessed March 17, 2023.
  14. Food & Drug Administration (FDA). FDA list of established drug names recommended to use tall man lettering (TML).FDA. April 28, 2020. https://www.fda.gov/drugs/medication-errors-related-cder-regulated-drug-products/fda-name-differentiation-project. Accessed March 17, 2023.
  15. Bryan R, Aronson JK, Williams A, Jordan S. The problem of look-alike, sound-alike name errors: drivers and solutions. Br J Clin Pharmacol. 2021;87:386–394. PMID: 32198938
  16. American Society of Anesthesiologists Committee on Equipment and Facilities. Statement of labeling of pharmaceuticals for use in anesthesiology. Update on Dec. 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology. Accessed March 17, 2023.
  17. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s list of confused drug names. ISMP. Updated Feb. 2015. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/confuseddrugnames%2802.2015%29.pdf. Accessed March 12, 2023.
  18. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Adopt strategies to manage look-alike and/or sound-alike medication name mix-ups. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. June 2022;27:1–4. (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups). Accessed March 20, 2023.
  19. Austin J, Bane A, Gooder V, et al. Development of the Leapfrog Group’s bar code medication administration standard to address hospital inpatient medication safety. Journal of Patient Safety. 2022;18:526–530. PMID: 35797583
  20. Institute of Medicine, Committee on identifying and preventing medication errors. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, et al. editors. Washington, DC: National Academies Press (US); 2007. Available at: https://nap.nationalacademies.org/catalog/11623/preventing-medication-errors. Accessed March 21, 2023.