Volume 7, No. 3 • Octubre de 2024   Issue PDF

Errores de medicación perioperatoria pediátrica

Ying Eva Lu-Boettcher, MD; Rahul Koka, MD

DEFINICIÓN E ÍNDICES

Un error de medicamentos es “una falla en el proceso de tratamiento que provoca, o puede provocar, daños al paciente”1. En general, los errores de medicamentos perioperatorios no suelen informarse. Los índices de errores de medicamentos son difíciles de cuantificar con precisión, ya que pocos estudios han observado a los profesionales de la anestesia en el proceso de solicitud y administración de los medicamentos. En un amplio estudio institucional de pacientes adultos, la incidencia autodeclarada de errores de medicamentos fue del 0.004 % (10/280,488), mientras que la incidencia por observación directa fue del 5.3 % (193/3,671), lo que sugiere que solo se informan los errores graves de medicamentos con secuelas2. En anestesia pediátrica, la incidencia calculada de errores de medicamentos reportados a través de informes personales se sitúa entre el 0.01 % (276/2,316,635) y el 1.92 % (37/1,925)3-4,7. Los pacientes pediátricos presentan una gran variabilidad en el peso corporal, lo que resulta en una gran variabilidad en los cálculos de dosificación. Esto hace que, en comparación con los pacientes adultos, los niños corran un mayor riesgo de sufrir errores en medicamentos, además de un mayor riesgo de sufrir daños a causa de estos errores6.

CAUSAS FRECUENTES DE ERRORES DE MEDICAMENTOS

Los profesionales de la anestesia trabajan en condiciones muy intensas en las que se administran múltiples dosis y clases de fármacos durante escenarios clínicos acelerados. Este contexto predispone a los profesionales de la anestesia a cometer errores de medicamentos. Además, los profesionales de la anestesia suelen responsabilizarse de todo el proceso de administración de fármacos, incluyendo la receta, la preparación y la administración. A lo largo de este proceso existen riesgos (figura 1).

Figura 1: Principales errores de medicamentos pediátricos en el ámbito perioperatorio durante las distintas fases de manipulación: preparación, receta o administración. Adaptado y modificado con permiso de Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

Figura 1: Principales errores de medicamentos pediátricos en el ámbito perioperatorio durante las distintas fases de manipulación: preparación, receta o administración. Adaptado y modificado con permiso de Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

Wake Up Safe, una iniciativa nacional de colaboración para la calidad de la anestesiología pediátrica, descubrió que los sedantes y los hipnóticos/opioides son los medicamentos que suelen provocar más errores.

También se observó que la mayor incidencia de errores de medicamentos se producía durante la administración (N = 179), seguida de la receta (conocimiento incorrecto de la dosis, N = 67) y, por último, la preparación (N = 30) (figura 2), vea la página siguiente. El tipo de error más frecuente durante la administración fue la dosis incorrecta (N = 84), seguido del intercambio de jeringas (administración accidental de la jeringa incorrecta, N = 49). Cincuenta y siete incidentes (21 %) de los errores de medicamentos informados se produjeron por infusiones de medicamentos, en contraposición a la administración de bolos. Cabe destacar que casi todos los errores de medicamentos (97 %) se consideraron evitables7.

Figura 2: Fase de manipulación e incidencia de errores perioperatorios de medicamentos en pacientes pediátricos: administración, receta y preparación.<br /><br /> Adaptado y modificado con permiso de Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

Figura 2: Fase de manipulación e incidencia de errores perioperatorios de medicamentos en pacientes pediátricos: administración, receta y preparación.

Adaptado y modificado con permiso de Lobaugh LMY et al. Anesth Analg. 2017; 125:936–942.7

¿CÓMO CONTROLAMOS EL RIESGO DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS?

El paso crítico en la administración de medicamentos se produce una vez que se presiona la jeringa o se inicia la infusión8. Una vez que el fármaco se administra al paciente, puede producirse un cambio inmediato e irreversible en su condición. Este proceso de administración conlleva la posibilidad inherente de error y daño. Algunas intervenciones tecnológicas y basadas en procesos pueden ayudar a mitigar o incluso eliminar el daño potencialmente causado por el error (tabla 1).

Tabla 1: Las intervenciones tecnológicas y basadas en procesos reducen los errores de medicamentos.

Tabla 1: Las intervenciones tecnológicas y basadas en procesos reducen los errores de medicamentos.

ENFOQUE EN LOS ERRORES DE MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS:

Para la población pediátrica, deben tenerse en cuenta técnicas específicas de mitigación basadas en pruebas (figura 3).

Figura 3: Análisis bow-tie de errores de medicamentos intraoperatorios. <br /><br /> POC quiere decir lugar de atención

Figura 3: Análisis bow-tie de errores de medicamentos intraoperatorios.

POC quiere decir lugar de atención

El sistema de organización de medicamentos de la Plantilla de Medicamentos de Anestesia (AMT) es un método formal y estandarizado para organizar los medicamentos en el lugar de trabajo de anestesia. Esta herramienta disminuye la carga cognitiva y se ha demostrado que facilita la elección de las jeringas correctas en el espacio de trabajo de anestesia, y la administración de la dosis del fármaco correcta9. Durante la simulación en un hospital académico pediátrico independiente, el uso de una AMT redujo la incidencia de errores generales de dosificación de fármacos de 10.4 a 2.4 por cada 100 administraciones de medicamentos. Durante la implementación de la fase 2, el uso de la AMT redujo la tasa media mensual de errores que afectaban a pacientes pediátricos de 1.24 a 0.65 errores por cada 1,000 anestesias. De los errores que afectaban a los pacientes, la AMT ayudó a reducir la tasa de intercambios de medicamentos, errores de cálculo y errores de sincronización de 0.80 a 0.26 por cada 1,000 anestesias9.

Otra técnica de mitigación es el uso de jeringas precargadas. Varios grupos de seguridad del paciente, como la APSF y Wake Up Safe, abogan por las jeringas precargadas, que pueden tener un etiquetado estandarizado y mejorado, además de dosis de medicamentos listas para usar10-12. Esta práctica puede mitigar los errores de intercambio de ampolleta/vial y también puede disminuir el riesgo de intercambio de jeringa11. En un estudio de investigación cualitativo de 2016, se compararon los sistemas de jeringas precargadas y llenadas por el proveedor para evaluar la vulnerabilidad del sistema (SV). Las SV se definen como una “actividad o evento que tiene el potencial de reducir la seguridad y la eficiencia del flujo de trabajo del proveedor o aumentar los costos y el desperdicio de fármacos”12. Se identificaron más SV en el sistema de surtido por el proveedor en comparación con el sistema de jeringas precargadas, incluyendo errores debidos a escritura ilegible y errores debidos a envases de medicamentos similares12. A pesar de su perfil de seguridad, se han publicado informes de errores de medicamentos relacionados con jeringas precargadas similares que involucraron a fabricantes específicos. En estos informes se subraya la importancia de elegir productos farmacéuticos precargados que cumplan con las normas establecidas por la Sociedad Estadounidense de Pruebas y Materiales y que se distingan visualmente una vez preparados para su uso13-14.

Una tercera modalidad es el uso de sistemas de escaneado de códigos de barras en el lugar de atención15-17. En un estudio observacional se investigó la eficacia del uso de la tecnología de verificación de los medicamentos mediante códigos de barras en una población adulta hospitalizada. Se observó una reducción del 41 % en los errores relacionados con la dosis, la vía, la documentación y la administración de los medicamentos, así como una disminución del 51 % en los eventos adversos potenciales asociados a los fármacos15. Según otro estudio hecho en 2022 en un hospital infantil académico cuaternario, la implementación de un sistema de etiquetado electrónico demostró una reducción del 3.6 % en la tasa media diaria de discrepancias en los medicamentos. Antes de la implementación, la tasa media diaria de discrepancia en los medicamentos era del 9.7 %, disminuyendo a un 6.1 % significativo desde el punto de vista estadístico (X21 = 43.9; P <.0001) después de la implementación16. Entre las limitaciones de estas tecnologías se incluyen la viabilidad, el cumplimiento, el precio y la disponibilidad15-17. Aunque la tecnología puede ser increíblemente útil, es necesario usarla de la forma para la que fue concebida y, de este modo, mitigar los errores de medicamentos. Cuando se usa para fines distintos de los previstos, la tecnología puede suponer un riesgo. Por ejemplo, el escaneado de códigos de barras solo funciona bien si los sistemas se vinculan con la EMR y si el código de barras dado se registra adecuadamente. Además, el uso de la tecnología de códigos de barras en el lugar de atención requiere de la colaboración de la farmacia para la información actualizada del sistema, los cambios de etiquetas y la gestión de la escasez de medicamentos.

CONCLUSIÓN

La observación directa a través de estudios publicados de proveedores de anestesia para adultos y pacientes pediátricos en el quirófano calcula una tasa de errores de medicamentos de hasta el 5 %2. Se informó que el daño causado por errores de medicamentos es hasta tres veces mayor en pacientes pediátricos que en adultos. La tasa de eventos adversos relacionados con fármacos es mayor entre los neonatos. Entre los métodos para mitigar los potenciales errores de medicamentos se incluyen el uso de jeringas precargadas, el apoyo a la toma de decisiones en los EMR, las ayudas para la organización de los medicamentos y los sistemas de escaneado de códigos de barras.

 

Ying Eva Lu-Boettcher, MD, es profesora adjunta del Departamento de Anestesiología de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI.

Rahul Koka, MD, es profesor asistente de Medicina de Anestesiología y Cuidados Intensivos en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS

  1. Aronson JK. Medication errors: definitions and classification. Br J Clin Pharmacol. 2009;67:599–604. PMID: 19594526.
  2. Nanji KC, Patel A, Shaikh S, et al. Evaluation of perioperative medication errors and adverse drug events. Anesthesiology. 2016;124:25–34. PMID: 26501385
  3. Gariel C, Cogniat B, Desgranges FP, et al. Incidence, characteristics, and predictive factors for medication errors in paediatric anaesthesia: a prospective incident monitoring study. Br J Anaesth. 2018;120:563–570. PMID: 29452813
  4. Feinstein MM, Pannunzio AE, Castro P. Frequency of medication error in pediatric anesthesia: a systematic review and meta-analytic estimate. Paediatr Anaesth. 2018;28:1071–1077. PMID: 30375106
  5. Leahy IC, Lavoie M, Zurakowski D, et al. Medication errors in a pediatric anesthesia setting: Incidence, etiologies, and error reduction strategies. J Clin Anesth. 2018;49:107–111. PMID: 29913393
  6. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;285:2114–2120. PMID: 11311101
  7. Lobaugh LMY, Martin LD, Schleelein LE, et al. Medication errors in pediatric anesthesia: a report from the Wake Up Safe Quality Improvement Initiative. Anesth Analg. 2017; 125:936–942. PMID: 28742772. PMID: 28742772
  8. Muschara T, Farris R, Marinus J. Critical steps: managing what must go right in high-risk operations. 1st edition, CRC Press, 2021.
  9. Grigg EB, Martin LD, Ross FJ, et al. Assessing the impact of the anesthesia medication template on medication errors during anesthesia: a prospective study. Anesth Analg. 2017;24:1617–1625. PMID: 28079581
  10. Wahr JA, Abernathy JH 3rd, Lazarra EH, et al. Medication safety in the operating room: literature and expert-based recommendations. Br J Anaesth. 2017;118:32–43. PMID: 28039240
  11. Eichhorn JH. APSF hosts medication safety conference: consensus group defines challenges and opportunities for improved practice. APSF Newsletter. 2010;25:1–8. https://www.apsf.org/article/apsf-hosts-medication-safety-conference/ Accessed August 13, 2024.
  12. Yang Y, Rivera AJ, Fortier CR, Abernathy JH 3rd. A human factors engineering study of the medication delivery process during an anesthetic: self-filled syringes versus prefilled syringes. Anesthesiology. 2016;124:795–803. PMID: 26845139
  13. Parr G, Desvarieux T, Fisher D. Medication error related to look-alike prefilled syringes. APSF Newsletter. 2019; 34:2. https://www.apsf.org/article/medication-error-related-to-look-alike-prefilled-syringes/ Accessed August 13, 2024.
  14. Hand W, Cancellaro V. “No read” error related to prefilled syringes. APSF Newsletter. 2018;33:1. https://www.apsf.org/article/no-read-errors-related-to-prefilled-syringes/ Accessed August 13, 2024.
  15. Poon EG, Keohane CA, Yoon CS, et al. Effect of bar-code technology on the safety of medication administration. N Engl J Med. 2010;362:1698–1707. PMID: 20445181
  16. Thomas JJ, Bashqoy F, Brinton JT, et al. Integration of the Codonics Safe Label System® and the Omnicell XT® Anesthesia Workstation into pediatric anesthesia practice: utilizing technology to increase medication labeling compliance and decrease medication discrepancies while maintaining user acceptability. Hosp Pharm. 2022;57 PMID: 35521011
  17. Jelacic S, Bowdle A, Nair BG, et al. A system for anesthesia drug administration using barcode technology: the Codonics Safe Label System and Smart Anesthesia Manager. Anesth Analg. 2015;121:410–421. PMID: 24859078