ESTIMADOS DE RESPUESTA RÁPIDA:
En 2013, mis colegas y yo informamos de un caso de hipoventilación al Boletín informativo de la APSF debido a una fuga masiva de un contenedor de absorbente desechable Drägersorb (CLIC®) defectuoso (Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Alemania), que se sustituyó en una operación mientras se usaba la estación de trabajo de anestesia Fabius GS premium (Drägerwerk AG & Co., Lübeck, Alemania)1. A partir de la publicación de nuestro informe en el Boletín informativo de la APSF, se informaron casos similares con otros equipos de anestesia Dräger, como el Perseus A5002 y Primus3. A pesar de estos informes, no se han tomado medidas específicas para prevenir futuros casos, por lo que el riesgo de hipoventilación tras sustituir un absorbente de CO2 durante una operación sigue existiendo. Además, este riesgo no es particular de los equipos de anestesia Dräger, aunque las implicaciones de una fuga en el contenedor varían en función del diseño del equipo. En este informe, se resume nuestra experiencia previa y se describe el impacto de un contenedor con fugas en la ventilación para diferentes diseños de equipos. Para informar a los profesionales de la anestesia sobre este riesgo, debería añadirse una “ADVERTENCIA” a las Instrucciones de uso (IFU) de todos los equipos de anestesia que den la opción de cambiar el contenedor absorbente durante un procedimiento.
Cuando se introdujeron los equipos Fabius GS en nuestro departamento, fue la primera vez que pudimos cambiar el contenedor absorbente durante un procedimiento. Esta práctica se adoptó para aprovechar mejor el absorbente. En el caso que reportamos en el Boletín informativo de la APSF anterior, el contenedor se cambió durante el procedimiento sin problemas aparentes. Al final del procedimiento, cuando se cambia a ventilación manual, la bolsa de respiración colapsó y no se pudo inflar, a pesar de maximizar el flujo de gas fresco (FGF) o de pulsar repetidamente la válvula de descarga de oxígeno. Se desconectó el tubo endotraqueal del paciente de la máquina de anestesia y se continuó la ventilación con un circuito Jackson-Rees y un tanque de oxígeno externo. El paciente recuperó la respiración espontánea y se lo extubó sin problemas. Mediante la investigación se descubrió que la causa de la incapacidad de crear presión en el circuito era un gran agujero en el contenedor absorbente. El diseño particular de la máquina Fabius, que incorpora una válvula de desacoplamiento de gas fresco, permitió una ventilación mecánica adecuada, pero un fallo completo de la ventilación en modo manual.
Las estaciones de trabajo de anestesia actuales con ventiladores de pistón fabricados por Drägerwerk AG & Co. tienen un diseño particular que usa una válvula de desacoplamiento de gas fresco (FGD) en el sistema de respiración para evitar que entre gas fresco en el circuito durante la inspiración. El adaptador CLIC permite sustituir un contenedor absorbente durante la operación. La válvula FGD está situada entre el ventilador de pistón y la entrada de gas fresco, y un absorbente de CO2 está situado entre la entrada de gas fresco y la bolsa de respiración (Figura 1). La válvula FGD garantiza el mantenimiento de la presión inspiratoria durante la ventilación mecánica, incluso si un contenedor absorbente con fugas está correctamente adjunto al adaptador CLIC. Durante la fase espiratoria de la ventilación mecánica, a medida que el pistón se retrae, el aire ambiente se puede arrastrar desde el defecto del absorbente hacia el circuito de anestesia. Las concentraciones de gas en el circuito se ven alteradas por el aire ambiente arrastrado, pero, dependiendo del tamaño de la fuga, los cambios de concentración pueden no ser evidentes inmediatamente. Sin embargo, con la ventilación manual, la presión positiva la crea la bolsa de reserva y un defecto en el contenedor puede hacer imposible la ventilación con una bolsa de respiración colapsada y puede causar lesiones potenciales al paciente.

Figura 1: Esquema del circuito respiratorio tipo pistón Dräger (modelos Primus/Apollo, Fabius) con el lugar de la fuga indicado con una X. Durante la inspiración mecánica, la válvula FGD se cerrará impidiendo la fuga de gas a través del contenedor. Durante la espiración, cuando el pistón extrae gas de la bolsa de reserva, el aire ambiente puede introducirse en el circuito mediante la fuga del contenedor. Cuando se intenta la ventilación manual, la presión positiva de la bolsa hará que el gas salga mediante la fuga del contenedor, lo que dificultará o incluso imposibilitará la ventilación manual, dependiendo del tamaño de la fuga. (Cortesía de Dräger Medical).
APL quiere decir limitación de presión ajustable; FGD quiere decir desacoplamiento de gas fresco.
Las estaciones de trabajo de anestesia con ventiladores de tipo turbina (Dräger Perseus y Zeus) no tienen válvula FGD, pero la bolsa de respiración se llena de gas fresco y funciona como depósito para el ventilador (Figura 2)4. Durante la ventilación mecánica, el gas inspirado se toma del FGF y de la bolsa de depósito. Cuando hay una fuga en el contenedor absorbente2, durante la ventilación mecánica, el volumen corriente no se altera, pero sí las concentraciones de gas en el circuito, ya que el aire ambiente puede entrar en el circuito mediante el contenedor. El impacto en las concentraciones de gas depende del tamaño de la fuga y del FGF total, con un impacto mayor para las fugas más grandes y el FGF más bajo. Dado que el circuito respiratorio tiene un flujo unidireccional, el gas fresco debe seguir llenando la bolsa reservorio durante la exhalación mecánica. La ventilación manual puede ser difícil o imposible dependiendo del tamaño de la fuga.

Figura 2: Esquema del circuito respiratorio tipo turbina Dräger (Perseus) con el lugar de la fuga indicado con una X. La inspiración mecánica continuará si hay una fuga en el contenedor, aunque el aire ambiente se puede arrastrar alterando la concentración de gases en el circuito. Durante la espiración, el gas espirado y fresco continuará llenando la bolsa. La ventilación manual puede ser difícil o imposible dependiendo del tamaño de la fuga. (Cortesía de Dräger Medical).
ABS quiere decir contenedor absorbente; FGF quiere decir flujo de gas fresco; APL quiere decir limitación de presión ajustable.
Dräger no es el único fabricante que ofrece la sustitución de absorbentes durante la operación. GE Healthcare (Madison, WI), Mindray North America (Mahwah, NJ) y Getinge USA (Mahwah, NJ) ofrecen la misma función, y el diseño de la máquina determinará el impacto en el circuito respiratorio de la colocación de un contenedor con una fuga no detectada. Se informó de una fuga en un equipo de anestesia de GE después de sustituir un contenedor desechable dañado5. Los equipos de anestesia de GE y Mindray tienen un ventilador de fuelle ascendente y no disponen de válvula FGD. Durante la ventilación mecánica, la bolsa de reserva se excluye del circuito. Si hay una fuga en el contenedor, el fuelle se colapsará durante la inspiración e imposibilitará la ventilación mecánica (Figura 3)6. Durante la ventilación manual, se excluye el fuelle, pero la bolsa del reservorio se colapsará imposibilitando la ventilación. El tamaño de la fuga determinará la rapidez con la que se colapsen los fuelles o la bolsa de reserva, pero si se produce cualquiera de los dos, existe una fuga hasta que se demuestre lo contrario y el contenedor puede ser la fuente si se cambió recientemente.

Figura 3: Esquema del circuito respiratorio de tipo fuelle (GE y algunos modelos Mindray) con el lugar de la fuga indicado con una X. Tanto la ventilación mecánica como la manual se ven afectadas de forma similar si hay una fuga en el contenedor, ya que ambas están en el mismo lugar del circuito y son seleccionadas por el conmutador bolsa/ventilador. En todos los casos, la ventilación con presión positiva puede ser difícil o imposible dependiendo del tamaño de la fuga. La fuga se indicará mediante el colapso del fuelle o el colapso de la bolsa del depósito. (Figura creada por el Dr. Kuruma).
ABS quiere decir contenedor absorbente; FGF quiere decir flujo de gas fresco; APL quiere decir limitación de presión ajustable.
Otro tipo de diseño de circuito de equipo de anestesia es el reflector de volumen, que se incluye en los equipos de anestesia de Getinge y en el Mindray A9. Aunque no existen informes publicados sobre fugas en el contenedor con el diseño de reflector de volumen, las consecuencias pueden comprenderse inspeccionando el diseño del circuito (Figura 4)7. En este circuito, un ventilador y una bolsa de respiración están situados aguas arriba del absorbedor. Al igual que en el diseño de fuelle, durante la ventilación mecánica, la bolsa de reserva se excluye del circuito y, durante la ventilación manual, se excluye el ventilador. El ventilador con reflector de volumen suministra oxígeno al 100 % de forma continua como gas impulsor. En condiciones normales, el gas impulsor empuja el gas hacia el paciente, pero no entra en el circuito del paciente. Si hay fuga en el contenedor, el gas impulsor puede dar algo de ventilación al paciente dependiendo del tamaño de la fuga, pero diluirá el anestésico en el circuito y cambiará la concentración de oxígeno. Si la fuga es grande, puede que no sea posible la ventilación manual y la bolsa colapsará.

Figura 4: Esquema del circuito respiratorio de tipo reflector de volumen (Getinge, Mindray A9) con el lugar de la fuga indicado con una X. Durante la ventilación mecánica, el reflector de volumen dará una fuente continua de oxígeno al 100 %. Si la fuga no es demasiado grande, puede suministrarse algo de volumen corriente inspirado, pero el oxígeno puede diluir el anestésico en el circuito y cambiar la concentración de oxígeno. La bolsa se excluye durante la ventilación mecánica. La ventilación manual puede ser difícil o imposible dependiendo del tamaño de la fuga. (Cortesía de Getinge).
ABS quiere decir contenedor absorbente; FGF quiere decir flujo de gas fresco; APL quiere decir limitación de presión ajustable.
Las prácticas actuales destinadas a reducir la huella medioambiental cuando se usa un sistema de anestesia en círculo incluyen la reducción del FGF y el uso del absorbente de CO2 hasta el final. Para alcanzar el objetivo de absorción es necesario esperar a cambiar el absorbente hasta que haya CO2 inspirado8, que es la razón por la que se permite un intercambio intraprocedimiento. Aunque esta característica es beneficiosa, nuestra experiencia y otros informes subrayan los riesgos de una fuga no detectada en el contenedor. Mientras que un contenedor con fugas se detectará mediante la prueba de fugas preoperatoria, solo es evidente por un fallo de ventilación o cambios en las concentraciones de gas cuando se sustituye durante un procedimiento.
Por lo tanto, mis colegas y yo somos reacios a seguir la práctica de sustituir el absorbente durante la operación debido al riesgo de que el personal no reconozca el problema y no responda a tiempo, lo que podría provocar daños al paciente. En su lugar, seguimos confiando en el cambio de color del absorbente para determinar cuándo sustituir el contenedor. Normalmente, el contenedor se sustituye antes del inicio de la anestesia y se haga una prueba de fugas después de la sustitución. Por lo tanto, las fugas en el contenedor se detectan antes de atender al paciente. Cuando se planifica un procedimiento largo, sustituimos el contenedor de antemano para reducir la posibilidad de sustitución durante la operación. Lamentablemente, no hemos podido aprovechar al máximo el adaptador CLIC de la máquina de anestesia Dräger.
El problema de la incapacidad de detectar un contenedor con fugas hasta que se produce una dificultad para ventilar es inherente al diseño de los equipos de anestesia modernos. Los ventiladores de pistón de Dräger con válvula FGD y los ventiladores de turbina sin válvula FGD continuarán con la ventilación mecánica. Es posible que el problema no se manifieste hasta que se cambie a la ventilación manual. Otros diseños de ventiladores (fuelle y reflector de volumen) deberían demostrar un fallo de ventilación bastante pronto después de la sustitución del contenedor. Los fabricantes que ofrecen la capacidad de cambiar el absorbente durante un procedimiento deben informar a los usuarios sobre el riesgo de que se produzca una fuga no detectada del contenedor y sobre los problemas que pueden surgir en función del diseño del circuito. Sugerimos que todos los fabricantes añadan una “ADVERTENCIA” apropiada a las IFU de sus estaciones de trabajo de anestesia. En los ventiladores de pistón Dräger, proponemos el siguiente ejemplo:
ADVERTENCIA
La sustitución de un contenedor absorbente de CO2 desechable CLIC durante un procedimiento conlleva el riesgo de imposibilidad de ventilación manual si la sustitución presenta una fuga no detectada. Gracias a la válvula FGD, la ventilación mecánica no se verá alterada significativamente si hay una fuga en el contenedor. La inspección visual del contenedor es esencial para detectar cualquier defecto del contendor desechable antes de su sustitución. Después de la sustitución intraprocedimental del contenedor, debe vigilarse cuidadosamente el volumen corriente y la presión inspiratoria, y las concentraciones de gas en el circuito, para monitorear atentamente cualquier cambio. Siempre se debe tener disponible un dispositivo de reanimación manual, suministro auxiliar de oxígeno y anestésicos intravenosos para evitar lesiones al paciente si falla el equipo de anestesia.
RECONOCIMIENTO
Agradezco al profesor Tomoko Yorozu, MD, PhD (Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Kyorin) por sus constructivas sugerencias.
Me gustaría dar las gracias a Jeffrey Feldman, MD, MSE, por sus valiosos consejos.
También me gustaría dar las gracias a Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM, por fomentar esta presentación.
Yuki Kuruma, MD, es anestesiólogo en el Saiseikai Matsusaka General Hospital, Mie, Japón.
El autor no tiene conflicto de interés.
REFERENCIAS
- Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.
- Watanabe H, Moriyama K, Tokumine J, et al. Massive leak in carbon dioxide absorber of Perseus A500 did not inhibit mechanical ventilation but manual bag ventilation: a case report with experimental reproduction. A A Pract. 2021;15:e01425. PMID: 33740784
- Rey A, Malezieux O, Potie A. The fresh gas flow decoupling valve and the potential for leaks in the anaesthetic circle breathing system. Anaesth Rep. 2021;9,e12141. PMID: 34881364
- Instructions for use. Perseus A500 SW 1.1n ( https://www.draeger.com/Content/Documents/Content/IfU_Perseus_A500_SW_1.1n_EN_9054101.pdf. Accessed August 9, 2024)
- Sano H, Suzuki T, Kaneda Y. Gas leak due to a damaged GE disposable multi absorber canister used with an EZchange module following its reinstallation during anesthesia. Can J Anesth. 2015;62:96–97. PMID: 25326266
- Kaminoh Y. LiSA. 2015;22:984–990. (in Japanese)
- Lucangelo U, Ajcevic M, Accardo A, et al. FLOW-I ventilator performance in the presence of a circle system leak. J Clin Monit Comput. 2017;31:273–280. PMID: 27062381
- Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290
Nota del editor: Sustitución intraprocedimiento de contenedores absorbentes de CO2
por Jeffrey Feldman, MD, MSE
El sistema de anestesia circular se diseñó específicamente para reducir los residuos de agentes de inhalación y la contaminación por gases de efecto invernadero al permitirle al profesional de la anestesia reducir el flujo de gas fresco que provoca la reinhalación de los anestésicos exhalados. La absorción de dióxido de carbono es necesaria para reducir de forma segura y eficaz el flujo de gas fresco. Los absorbentes de dióxido de carbono también contribuyen al flujo de residuos y contrarrestan las ventajas obtenidas al reducir el flujo de gas fresco, aunque el beneficio neto favorece la reducción del flujo de gas fresco1. El cambio de absorbente basado únicamente en la apariencia del indicador aumenta los residuos de este material al desechar el absorbente que no se usó. Para minimizar el desperdicio de absorbente, es útil usarlo hasta que se vuelva ineficaz, lo que se indica cuando el CO2 inspirado empieza a aparecer en el capnograma2. Esta práctica solo es posible cuando se usa un equipo de anestesia diseñado para permitir la sustitución del contenedor de absorbente sin interrumpir la ventilación con presión positiva o la administración de anestésicos. Los principales fabricantes de equipos de anestesia ofrecen opciones que permiten la sustitución intraprocedimiento de los contenedores absorbentes.
En esta edición del Boletín informativo, Yuki Kuruma, MD, revisa su informe publicado anteriormente sobre la falla de la ventilación manual debido a la sustitución del contenedor absorbente en un procedimiento con uno que tiene una fuga debido a una grieta o agujero en la carcasa3. En el artículo actual, Kuruma hace hincapié en que el riesgo de que se produzca un fallo en la ventilación debido a la sustitución de un contenedor defectuoso en la intervención no cambió desde el informe original en 2013. De hecho, todos los diseños de máquinas existentes tienen ese riesgo. Kuruma repasa cómo puede manifestarse el impacto de un contenedor defectuoso en función del diseño de la máquina. Además, los fabricantes que ofrecen la opción de sustituir el absorbente durante un procedimiento no han indicado advertencias específicas sobre los riesgos de hacerlo si el contenedor tiene una fuga ni ninguna práctica recomendada para mitigar el riesgo.
Los contenedores de absorbente de CO2 suelen ser carcasas de plástico que contienen material absorbente con adaptadores de ingeniería particulares de cada fabricante de equipos de anestesia. Durante el envío y el almacenamiento, es muy posible que estos contenedores sufran daños que provoquen una fuga al colocarlos en el circuito respiratorio. La comprobación previa al uso, ya sea automatizada o manual, debe detectar cualquier fuga en el contenedor absorbente. Sin embargo, cuando se cambia el contenedor intraoperativamente, no resulta práctico hacer una prueba de fugas, ya que se necesitaría un método alternativo de administración de anestésicos y ventilación. En consecuencia, el médico debe confiar en la inspección del contenedor para identificar potenciales fugas y en la vigilancia una vez cambiado el contenedor para detectar cualquier incidencia adversa. El problema es que puede resultar difícil identificar todas las fuentes de fugas únicamente mediante la inspección.
Dependiendo del diseño de la máquina, la introducción de un contenedor con fugas en el circuito durante un procedimiento provocará cambios en las concentraciones de gas o anestésico o fallas en la ventilación manual, mecánica o ambas. Además, incluso si no existe ningún problema con el nuevo contenedor, cuando se coloca por primera vez, solo contiene aire ambiental y alterará las concentraciones en el circuito a medida que el volumen de gas en el contenedor alcance el equilibrio con el resto del circuito. Este cambio en la concentración se nota, sobre todo, cuando se usa un flujo de gas fresco bajo.
La sugerencia de Kuruma de dar una advertencia en las IFU, aunque conveniente, no es probable que evite problemas, ya que las IFU no se leen de manera confiable. Existen algunas opciones adicionales para las prácticas que podrían ayudar a identificar un contenedor con fugas y mitigar el riesgo para el paciente si se coloca un contenedor con fugas intraoperativamente.
- Antes de reemplazar el contenedor, inspeccione el contenedor nuevo en busca de señales de daño o agrietamiento. Si hay alguno, elija otro del inventario.
- Después de reemplazar el contenedor, reduzca el flujo de gas fresco y dé varias respiraciones manuales apretando la bolsa del depósito y observando los valores monitoreados de presión inspiratoria y volumen corriente suministrado. Si es difícil crear la presión buscada o entregar el volumen corriente previsto, se debe sospechar de una fuga en el contenedor. Este procedimiento debe ser útil para todos los diseños de máquinas de anestesia, ya que la ventilación manual se ve afectada de manera similar en todas las máquinas.
- Aumente el flujo de gas fresco por unos minutos después de que se confirme la integridad del contenedor y monitoree las concentraciones de gas en el circuito para fomentar la mezcla de las concentraciones de gas buscadas dentro del nuevo contenedor.
Aunque estas prácticas deberían ayudar a identificar un contenedor con fugas y prevenir daños al paciente, existen algunas otras posibilidades para garantizar que el contenedor esté intacto antes del reemplazo intraoperatorio.
- Haga una prueba de fugas en un suministro de contenedores absorbentes usando una máquina de anestesia y almacene estos recipientes probados en una caja protegida para que estén disponibles para su reemplazo.
- Desarrolle un dispositivo que se pueda usar para probar la presión de un contenedor antes de ponerlo en servicio. Dado que los adaptadores de cambio intraoperatorio están estandarizados para cada fabricante, las empresas están bien posicionadas como para diseñar un dispositivo de prueba de presión que podría quedar en una habitación de suministros para probar un reemplazo antes de usarlo.
La práctica de cambiar los contenedores de absorbente de forma intraoperatoria en función de un umbral de CO2 inspirado es un método conveniente para minimizar la cantidad de absorbente no usado que se desecha, y así reducir los desechos absorbentes. La información dada aquí no tiene la intención de desalentar la práctica del reemplazo de absorbentes en el procedimiento, sino de garantizar que los proveedores estén al tanto del impacto de una fuga en el contenedor. Se da orientación para ayudar a mitigar el riesgo para los pacientes. Se anima a los fabricantes de contenedores diseñados para el reemplazo intraoperatorio a dar una advertencia adecuada y considerar recomendar las mejores prácticas para detectar fugas, o desarrollar métodos para probar los contenedores en busca de fugas antes de que se pongan en servicio.
Jeffrey Feldman, MD, MSE, es profesor adjunto de Anestesiología Clínica en Perelman School of Medicine, Filadelfia, PA. También es el presidente del Comité de Tecnología de la APSF.
Es consultor de GE Healthcare, Becton-Dickinson y Micropore, Inc.
REFERENCIAS
- Feldman JM, Lo C, Hendrickx J. Estimating the impact of carbon dioxide absorbent performance differences on absorbent cost during low-flow anesthesia. Anesth Analg. 2020;130:374–381. PMID: 30925559
- Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290
- Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.
Estaciones de trabajo de anestesia y cambio de contenedor de CO2 intraoperatorio de Dräger
por David Karchner, MBA; Hans Ulrich Schuler, MSEE, MBA; y Bjoern Goldbeck, MSEE
ESTIMADO EDITOR:
Nos gustaría agradecer a Yuki Kuruma, MD, por su artículo en esta publicación del Boletín informativo de la APSF donde analiza el riesgo de introducir una fuga en el circuito respiratorio después del reemplazo en el procedimiento del contenedor absorbente de CO2. También agradecemos a la APSF por la oportunidad de responder a la presentación de la Dra. Kuruma.
Las prácticas sostenibles que reducen los residuos son importantes. En la práctica de la anestesia, la eliminación de los contenedores absorbentes de CO2 presenta una oportunidad para minimizar el desperdicio. Con ese fin, muchos proveedores como Dräger han implementado opciones que admiten el reemplazo del contenedor de CO2 durante un procedimiento, lo que permite a los usuarios usar un mayor porcentaje del potencial de absorción de CO2 de cada contenedor en lugar de reemplazar el contenedor al inicio del procedimiento cuando el absorbente de CO2 no se usa por completo.
Cada una de las máquinas de anestesia de Dräger da la oportunidad de elegir entre el absorbente de CO2 tradicional de “surtido suelto”, que siempre se resurte cuando la máquina de anestesia no está en uso, y el contenedor “CLIC”, que da la oportunidad de reemplazar el contenedor durante un procedimiento basado en la prueba de que el absorbente se usa casi por completo como el CO2 inspirado elevado. El abordaje de surtido suelto descarta de forma inevitable el material absorbente útil, mientras que el contenedor CLIC minimiza el desperdicio de absorbente útil. Independientemente de la estrategia, es importante que los médicos entiendan que el contenedor absorbente de CO2 es parte del sistema de respiración, y que la introducción de un contenedor con una fuga puede afectar de manera negativa la capacidad de ventilar al paciente.
Como se indica en la presentación de Kuruma, la opción de reemplazar el contenedor en el procedimiento no es particular de Dräger, y habrá diferentes respuestas de cada diseño de máquina de anestesia cuando/si se introduce una fuga con un contenedor absorbente de CO2 dañado. Aunque las concentraciones de gas pueden cambiar con una fuga, también podría producirse la incapacidad de ventilar de forma mecánica, manual o ambas. Kuruma observó que era posible continuar con la ventilación mecánica, pero no manual, cuando se instalaba un contenedor de CO2 con una fuga que no se podía superar aumentando el flujo de gas fresco, en una máquina con ventiladores de pistón o turbovent. Este autor solicita que los fabricantes de máquinas de anestesia den una advertencia en sus Instrucciones de uso (“IFU”) que describa este riesgo. En respuesta al informe presentado a la APSF en 2013 por Kuruma et. al., se incluyeron varias advertencias explícitas e información adicional en las diferentes IFU de las estaciones de trabajo de anestesia Dräger y en las IFU del propio absorbedor CLIC (Figuras 1-3).

Figura 1: IFU de Apolo (página 117) que describen la necesidad de una “mayor atención” cuando se cambia el absorbedor mientras está en funcionamiento.

Figura 2: Advertencia en las IFU de la estación de trabajo de anestesia Apollo (página 118) que informa que el cambio de partes del sistema de respiración, incluyendo el absorbedor CLIC, puede alterar la fuga o la conformidad del sistema de respiración.

Figura 3: Se incluyen varias advertencias con las IFU del absorbedor CLIC y el adaptador CLIC destinadas a mitigar el riesgo de lesiones al paciente. Inspeccionar el absorbedor CLIC en busca de daños antes de usarlo es un primer paso importante. (Instrucciones de uso. Absorbedor 800+ CLIC/Absorbedor 800+ Infinity ID CLIC/Adaptador CLIC. Dräger Medical. Español, página 14).
Se presentan advertencias similares en las IFU para el Perseus A500 y el Atlan A350.
Además de estas advertencias, las estaciones de trabajo de anestesia Dräger están equipadas con dispositivos de monitoreo y alarmas asociadas para ayudar a detectar problemas relacionados con la colocación intraoperatoria de un contenedor absorbente con fugas. El monitoreo de la concentración de gases es vital para la práctica segura de la anestesia y las alteraciones no buscadas en el oxígeno, y las concentraciones de anestésico se detectan con facilidad cuando se usan límites de alarma establecidos de manera adecuada. Las alarmas de presión y volumen del circuito respiratorio también son importantes para detectar fugas en el circuito.
Agradecemos nuevamente a Yuki Kuruma, MD, por llamar la atención de la comunidad de anestesia y nuestra atención como fabricante, sobre el riesgo del cambio de contenedores en el procedimiento. Con esta información, nosotros, como fabricantes, podemos mejorar y actualizar continuamente nuestras IFU de los dispositivos médicos relevantes y ayudar a los usuarios a estar mejor preparados para evitar daños al paciente.
David Karchner, MBA, es director sénior de marketing para América del Norte en Dräger Inc., Telford, Pensilvania.
Hans Ulrich Schüler, MSEE, MBA, es gerente de desarrollo de negocio global, Cuidados Perioperatorios, en Drägerwerk AG & Co KGaA, Luebeck, Alemania.
Bjoern Goldbeck, MSEE, es gerente de riesgos de Cuidados Perioperatorios en Drägerwerk AG & Co KGaA, Luebeck, Alemania.
Los tres autores son empleados de Dräger.
Intercambio intraoperatorio de contenedores de CO2 cuando se usan los sistemas de anestesia GE HealthCare
por John Beard, MD, y Robert Meyers, BS
Los sistemas de anestesia de GE HealthCare pueden apoyar el intercambio intraoperatorio de contenedores de dióxido de carbono (CO2). Los sistemas de anestesia de GE HealthCare usan un diseño de fuelle (diagrama conceptual, Kuruma, Figura 3) con el Sistema de Respiración Compacto (CBS) o el Sistema de Respiración Avanzado (ABS), dependiendo de la familia de máquinas de anestesia. El CBS (Figura 1) admite el intercambio intraoperatorio de un contenedor de CO2 como configuración estándar, mientras que el ABS (Figura 2) requiere la adición del módulo opcional del contenedor de cambio EZ.
El CBS está diseñado con un mecanismo de elevación tipo leva que eleva la bandeja inferior (nido) y alinea el contenedor absorbente con los puertos del sistema de respiración. El conjunto de elevación está diseñado para sellar el contenedor en el sistema de respiración y resistir el enganche si hay alguna desalineación. Cuando está equipado con el módulo de contenedor de cambio EZ opcional, el ABS usa un mecanismo giratorio para guiar los conectores del contenedor absorbente hacia los puertos de acoplamiento, y también está diseñado para soportar el enganche si los puertos del contenedor absorbente no están alineados. Cuando el contenedor absorbente no está enganchado, ambos sistemas mostrarán el mensaje informativo “CO2 Absorber Out of Circuit” (Absorbente de CO2 fuera de circuito) en el área de forma de onda.
Además, los contenedores desechables (AMSORB Plus, Coleraine, Irlanda) vendidos y distribuidos por GE HealthCare, se someten a pruebas de presión en la fábrica antes del envío para garantizar que las fugas no superen los 10 ml/min a 30 cmH2O.
En la situación poco habitual en la que un intercambio intraoperatorio de un contenedor de CO2 se asocie con una fuga en el sistema de respiración, el diseño basado en fuelles tanto del ABS como del CBS mitiga el impacto de la fuga durante la ventilación mecánica y manual por las siguientes razones:
- En situaciones en las que el flujo de gas fresco sea mayor que la fuga del sistema respiratorio, no habrá ningún impacto en la ventilación o en la concentración de gases del paciente. Los sistemas de respiración en un diseño basado en fuelles están en funcionamiento con presión positiva. Esto significa que el aire del ambiente no será arrastrado mediante una fuga del contenedor y, por lo tanto, el gas del paciente no se diluirá en el aire ambiente.
- En situaciones en las que la fuga es mayor que el flujo de gas fresco, aún puede ser posible dar cierta ventilación de presión positiva mediante la bolsa o el ventilador. Según el tamaño de la fuga, es posible que parte o la totalidad del volumen corriente previsto no llegue al paciente, y la bolsa o el fuelle finalmente colapsarán. Las alarmas se activarán como se describe abajo.
- El fuelle es una barrera física entre el gas del paciente y el gas impulsor del ventilador. Si se produce una fuga en el contenedor, el gas de impulsión no entrará en el sistema de respiración y alterará la concentración de gas del paciente.
Los sistemas de anestesia de GE HealthCare también pueden ayudar al médico a reconocer la fuga por las siguientes razones:
- El fuelle y la bolsa dan indicadores visuales de una fuga.
- El fuelle siempre está visible para el médico. Cuando una fuga es mayor que el flujo de gas fresco, los fuelles colapsarán dando una indicación visual a los usuarios.
- Cuando se elige la bolsa, la bolsa colapsará cuando se intente la ventilación con presión positiva.
- Como se detalla en la sección “Alarmas y resolución de problemas” del Manual de referencia del usuario de la máquina de anestesia3,4, los sistemas ABS y CBS también dan varios mensajes de alarma para ayudar a los médicos a detectar con éxito una fuga.
- Alarma “System Leak?” (¿Fuga del sistema?): Esta alarma se produce cuando el flujo de gas de impulsión del ventilador es mayor que el flujo medido por el sensor de flujo inspiratorio (en ~30 %) y ayudará a detectar una disminución del volumen corriente suministrado. El contenedor de CO2 está entre el gas de impulsión y el sensor de flujo inspiratorio, lo que lo convierte en la alarma principal para detectar esta falla antes de que el fuelle colapse.
- Alarma “TV not Achieved” (TV no alcanzado): Esta alarma se produce cuando el volumen medido por el sensor de flujo inspiratorio es inferior al volumen corriente establecido en ~10 % por seis respiraciones mecánicas seguidas. Esta alarma se producirá en un modo de ventilación dirigida al volumen una vez que el fuelle colapse lo suficiente como para afectar la ventilación.
- Alarma “Unable to Drive Bellows” (No se pueden accionar los fuelles): Esta alarma se produce cuando el sistema detecta que la presión de accionamiento del ventilador no resulta en un aumento equivalente en la presión de las vías respiratorias. Al igual que la alarma “TV no alcanzado”, esta alarma ocurrirá una vez que el fuelle colapse lo suficiente como para afectar la ventilación.
- Alarma “TVexp Low” (Exp. de TV bajo): Esta alarma se produce cuando el volumen corriente medido es inferior al nivel de alarma establecido por el usuario. Esta alarma se producirá una vez que el fuelle colapse lo suficiente como para afectar la ventilación.
Cuando un médico identifica una fuga con un contenedor absorbente de CO2, hay una serie de soluciones.
- Si la fuga no es demasiado grande, la solución más rápida es intentar elevar el flujo de gas fresco por encima del nivel de la fuga. Si eso tiene éxito, el fuelle (o la bolsa) se volverá a inflar y permitirá que la ventilación continúe hasta que se resuelva el problema.
- Si la fuga es demasiado grande para ser compensada por el aumento del flujo de gas fresco, se debe emplear un método alternativo de ventilación (p. ej., circuito Mapleson) y considerar la anestesia intravenosa.
- Una vez que se garantiza una ventilación segura, la fuga en el sistema de respiración se puede resolver cambiando el contenedor defectuoso.
En conclusión, los sistemas de anestesia de GE HealthCare pueden apoyar el intercambio intraoperatorio de contenedores de CO2. En la situación poco habitual en la que un intercambio intraoperatorio del contenedor de CO2 se asocie con una fuga en el sistema de respiración, los sistemas están diseñados para mitigar el impacto de la fuga y también dan indicadores visuales y alarmas para ayudar a los médicos a reconocer y tratar la fuga.
John Beard, MD, es director médico de GE HealthCare-Patient Care Solutions.
Robert Meyers es ingeniero principal de GE HealthCare – Patient Care Solutions.
Ambos autores son empleados de GE Healthcare.
REFERENCIAS
- GE HealthCare Compact Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2014.
- GE HealthCare Advanced Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2012.
- GE HealthCare Aisys CS2 User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2013.
- GE HealthCare Carestation 750/750c User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2017.
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