La hipertermia maligna trasciende el quirófano: La función del profesional de la anestesia

Henry Rosenberg, MD; Anjan Saha, MD; Carla D. Zingariello, DO; Sandra Natalia Gonzalez, MD, FAAP; Teeda Pinyavat, MD
Summary: 

Este artículo analiza un caso reciente de hipertermia maligna (MH) y trata las formas en que los anestesiólogos pueden mejorar la atención del paciente para tratar el síndrome más allá del quirófano. Introducimos un concepto llamado las “cuatro C de la administración de la MH”.

INTRODUCCIÓN

Como profesional de la anestesia, probablemente sepa que la hipertermia maligna (MH) aparece de repente y puede provocar rápidamente rigidez muscular, hipertermia, elevación del CO2tidal final, acidosis respiratoria y metabólica y, si no se trata rápida y específicamente, puede causar la muerte. Es posible que también sepa que, a pesar de que la MH se hereda de forma autosómica dominante, hay una mayor incidencia en hombres que en mujeres y que el síndrome se presenta en mayor proporción en niños que en adultos1,

Aquí presentamos un caso reciente de MH, damos una perspectiva histórica sobre el éxito que los profesionales de la anestesia han tenido en el avance de nuestra comprensión de la MH, y proponemos una dirección futura en la que también podemos desempeñar un papel crítico en el cuidado de los pacientes mucho tiempo después de su episodio agudo—para asegurar el estudio adecuado y la comprensión de las secuelas posteriores al episodio.

CASO DE MH

Una niña de 11 años, en general sana, acude al hospital para que le quiten un teratoma ovárico por vía laparoscópica descubierto incidentalmente. No había tenido operaciones previas ni anestesia. Poco después de la inducción a la anestesia con sevoflurano, la parálisis con rocuronio y la intubación, desarrolló una taquicardia continua (frecuencia cardiaca de 120 bpm a partir de un valor inicial de 80), su temperatura subió a 39.4 °C y su CO2 al final de la espiración (ETCO2) subió a 110 mmHg. También se observó rigidez muscular en los brazos de la paciente a pesar de haber recibido bloqueo neuromuscular no despolarizante. Tan pronto como se presentaron estas señales de MH, se pidió ayuda para asistir en el manejo de la crisis. Se suspendió el sevoflurano y se administró rápidamente Ryanodex® (dantroleno sódico, Eagle Pharmaceuticals, Inc., Woodcliff Lake, NJ, EE UU.). En pocos minutos mejoraron su frecuencia cardiaca, temperatura, ETCO2y tono musculoesquelético. Entre otras medidas de estabilización se incluyeron el inicio de una anestesia intravenosa total (TIVA), la obtención de un acceso IV adicional y una vía arterial, el enfriamiento activo con administración de líquidos IV fríos y una hidratación agresiva. Una vez estabilizada, se completó la operación rápidamente y se trasladó a la paciente a la ICU. Se continuó el tratamiento con dantroleno. En particular, su primera creatincinasa (CK) fue anormalmente superior a 34,000 IU. Al día siguiente se extubó a la paciente. En los días siguientes siguió mejorando y la rabdomiólisis se resolvió.

En varias visitas en los días siguientes al suceso, los profesionales de anestesia se enteraron de que la paciente había tenido previamente episodios de intolerancia al calor y que su abuela había tenido un hallazgo incidental de CK elevada crónicamente, pero no se había sometido a una biopsia muscular. Se solicitó un panel genético completo en el que se analizaron 129 genes asociados con la rabdomiólisis y la miopatía metabólica, y se consultó con un genetista y un neurólogo. En las pruebas genéticas se detectó una alteración en el receptor de rianodina (RYR1), confirmándose el diagnóstico de MH. Curiosamente, aunque se descubrió que tenía una variante RYR1 que el Instituto Nacional del Genoma Humano y el Colegio Americano de Genética Médica caracterizan oficialmente como una variante de significado desconocido (VUS), el European MH Group (Grupo Europeo de MH) la considera una variante patogénica y se la ha asociado anteriormente con niveles elevados de CK, rabdomiólisis y debilidad2. Finalmente, la paciente recibió el alta el día 5 del postoperatorio con un estrecho seguimiento en las clínicas de medicina genética, neurología y neuromuscular.

MH: UNA HISTORIA EXITOSA

Esta es la historia de un paciente que desarrolla MH y recibe un diagnóstico y tratamiento exitosos, y refleja el conocimiento acumulado a partir de las contribuciones científicas de investigadores de todo el mundo por muchos años. Desde la primera descripción de la MH en Melbourne, Australia, en 1960 por Denborough y Lovell, se avanzó bastante en cuanto a la definición de la fisiopatología, el descubrimiento de un tratamiento terapéutico eficaz y la difusión de información sobre la MH a la comunidad anestésica3. Como resultado, la mortalidad por MH disminuyó del 70 % hasta un 10 % en los países preparados para el síndrome, con fácil acceso a dantroleno y otros suministros (Tabla 1)4; un enfoque coordinado para el diagnóstico y el tratamiento, incluyendo la observación en la ICU, y la coordinación posterior al episodio con los familiares de la persona que padeció MH.

Tabla 1: Carrito de medicamentos y suministros para MH.

Tabla 1: Carrito de medicamentos y suministros para MH.

INSTRUCCIONES FUTURAS

Como ocurre en gran parte de la ciencia, la resolución de un problema suele dar lugar a más preguntas. Al tratar estas preguntas, se hace evidente que no debemos pensar la MH como un trastorno episódico e idiosincrásico, sino como un trastorno farmacogenético y una miopatía hereditaria con consecuencias que pueden estar muy alejadas de la experiencia anestésica.

En primer lugar, ¿qué sabemos sobre las implicaciones de las mutaciones de RYR1 fuera de la MH? Se necesitan más estudios para comprender cómo las condiciones asociadas a RYR1 (como la miopatía inducida por estatinas, la rabdomiólisis por esfuerzo, el golpe de calor y los síndromes de CK crónicamente elevada) se relacionan con la susceptibilidad a la MH (MHS)5. También es necesario comprender el rol y la eficacia del dantroleno para el tratamiento de estos otros síndromes.

En segundo lugar, después de un episodio de MH, ¿cómo debemos confirmar el diagnóstico de MHS? Los avances en las pruebas genéticas para evaluar el MHS han llevado a la genética a reemplazar esencialmente la prueba de contractura de halotano con cafeína de la biopsia muscular probada y comprobada en gran parte del mundo. La European MH Society (Sociedad Europea de MH) cambió formalmente su recomendación de usar la genética como la prueba de primera línea en el diagnóstico de MHS en 2015 y la mayoría de los expertos en MH de todo el mundo ha seguido esta recomendación6. En EE. UU., solo hay dos centros (situados en Minnesota y Carolina del Norte) y las pruebas pueden costar hasta $20,000 USD, que por lo general las compañías de seguros no pagan. Por otra parte, el costo de las pruebas genéticas ha disminuido más de un 99 % desde la primera secuenciación del genoma humano y las compañías de seguros suelen reembolsarlo. Los costos específicos varían según el tipo de prueba elegida. Una prueba de panel para los tres genes asociados al MHS (RYR1, CACNA1S y STAC3) cuesta menos de $500 USD7, frente a un panel metabólico y de miopatías más completo que cuesta alrededor de $1,500 USD.8

En tercer lugar, ¿cuál es el rol del profesional de la anestesia en el cuidado de los pacientes con MHS después de su episodio, y cómo debe interactuar con otros proveedores como genetistas y neurólogos? ¿De quién es la responsabilidad de asesorar a los familiares sobre la importancia de una variante patogénica del ADN que predisponga a la MH? Los especialistas que tratan a pacientes que han sufrido un episodio de MH pueden ayudarlos a comprender si se espera que se recuperen por completo, pero pueden ser menos capaces de tratar cuestiones de más largo plazo, como si estos pacientes tienen predisposición a la rabdomiólisis o a la debilidad muscular, y por cuánto tiempo. Debe garantizarse un método para marcar un diagnóstico de MHS, incluyendo una variante genética específica, en el expediente médico electrónico. La inteligencia artificial o los servicios de terceros que procesan datos a través de plataformas de pruebas genéticas y mejoran la comunicación de este diagnóstico crítico a los proveedores de asistencia médica pueden hacer que la atención sea más segura para los pacientes con MHS. Aunque la incidencia de MH aguda en pacientes con MHS expuestos a agentes desencadenantes es desconocida y difícil de calcular, se debe tratar a todos los pacientes con MHS con una técnica de anestesia “limpia” no desencadenante9-11. Esto incluye evitar la succinilcolina y los anestésicos volátiles, preparar el equipo de anestesia purgando el circuito y el ventilador con flujos altos en el tiempo recomendado por el fabricante o insertando filtros de carbón activado en el circuito respiratorio, usar absorbente de CO2 fresco y tapar los vaporizadores para evitar el uso accidental. Los monitores intraoperatorios deben incluir EKG, pulsioximetría, presión sanguínea, temperatura corporal central y capnografía para la anestesia general12.

Por último, se han informado casos de MH en países de todo el mundo y no se conoce ninguna propensión de origen étnico a la MHS. Una preocupación de salud pública más amplia es cómo equilibran los países con recursos limitados el costo de un fármaco que salva vidas, el dantroleno, para un trastorno infrecuente, frente a la necesidad de gastos en trastornos que ocurren con más frecuencia. En un informe de China publicado en la edición de febrero de 2024 de la revista Anesthesiology se informó de una mortalidad por MH superior al 50 % en zonas sin dantroleno13. Aunque en EE. UU. se ha cuestionado la necesidad de almacenar dantroleno en centros ambulatorios que no usan agentes volátiles de forma rutinaria y reservan la succinilcolina para el tratamiento de emergencia de las vías respiratorias, existen pruebas que muestran que almacenar dantroleno es rentable y óptimo para la atención segura de los pacientes cuando es posible que se usen agentes desencadenantes14-17.

LAS CUATRO C DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA MH

En nuestra opinión, es hora de ampliar nuestra perspectiva sobre el síndrome de MH para considerar que el problema no es particular de la anestesiología y la operación. Necesitamos ampliar los objetivos de la atención al paciente más allá de los límites de la gestión del episodio agudo de MH, para incluir un seguimiento adecuado y la evaluación de otras condiciones potencialmente relacionadas con el músculo-esquelético. Es de suma importancia un enfoque multidisciplinar del diagnóstico, el tratamiento y la orientación genética de los pacientes y sus familias. Por lo tanto, proponemos las cuatro C del tratamiento de la MH:

  1. Controlar el síndrome agudo.
  2. Consultar a colegas genéticos y neurológicos.
  3. Confirmar con pruebas genéticas.
  4. Comunicar los resultados y los planes de atención con el paciente, la familia y otros proveedores de atención médica.

Las cuatro C de la administración de la hipertermia maligna

PRÓXIMOS PASOS

Como profesionales de la anestesia, emprender estas acciones para mejorar la atención de los pacientes con MHS en el futuro está en nuestro ámbito de actuación. La administración inteligente de la MH encaja con los objetivos de la APSF y otras organizaciones de seguridad del paciente. Los próximos pasos incluyen los siguientes: 1) revisión de las recomendaciones de pruebas diagnósticas de MHS de la Asociación de Hipertermia Maligna de Estados Unidos (MHAUS) para incluir pruebas genéticas después de todos los casos sospechosos de MH; 2) creación de un sistema para conectar a los profesionales de la anestesia que administran la MH con genetistas clínicos, plataformas de pruebas genéticas y neurólogos familiarizados con la MH; 3) garantía de comunicación de un diagnóstico de MHS en los registros médicos electrónicos; y 4) difusión de la educación sobre MH a nivel mundial, incluyendo la defensa del almacenamiento de dantroleno en todos los centros en los que se puedan usar agentes desencadenantes.

 

Henry Rosenberg, MD, es presidente emérito de la Asociación de Hipertermia Maligna de Estados Unidos (MHAUS).

Anjan Saha, MD, es residente del tercer año de anestesia clínica (CA3) (Programa de Becarios Apgar) en la Universidad de Columbia, Nueva York, NY.

Carla D. Zingariello, DO, es profesora auxiliar de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida, Gainesville, FL.

Sandra Natalia Gonzalez, MD, FAAP, es profesora auxiliar de Anestesiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida, Gainesville, FL.

Teeda Pinyavat, MD, es profesora asociada de Anestesiología en la Universidad de Columbia, Nueva York, NY.


Henry Rosenberg, MD, es presidente emérito de la MHAUS y miembro de su Junta Directiva.

Anjan Saha, MD, es accionista de una empresa emergente llamada Deoxylytics. Deoxylytics es una empresa de farmacogenómica.

Carla Zingariello, DO, es investigadora principal de un ensayo clínico con ML Bio y ha trabajado como consultora para ML Bio.

Sandra Natalia Gonzalez, MD, no tiene conflictos de intereses.

Teeda Pinyavat, MD, es miembro de la Junta Directiva de la MHAUS.


REFERENCIAS

  1. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:93. PMID: 26238698
  2. Witting N, Laforêt P, Voermans NC, et al. Phenotype and genotype of muscle ryanodine receptor rhabdomyolysis-myalgia syndrome. Acta Neurol Scand. 2018;137:452–461. PMID: 29635721
  3. Denborough MA. Malignant hyperthermia. 1962. Anesthesiology. 2008;108:156–157.
  4. Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS) Professional Advisory Council. “What should be on an MH cart?” MHAUS.org. https://www.mhaus.org/healthcare-professionals/be-prepared/what-should-be-on-an-mh-cart/. Accessed July 20, 2024.
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  7. “Invitae Malignant Hyperthermia Susceptibility Panel.” Invitae. https://www.invitae.com/us/providers/test-catalog/test-03285. Accessed July 20, 2024.
  8. “Metabolic Myopathy and Rhabdomyolysis Panel.” Blueprint Genetics. https://blueprintgenetics.com/tests/panels/neurology/metabolic-myopathy-and-rhabdomyolysis-panel/. Accessed July 20, 2024.
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  11. Yu KD, Betts MN, Urban GM, et al. Evaluation of malignant hyperthermia features in patients with pathogenic or likely pathogenic RYR1 variants disclosed through a population genomic screening program. Anesthesiology. 2024; 140:52–61. PMID: 37787745
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