Volume 7, No. 3 • Octubre de 2024   Issue PDF

Nuevos estents cardíacos liberadores de fármacos y tratamiento antiagregante plaquetario doble: ¿Qué tan corto es demasiado corto?

Janak Chandrasoma, MD; Abigail Song, BS; Joseph Szokol, MD; Antreas Hindoyan, MD

INTRODUCCIÓN

El Boletín informativo de la APSF de 2009 analizaba el riesgo de trombosis tardía tras la colocación de un estent liberador de fármacos como una preocupación de seguridad constante para el paciente1. Se descubrió que la trombosis del estent, aunque poco frecuente, representaba una tasa de infarto de miocardio (MI) del 60 % y una mortalidad del 45 % cuando se producía. En los primeros estudios con animales se observó que la endotelización completa de los estents metálicos sin recubrimiento (BMS) se producía en 28 días, mientras que los estents liberadores de fármacos (DES) de primera generación mostraban una cicatrización incompleta a los 180 días2. En 2008, el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) recomendó retrasar la operación electiva hasta 12 meses después de la colocación de un estent liberador de fármacos3, lo que supuso un problema para los pacientes que necesitaban una operación urgente. Por ello, el Boletín informativo de la APSF reconoció en 2009 la falta de protocolos universalmente aceptados para tratar a los pacientes que necesitan someterse a una operación no cardíaca después de la colocación reciente de un estent. El informe hacía hincapié en la necesidad de que el paciente, el internista, el cirujano, el anestesiólogo y el cardiólogo participaran en la toma de decisiones, y afirmaba que este análisis multidisciplinario debía tener en cuenta el tipo y el momento de colocación del estent, la naturaleza y la urgencia de la operación propuesta, el tratamiento antiagregante plaquetario perioperatorio y la elección del centro en el que se haría la operación. Si debe hacerse una operación en pacientes a los que se les ha colocado un estent recientemente, lo ideal es que se haga en un centro con un cardiólogo intervencionista que esté disponible las 24 horas, ya que la intervención coronaria por vía percutánea (PCI) urgente sigue siendo la mejor opción de tratamiento para la trombosis del estent1.

TAPD: Tratamiento antiagregante plaquetario doble; ACC: Colegio Americano de Cardiología; AHA: Asociación Americana del Corazón; ESC: Sociedad Europea de Cardiología

TAPD: Tratamiento antiagregante plaquetario doble; ACC: Colegio Americano de Cardiología; AHA: Asociación Americana del Corazón; ESC: Sociedad Europea de Cardiología

Desde entonces, la tecnología ha evolucionado drásticamente y la duración recomendada del tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) ha cambiado de manera sustancial. Los estents de primera generación consistían en un estent metálico sin recubrimiento estándar y un polímero recubierto mezclado con un fármaco antirrestenótico como el sirolimus o el paclitaxel. Están disponibles estents liberadores de fármacos de última generación, como los de polímero biodegradable o los andamios biorreabsorbibles, que han demostrado reducir las tasas de trombosis del estent. Estos estents de última generación pueden permitir un TAPD más corto sin comprometer la seguridad del paciente.

Quizás, la consideración más importante a la hora de decidir la duración óptima del TAPD sea el equilibrio entre el riesgo de trombosis del estent y el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Los estudios han demostrado que el TAPD prolongado se asocia a un mayor riesgo de hemorragia, sobre todo en pacientes adultos mayores o con comorbilidades4,5. Las complicaciones hemorrágicas aumentan significativamente el riesgo de morbilidad y mortalidad, y el alto riesgo hemorrágico (HBR) está presente en aproximadamente el 40 % de los pacientes que se presentan para una PCI.5 Entre las herramientas que evalúan el riesgo de hemorragia en el TAPD está la puntuación PRECISE-DAPT6 y los criterios del Academic Research Consortium for High-Risk Bleeding (ARC-HBR).4

PRUEBAS A FAVOR DE UNA MENOR DURACIÓN DEL TAPD

Tabla 1: Criterios de alto riesgo hemorrágico (HBR)<sup>7</sup>El alto riesgo hemorrágico (HBR) se define por la presencia de al menos 1 criterio de HBR (tabla 1)⁷.

Dos estudios iniciales examinaron a pacientes de alto riesgo sometidos a una PCI y que completaron un TAPD de corta duración con ticagrelor en monoterapia o con ticagrelor más aspirina. El ticagrelor es un antagonista oral reversible del receptor P2Y12 de acción directa que ofrece una inhibición plaquetaria más rápida, intensa y constante que el clopidogrel. El primer estudio reveló que el ticagrelor en combinación con aspirina por 1 mes, seguido de ticagrelor solo, mejoraba los resultados después de la PCI en comparación con los regímenes antiplaquetarios estándares8. El segundo estudio examinó a pacientes de alto riesgo sometidos a una PCI y que completaron 3 meses de TAPD, y determinó que la monoterapia con ticagrelor se asoció a una menor incidencia de hemorragias clínicamente relevantes que el ticagrelor más aspirina, sin mayor riesgo de muerte, MI o derrame cerebral9.

Recientemente se han publicado otros ensayos clave que ponen de manifiesto la seguridad y eficacia de la interrupción temprana del tratamiento antiagregante plaquetario doble (tabla 2). Estos nuevos estents son ideales para los pacientes con mayor riesgo de hemorragia. Estos estudios han revelado de manera uniforme tasas más bajas de isquemia, lo que permite una duración más corta del TAPD, que disminuye el riesgo de hemorragia de los pacientes. Estos nuevos estents también se comparan favorablemente con los metálicos sin recubrimiento en lo que respecta a la mortalidad por cualquier causa, el infarto de miocardio, los derrames cerebrales y la revascularización de lesiones diana por isquemia10-14.

Tabla 2: Resumen de estudios recientes sobre regímenes abreviados de TAPD.

Tabla 2: Resumen de estudios recientes sobre regímenes abreviados de TAPD.

DIRECTRICES SOCIALES

A partir de las pruebas disponibles y actualizadas, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) dan una recomendación de clase 2a (moderada) para acortar la duración del TAPD. Algunos pacientes sometidos a una PCI pueden pasar de forma segura a la monoterapia con inhibidores de P2Y12 y suspender la aspirina después de 1-3 meses de TAPD, si los beneficios son mayores que los riesgos15.

Por el contrario, la Sociedad Europea de Cardiología ofrece la siguiente directriz sobre la duración del TAPD16. Tras una PCI por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NSTE-ACS), en general se recomienda un TAPD con un inhibidor potente de los receptores P2Y12 y aspirina por 12 meses, independientemente del tipo de estent, a menos que esté contraindicado. Sin embargo, en contextos clínicos específicos, como un riesgo hemorrágico elevado (p. ej., una puntuación mayor de 25 en la escala PRECISE-DAPT o si se cumplen los criterios del ARC-HBR), los médicos pueden tener en cuenta acortar la duración del TAPD (<12 meses) o modificar el régimen en función de los riesgos isquémico y hemorrágico, los eventos adversos, las comorbilidades, la medicación concomitante y la disponibilidad de los fármacos. En particular, en los pacientes con NSTE-ACS a los que se les ha colocado un estent y presentan un riesgo elevado de hemorragia, debe considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento con inhibidores de los receptores P2Y12 después de 3-6 meses. En casos de riesgo hemorrágico muy elevado, como un episodio hemorrágico reciente (en los últimos 30 días) o una operación inminente no aplazable, puede ser apropiado un régimen de 1 mes con aspirina y clopidogrel.

En 2022, el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) actualizó sus recomendaciones sobre los plazos del TAPD después de la colocación de un DES17. El ACCP ofrece una recomendación condicional para los pacientes que tienen programada una operación electiva y se les ha colocado un estent en los últimos 3 a 12 meses y siguen bajo un TAPD. Recomienda la suspensión del inhibidor de P2Y12 antes de la operación, a partir de pruebas indirectas y opiniones de expertos que sugieren que la suspensión de los inhibidores de P2Y12 es segura en pacientes con estents implantados hace más de 3 meses (tabla 3).

Tabla 3: Recomendaciones de las sociedades para acortar el TAPD antes de la operación.

Tabla 3: Recomendaciones de las sociedades para acortar el TAPD antes de la operación.

CONCLUSIÓN

Los paradigmas en el campo de la cardiología con respecto a la duración del TAPD han cambiado drásticamente desde el Boletín informativo de la APSF de 2009. La tecnología de los estents de última generación ha permitido reducir la trombosis de los estents, y los expertos en cardiología han reducido a su vez la duración recomendada del TAPD con estos nuevos estents liberadores de fármacos a ciclos de 1 a 3 meses de anticoagulación en pacientes con enfermedad coronaria estable. Debido al mayor rendimiento de estos nuevos estents, los BMS han quedado relativamente obsoletos y han caído en desuso, por lo que no se colocan con frecuencia. Las decisiones sobre la duración del TAPD en el contexto de una operación urgente deben ser tomadas por los cardiólogos, en estrecha colaboración con los equipos quirúrgicos y anestésicos, y pueden incluir un ciclo muy corto de TAPD. Los profesionales anestesiólogos deben tener en cuenta estas duraciones más cortas del TAPD y ser conscientes del hecho de que pueden recomendarse duraciones de anticoagulación de tan solo un mes para los pacientes a los que se les ha colocado un estent recientemente, basándose en la prueba de un perfil de seguridad mejorado de estos estents de última generación.

 

Janak Chandrasoma, MD, es profesor asociado de Anestesiología Clínica en la Facultad de Medicina Keck de la USC, en Los Ángeles, CA.

Abigail Song, BS, es estudiante de cuarto año de Medicina en la Facultad de Medicina Keck de la USC en Los Ángeles, CA.

Joseph W. Szokol, MD, es profesor de Anestesiología Clínica en la Facultad de Medicina Keck de la USC, en Los Ángeles, CA.

Antreas Hindoyan, MD, es profesor asociado de Anestesiología Clínica en la Facultad de Medicina Keck de la USC, en Los Ángeles, CA.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

REFERENCIAS

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