Volume 3, No. 2 • June 2020   Issue PDF

麻醉医生在阿片类药物管理中的作用

Adam C. Adler, MD; Arvind Chandrakantan, MD, MBA
Summary: 

处方开具阿片类药物在全国阿片成瘾流行病学方面起相当大的作用。特别是，围术期阿片处方检查表明有相当程度的的轻率和过度开药。已发现，围术期使用阿片类药物与围术期发病率和死亡率以及术后药物滥用的风险增高有关。此外，术后留下的阿片类药物可分别使儿童和成人出现意外摄入或药物滥用的风险。麻醉专业人员可通过相关渠道筛查有滥用或误用风险的患者，并就阿片药物安全保存及如何处理阿片对患者进行教育。

介绍

麻醉医师医务人员处方开具的阿片类药物在日益增长的阿片成瘾流行病学中起重要作用。2017 年，美国发生了超过 70,000 例药物相关性死亡，其中有 47,000 多例是阿片类药物所导致。1 阿片相关性死亡已经超过了乳腺癌、枪支暴力和汽车事故相关性死亡（表 1）。根据国立卫生研究院的数据，阿片成瘾流行病每年的估计医疗成本超过了 785 亿美元，包括医疗照护、丧失生产力、成瘾治疗成本以及犯罪审判相关性开销。1

表 1：美国常见原因中的死亡率比较

死亡原因（年度） 死亡数/报告年度 死亡数/天
阿片类药物 (2017) 47,6001 130
乳腺癌 (2016) 41,487* 113
武器伤 (2017) 39,773† 109
车祸 (2018) 36,560‡ 100

*CDC 数据 2016：https://gis.cdc.gov/Cancer/USCS/DataViz.html
†NHTSA: https://www.nhtsa.gov/traffic-deaths-2018
‡CDC: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/injury.htm

阿片成瘾问题的一个重要驱动因素与医学上处方开具的阿片类药物有关。特别是，围术期阿片处方检查表明有相当程度的的轻率和过度开药。一项研究表明，多达 80% 的首次使用阿片成年患者在接受术后疼痛低风险手术（例如，腕管松解、腹腔镜胆囊切除术、腹股沟疝修补术或膝关节镜检查）后处方开具了很多阿片类药物。2此外，在 2004–2008 年间，在这些低风险手术后处方开出的平均剂数不断增长。2 对年龄在 13–21 岁之间、接受手术的、首次使用阿片的 88,637 例青少年和低龄成人进行的一项研究发现，4.8% 的患者在低风险手术后 90 天继续用阿片类药物处方到药房取药。3

医务人员与非故意处方阿片的后果

医务人员处方开具的阿片类药物已导致儿童出现了大量阿片相关性毒性病例。4 在 2000–2015 年间，在年龄 < 20 岁的人员中，向国家中毒数据系统报告了 188,468 个阿片相关性暴露病例。4 风险最大的儿童是年龄在 0–5 岁之间的儿童和年龄在 12–17 岁之间的青少年，有少量儿童有意外暴露风险，青少年有故意摄入风险。4 在 2004–2015 年间，儿科阿片相关性暴露已导致了 > 3600 个儿科重症监护室收治病例。5

由于会导致非治疗性使用和意外摄入，因此手术后未使用的阿片类药物将危及成人和儿童患者。对总结术后阿片处方的研究进行的荟萃分析表明，42–71% 的阿片药物片剂并未使用。6 绝对大多数未使用的阿片类药物通常被保存在不安全的室内，并成为药物滥用和误用的源头。6

对接受整形外科手术成年患者进行的一项研究表明，术前使用阿片类药物与以下围术期并发症增多有关：呼吸衰竭、术部感染、机械通气的需求、肺炎、心肌梗塞、术后肠梗阻或其他胃肠道事件以及全因死亡率增高有关。7 此外，已发现术前有家庭成员长期使用阿片与阿片初次使用的青少年和低龄成人在外科手术和牙科手术（开具了阿片类药物的）后持续使用阿片有关。8 尽管还不清楚是谁吸食了这些阿片类药物（患者和家庭成员），但提示医生应当在处方开出阿片类药物之前对患者进行筛查，可能避免患者和家庭成员长期使用这些药物。

在围术期间，医护人员有特殊的机会来解决与阿片管理有关的关键问题（表 2）。典型情况下，麻醉专业人士应筛查患者的近期疾病、吸烟以及非法药物使用情况。在围术期间，他们还能通过问询患者个人的阿片使用历史以及患者家庭中可能有药物滥用或误用风险的成员来确定阿片风险。此外，麻醉专业人士还提供了机会来教育患者有关阿片类药物的危险以及正确储存和处理的要求。

表 2：提高阿片安全性和执行风险评估的围术期建议

  • 筛查患者的既往阿片使用和滥用情况
  • 发现有阿片滥用风险的家庭成员
  • 就有关不安全家用阿片类药物的危险对患者和家庭成员进行教育
  • 讨论急性疼痛期后阿片类药物的恰当处理方法
  • 邀请围术期处方医生一起讨论非阿片药物联合应用问题，并仔细考虑开药的剂数。

我们自己在抗击阿片危机中获得的经验

图 1：阿片药物管理的程序 - 从培训到获取。

在我们单位，我们最近通过联合患者和家庭教育使用一种简单方法来教会家庭处理其未使用的药物，并完成了抗击阿片危机的行动。9 本项目包括提供一个预先注明地址和已付邮资的信封，以便患者交回其未使用的阿片类药物，然后，在术后两周自动发送一封提醒邮件。与此同时，还开展了有关安全储存和处理药物的患者和家长教育。这项初步试验在 331 名参与者中有 64 名参与者交回了未使用的阿片类药物，相当于总计从这些家庭中去除了将近 3000 mg 的吗啡（图 2）。对于交回的阿片类药物，中位交回率为 58%（四分位距范围 = 34.7%–86.1%）的处方量。与交回药物几率增加相关的人口统计学变量为白人、已婚和持有研究生学位。目前，我们正在与我们的药房团队合作，以招募在出院时接受阿片类药物的围术期患者参与本项目，希望能在较大规模上了解儿科处方情况。

结论

已作出了各种努力来减少阿片类药物的处方，同时通过实施各州处方监测项目来跟踪处方情况。麻醉专业人士在处理围手期阿片类药物相关性安全问题上具有独特的地位。我们可以通过识别有风险的患者、就有关阿片类药物的安全储存和处置教育患者和家属，并提倡适当的剂量来减少患者暴露。

参考文献

  1. Scholl L, Seth P, Kariisa M, et al. Drug and opioid-involved overdose deaths – United States, 2013–2017. MMWR. 2018;67:1419–1427.
  2. Wunsch H, Wijeysundera DN, Passarella MA, Neuman MD. Opioids prescribed after low-risk surgical procedures in the United States, 2004-2012. JAMA. 2016;315:1654–1657.
  3. Harbaugh CM, Lee JS, Hu HM, et al. Persistent opioid use among pediatric patients after surgery. Pediatrics. 2018;141:e20172439
  4. Allen JD, Casavant MJ, Spiller HA, et al. Prescription opioid exposures among children and adolescents in the United States: 2000–2015. Pediatrics. 2017;139 :e20163382.
  5. Kane JM, Colvin JD, Bartlett AH, Hall M. Opioid-related critical care resource use in US children’s hospitals. Pediatrics. 2018;141:e20173335
  6. Bicket MC, Long JJ, Pronovost PJ, et al. Prescription opioid analgesics commonly unused after surgery: a systematic review. JAMA Surgery. 2017;152:1066–71.
  7. Menendez ME, Ring D, Bateman BT. Preoperative opioid misuse is associated with increased morbidity and mortality after elective orthopaedic surgery. Clin Orthop Relat Res. 2015;473:2402-12.
  8. Harbaugh CM, Lee JS, Chua KP, et al. Association between long-term opioid use in family members and persistent opioid use after surgery among adolescents and young adults. JAMA Surgery. 2019;154:e185838.
  9. Adler AC, Yamani AN, Sutton CD, et al. Mail-back envelopes for retrieval of opioids after pediatric surgery. Pediatrics. 2020;145:e20192449