제왕절개 분만 중 통증(PDCD)은 오랫동안 산과 마취 진료에서 과소평가되고 부적절한 치료로 여성의 출산 경험에 부정적인 영향을 미치고 있습니다. 수십 년의 의학 연구에서는 최적의 신경축 마취 기법, 이상적인 약물 조합, 실패한 척추 마취의 위험 요인, 분만 경막외 마취를 수술 마취로 전환하지 못하는 위험 등을 파악하고자 노력했지만, 제왕절개 분만 중 부적절하게 해결된 통증이 환자 안전에 문제가 되며 실제로 나쁜 결과를 가져올 때가 있다는 사실을 간과해 왔습니다. 현 연구에 따르면 PDCD를 포함한 출산 외상은 실제로 단기 및 장기적인 심리적 피해를 초래할 수 있습니다. 외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 신체적 또는 정서적 외상성 출산 이후 발생할 수 있습니다. 다른 장기적인 결과로는 산후 우울증, 영아와의 애착 저하, 모유 수유 저조, 친밀한 파트너와의 관계 불만족, 새로 출산한 어머니의 출산에 관한 전반적인 부정적인 감정 등이 있습니다.^1-3 우리는 환자의 말에 귀를 기울이고 환자의 경험에서 배우며 임상의와의 대화를 장려함으로서 문제 해결을 시작할 수 있습니다.

문제의 범위

제왕절개 분만에서 부적절한 수술 마취 개념은 새로운 것이 아닙니다. 기존 문헌들에서 척추, 경막외 또는 신경축 마취의 실패 발생률은 이 용어를 정의한 방법에 따라 매우 다양하게 나타납니다. 예를 들어, 어떤 연구에서는 수술 중 전신 마취로의 전환율 또는 신경축 마취 교체 필요성을 측정하여 신경축 마취 실패 사례를 파악하는 반면, 다른 연구에서는 정맥 진통제 투여를 포함한 더욱 포괄적인 기준을 사용합니다. 용어 정의에 따라 신경축 마취 실패율은 1%~24%로 다양하며, 경막외 마취(특히 무통분만 카테터로의 전환)는 척추 마취나 척추-경막외 병용 마취보다 실패율이 더 높습니다.^4-6 그러나 이러한 연구는 통증의 대리표지자에 의존하기 때문에 PDCD 발생이 축소 보고될 수 있습니다. 우리는 마취과 의료진이 인식하지 못하거나 과소 치료한 PDCD는 파악하지 못했습니다.

환자가 보고한 PDCD에 대해 발표된 데이터는 거의 없습니다. 최근 발표된 체계적 검토 및 메타 분석에서는 환자가 보고한 통증을 포함한 34편의 논문을 검토 대상으로 확인했습니다.⁷ 이들 연구에서 환자 통증을 평가한 방법은 매우 다양했지만, PDCD의 전체 발생률은 17%였습니다(척추 마취 14%, 분만 경막외 카테터 전환 33%). 이 결과는 신경축 마취로 제왕절개 분만을 하는 산모 3~7명 중 1명이 통증을 경험한다는 사실을 나타냅니다. 즉, PDCD는 제왕절개 분만 환자가 경험하는 가장 흔한 마취 합병증입니다.

“THE RETRIEVALS” – 안전성 개선을 위해 환자로부터 배우는 교훈

2025년 7월, The New York Times와 Serial Productions는 Susan Burton의 팟캐스트 “The Retrievals” 두 번째 시즌을 공개했습니다. 이 시즌은 두 환자 Clara와 Susanna의 이야기와 과소 치료된 PDCD의 결과에 대해 전달하면서, 제왕절개 분만 중 통증 문제와 이것이 환자에게 미치는 영향에 집중했습니다. 또한 이 팟캐스트는 마취과 전문의 경험과 PDCD 발생 이유에 대한 솔직한 대화도 공유했습니다.⁸ 팟캐스트는 환자의 제왕절개 분만 경험과 이 어려운 문제에 대한 마취과 전문의의 좌절감도 소개했습니다.

환자와 임상의 이야기가 함께 엮여 PDCD를 감내해야 하는 이유와 PDCD 문제를 촉진하는 편견, 문화, 두려움, 불충분한 의사소통에 대해 강조합니다. 이 중요한 환자 안전 문제와 관련하여 그들의 경험담과 최근 발표된 논문을 통해 얻을 수 있는 몇 가지 교훈은 다음과 같습니다.

BIAS

통증 치료에서의 성별 차이는 이미 널리 알려져 있으며, 여성의 통증이 남성보다 치료받을 가능성이 더 낮으며 불안이나 정서적 괴로움으로 치부될 가능성이 더 높다는 연구가 있습니다.^9,10 이러한 Bias는 결과적으로 통증 치료가 소홀해지거나 환자의 고통이 무시되는 결과를 초래할 수 있습니다.

이는 흔히 발생할 수 있습니다. 최근 두 연구에서는 마취과 전문의와 산과 전문의가 모두 통증에 대한 산모의 반응을 불안한 것으로 오인할 수 있다고 강조했습니다.^11,12 이 연구에서 임상의는 관찰만으로 환자의 통증을 신뢰성 있게 인지할 수 없었으며, 그 결과 통증이 있는 환자가 진통제를 받지 못하고 항불안제가 과도하게 투여되었습니다.

산과 마취에서 직면해야 하는 또 다른 편견은 제왕절개 분만 중 신경축 차단으로 통증을 적절하게 완화할 수 있다는 임상의의 확신입니다. 팟캐스트 2화에서 Susanna는 담당 마취의의 이러한 실패와 이것이 자신에게 미친 영향을 설명했습니다. “저는 등을 대고 누워 차단 조치가 효과가 있을 것이라고 확신하는 사람의 얼굴을 올려다보고 있었습니다. 그는 전문가였고 권위가 있는 사람이었습니다.” 이것은 수술 중 통증을 보고하는 여성에게 흔하게 나타나는 주제입니다. PDCD 관련 소송 청구를 분석해 보면, 청구의 33%에서 원고는 마취과 전문의가 자신들의 통증을 인정하거나 신뢰하지 않았고 차단 조치가 불충분하다는 것을 인정하지 않았으며 적시에 전신 마취를 제공하지 않았다고 설명했음을 분명하게 알 수 있습니다.¹³

문화

안전한 문화는 환자 결과를 최적화하기 위해 협력적인 팀 진료를 강조합니다. 그러나 의료 서비스는 많은 부분에서 위계적 체계가 남아 있습니다. 수술실에서 마취과 전문의는 환자의 마취 관리를 담당하며, 팀은 전문의의 의견에 따르는 경우가 많습니다. 그러나 환자 안전성은 모두의 책임이며, 안전 체계는 모든 임상의가 임상 결정을 존중하면서 이의를 제기하고 안심하고 우려를 표현할 수 있도록 장려합니다.^14,15

문화는 한 조직의 공통 기대나 언어로 확장될 수도 있습니다. ‘압력’이라는 단어는 제왕절개 분만 중에 환자가 느낄 수 있는 감정을 마취과 전문의가 설명할 때 자주 사용합니다. 그러나 이 단어의 오용 또는 과도한 사용은 환자에게 매우 해로울 수 있습니다. 환자에게 고통스러운 감정을 무해한 것으로 잘못 명명할 수 있기 때문입니다. 이 단어는 환자의 통증을 받아들이고 이를 ‘압력’이라는 단어로 재명명하는 문화가 어떻게 가능한지 설명합니다.

합병증에 대한 두려움

임신 중에는 제왕절개 분만 시 신경축 마취가 전신 마취보다 더 안전하고 바람직하다고 오랫동안 교육되어 왔습니다. 합병증에 대한 이러한 두려움은 산모의 흡인, 저산소 손상을 동반한 기도 확보 실패, 전신 마취 중 의식 회복, 산후 출혈 증가, 태아 상태 악화, 수술 후 통증 조절 빈약 등에 대한 과거의 우려에 기인합니다.^16,17 산과 및 마취과 전문의가 모두 전신 마취를 두려워하는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 그러나 현 의료 관행을 고려할 때 이는 극히 드문 합병증이며, 지극히 일반적으로 발생하는 PDCD 및 그 정신 건강 후유증과 견줄 필요가 있습니다.^17,18 우리는 더 나은 의사결정이 가능하도록 최신 데이터로 이러한 통념을 바꿔야 합니다.

의사소통

“The Retrievals” 팟캐스트에서 Susanna는 분만 중과 산후 마취과 전문의와의 의사소통이 어떻게 자신에게 부정적인 영향을 미쳤는지를 반복적으로 언급합니다. 그녀가 언급하는 첫 번째 의사소통 오류는 척추 마취 테스트와 관련된 것입니다. 그녀는 특정 질문에 어떻게 답해야 하는지 확신하지 못했으며 불확실한 느낌에도 불구하고 옳은 답을 해야 한다는 압박감을 느꼈다고 회상합니다. 제왕절개 분만 동안 그녀는 수술을 중단하도록 요청해야 하는 것이 당황스러웠으며 예상했던 것보다 더 큰 통증을 겪었다고 언급했습니다. 통증을 겪는 동안 마취과 전문의가 전신 마취를 제안한 것으로 기억하지만, 그 논의가 전신 마취를 적절한 선택지로 제시하는 방식으로 진행되지 않았다고 언급했습니다. 그녀는 ‘자신이 견뎌내야 한다’는 느낌을 받았습니다. Susanna는 산후 회복 과정에서 분만 경험으로 인한 정서적 괴로움을 표현하려 했지만, 임상의는 그녀가 건강한 아기를 낳았으며 ‘그것이 정말 중요한 것’이라고 강조하면서 그녀의 우려를 무시했습니다. Susanna의 이야기는 말의 중요성을 깊이 새겨주는 계기가 되어야 합니다. 우리가 환자 선택을 정형화하고 경험을 검증하는 방식은 환자가 느끼는 심리적 지지에 영향을 미치며 공동 의사결정에도 영향을 미칠 수 있습니다.

공동 의사결정이라는 개념은 환자의 개인적 우선순위와 가치가 이들의 진료에 영향을 미칠 수 있으며 영향을 미쳐야 한다고 인정하는 윤리적 틀입니다. 태아 상태에만 초점을 맞춘 의사소통은 공동 의사결정에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며 전체 치료 옵션을 편견 없이 제시하는 것을 제한할 수 있습니다. 임상의가 환자가 제왕절개 분만 동안 깨어 있기를 원한다거나 아이 또는 산모의 기억에 영향을 미칠 수 있는 추가 약물을 거부할 것이라거나 자신의 정서적 안정보다 태아를 우선시하는 선택을 할 것이라고 잘못 가정한다면 진정한 공동 의사결정이 방해받을 수 있습니다. 미묘한 편견이 포함된 의사소통으로는 정보의 솔직한 교환이나 개인의 자율적 표현이 불가능합니다.

해결 방안

현재 제왕절개 분만 동안의 수술 중 통증을 인지하거나 적절하게 치료하는 방법에 관한 증거 기반 지침 또는 최종적인 지침은 존재하지 않습니다. 미국 마취과 학회(American Society of Anesthesiologists) 및 산과 마취과 학회(Obstetric Anesthetist Association, OAA)를 비롯한 여러 기관이 마취과 전문의가 제왕절개 분만 중 통증을 다루는 데 도움이 되는 성명과 지침을 발표해 왔습니다.^19,20 여러 다른 논문은 환자의 PDCD 및 심리적 피해를 줄이는 체계적인 접근 방식을 제시합니다.^21-23

의료 전문의의 편견과 의사소통 실패가 어떻게 환자의 장기적인 정신 건강 결과로 이어지는지에 대해 직접 들을 수 있도록 환자에게 귀를 기울이는 더 나은 방법을 모색할 때입니다. 이 주제에 대해 더욱 자유롭게 이야기하고 경험에서 배우며 산모의 의학적 건강뿐만 아니라 정신 건강도 우선시해야 합니다. 합병증에 대한 두려움은 임상의의 의사결정에 영향을 미치며, 잘못된 인식과 원인 오인은 제왕절개 분만 중 통증의 문화적 내면화를 확산시켰습니다. 또한 이러한 의료 문화는 환자의 경험을 충분히 검증하는 것을 외면해 왔습니다.

지식은 힘입니다. 많은 사람과 이러한 대화 및 의견을 공유하면 PDCD와 관련된 문제를 더 잘 이해할 수 있으며 문제를 조속히 해결할 수 있습니다. 모든 통증의 발생을 예방할 수는 없지만, 향후 통증에 대한 인식과 경험, 치료를 변경하여 수백만 환자의 출산 경험을 개선할 수 있습니다.

환자 및 임상의의 이야기를 통해 배울 수 있는 것

• 산과 환자를 진료하는 임상의는 수술 중 통증의 인식 및 관리를 방해하는 개인적, 제도적 편견에 맞서야 합니다.
• PDCD의 높은 위험성, 가능한 치료, 치료 관련 위험에 대해 환자와 마취과 전문의 간의 의사소통을 촉진하기 위한 도구가 필요합니다.
• 수술을 시작하기 전에 신경축 차단을 안정적으로 테스트할 수 있는 기술이 마련되어야 합니다.
• 수술 중 통증 점수 등과 같은 객관적인 기준을 통해 PDCD를 확인하고 공유 의사결정을 통해 치료를 단계적으로 확대해야 합니다.
• 환자의 통증이 확인되면 전체 분만 팀은 수술 중단(가능한 경우), 신경축 마취 최적화, 부수적 수단 활용, 치료 시간 확보, 임상적 상황과 환자 선호도에 따른 전신 마취 전환 등을 통해 치료를 우선해야 합니다.
• 비디오 후두경, 성문상 기도 장치, 마취과 전문의의 삽관을 보조할 수 있는 훈련된 인력 등을 비롯해, 제왕절개 분만 중 전신 마취를 안전하게 시행할 수 있는 시스템이 마련되어야 합니다. 훈련된 신생아 소생 팀이 상주해야 합니다. 산후 출혈, 마취 중 의식 회복과 같은 산모 합병증을 최소화할 수 있는 증거 기반 프로토콜이 마련되어야 합니다.
• 환자가 자신의 우려 사항, 질문, 두려움, 과거 경험에 대해 목소리를 높이도록 장려해야 합니다. 마취과 전문의는 이러한 대화를 권장해야 합니다.

Heather C. Nixon(MD)은 일리노이주 시카고 소재 일리노이 대학교 마취과 교수입니다.

Rachel Waldinger(MD, MPH)는 일리노이주 시카고 소재 일리노이 대학교 마취과 조교수입니다.

Nakia Hunter(MD)는 일리노이주 시카고 소재 일리노이 대학교 마취과 부교수입니다.

저자들은 이해관계 상충이 없습니다.

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