Depressão respiratória induzida por opioides: além dos distúrbios respiratórios do sono

Toby N. Weingarten, MD

Há mais de uma década, a APSF estabeleceu um decreto claro: Nenhum paciente deve ser prejudicado pela depressão respiratória induzida por opioides no período pós-operatório.”1 Estudos de investigação estabeleceram uma forte associação entre a apneia obstrutiva do sono (AOS) e resultados adversos relacionados com opioides no pós-operatório. Em resposta, as sociedades médicas emitiram diretrizes perioperatórias que apelam ao rastreio universal da AOS, à continuação das terapias para a AOS no período pós-operatório e solicitam à equipe de anestesia para que modifiquem adequadamente o monitoramento anestésico e pós-operatório dos pacientes.2,3 Infelizmente, as taxas publicadas de depressão respiratória grave relacionada com opioides no pós-operatório (OIRD) têm se mantido relativamente constantes.4

Estudos mais recentes aumentaram o nosso conhecimento sobre quais são os pacientes com maior risco de OIRD grave. Estes resultados sugerem que precisamos de uma abordagem mais holística para avaliar os pacientes além do rastreio da AOS e começar a considerar as características do paciente, da cirurgia, da anestesia e, sobretudo, da recuperação anestésica. Além disso, estes estudos recentes nos mostram uma ideia melhor de quando e como a OIRD se apresenta no pós-operatório, permitindo-nos desenvolver melhores estratégias de monitoramento pós-operatório.

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

A associação entre a OIRD grave e a AOS está bem estabelecida. Por exemplo, os pesquisadores da Mayo Clinic estudaram a administração de naloxona nas enfermarias de pós-operatório como uma medida de substituição para a OIRD grave.5,6 Estes estudos concluíram que os pacientes com história ou rastreio positivo de AOS têm o dobro do risco de desenvolver OIRD grave no pós-operatório em comparação com os pacientes sem AOS.5,6

Estes estudos da Mayo Clinic sobre a naloxona5,6 e o teste Predição de depressão respiratória induzida por opioides em pacientes monitorados por capnografia (PRODIGY)7 identificaram outras características importantes dos pacientes, além da AOS, que também aumentam o risco de OIRD. O teste PRODIGY utilizou capnografia e oximetria de pulso à cabeceira do paciente em enfermarias de cuidados gerais para identificar episódios de OIRD (Figura 1). Os pesquisadores do PRODIGY puderam, então, analisar 46 potenciais fatores de risco dos pacientes para desenvolver uma classificação de risco para a OIRD (classificação PRODIGY, Quadro 1). Embora, como esperado, a AOS e outras disfunções respiratórias do sono tenham aumentado o risco, o mesmo aconteceu com a idade avançada, o sexo masculino, a insuficiência cardíaca congestiva e a ausência de opioides, sendo a idade superior a 70 anos a mais importante.7

Figura 1: Uma leitura real de capnografia (1a) e oximetria de pulso (1b) do PRODIGY ilustra o padrão respiratório típico da OIRD.20 Este paciente está apresentando episódios repetitivos de apneia e apneia parcial intercalados com padrões respiratórios normais. Os períodos de hipoxemia se desenvolvem durante os episódios de apneia e a saturação de oxigênio normaliza quando a respiração normal é retomada. Reproduzido e modificado com permissão da Anesthesia & Analgesia e Wolters Kluwer Health, Inc.

Figura 1: Uma leitura real de capnografia (1a) e oximetria de pulso (1b) do PRODIGY ilustra o padrão respiratório típico da OIRD.20 Este paciente está apresentando episódios repetitivos de apneia e apneia parcial intercalados com padrões respiratórios normais. Os períodos de hipoxemia se desenvolvem durante os episódios de apneia e a saturação de oxigênio normaliza quando a respiração normal é retomada. Reproduzido e modificado com permissão da Anesthesia & Analgesia e Wolters Kluwer Health, Inc.

Tabela 1: Sistema de pontuação PRODIGY para avaliar o risco de OIRD entre pacientes hospitalizados em enfermarias de cuidados gerais que recebem opioides

Abreviações: PRODIGY, Previsão da depressão respiratória induzida por opioides em pacientes monitorados por capnografia; RD, depressão respiratória, REF, intervalo de referência.<br />*Os distúrbios respiratórios do sono podem ser determinados a partir da história do paciente ou de um rastreio positivo da apneia do sono.<br />
†Para calcular a pontuação de risco PRODIGY, somar os pontos atribuídos por caraterística clínica positiva. Os pacientes são classificados em uma categoria de risco baixo, intermédio ou elevado com base no número de pontos. Em comparação com os pacientes com pontuação de baixo risco, os de risco intermediário têm um risco duas vezes maior, e os de alto risco têm um risco seis vezes maior de sofrer episódios depressivos respiratórios na enfermaria de cuidados gerais. (Adaptado de Khanna et al.<sup>7</sup>)

Abreviações: PRODIGY, Previsão da depressão respiratória induzida por opioides em pacientes monitorados por capnografia; RD, depressão respiratória, REF, intervalo de referência.

*Os distúrbios respiratórios do sono podem ser determinados a partir da história do paciente ou de um rastreio positivo da apneia do sono.

†Para calcular a pontuação de risco PRODIGY, somar os pontos atribuídos por caraterística clínica positiva. Os pacientes são classificados em uma categoria de risco baixo, intermédio ou elevado com base no número de pontos. Em comparação com os pacientes com pontuação de baixo risco, os de risco intermediário têm um risco duas vezes maior, e os de alto risco têm um risco seis vezes maior de sofrer episódios depressivos respiratórios na enfermaria de cuidados gerais. (Adaptado de Khanna et al.7)

Um ponto fraco do PRODIGY foi o fato de muitos destes 46 fatores serem diagnósticos específicos e de alguns serem demasiado raros (esclerose lateral amiotrófica) para serem examinados adequadamente. Em vez disso, os estudos da Mayo Clinic sobre a naloxona5,6 utilizaram doenças dos sistemas orgânicos para avaliar o risco e concluíram que as doenças cardiovasculares, a AOS e a debilidade mais do que duplicaram o risco de OIRD, mas que as doenças neurológicas centrais quadruplicaram o risco de OIRD. Estes estudos sugerem que, além da AOS, também devemos considerar o aumento da idade, a carga de doença e a debilidade como fatores de risco para OIRD.

EVOLUÇÃO PERIOPERATÓRIA

Não devemos nos concentrar apenas nos fatores do paciente quando avaliamos o risco de OIRD, mas também considerar a evolução perioperatória. Procedimentos mais extensos e invasivos aumentam o risco de insuficiência respiratória, enquanto os anestésicos locais podem diminuir o risco.8 Diferentes medicamentos anestésicos podem aumentar ou diminuir o risco de OIRD enquanto os pacientes estão internados na unidade de cuidados pós-anestésicos (SRPA). A Mayo Clinic desenvolveu um protocolo único para gerir os pacientes na SRPA que sofrem de depressão respiratória.9 Nesse protocolo, o risco de AOS é avaliado no pré-operatório e no pós-operatório. Os enfermeiros da SRPA monitoram continuamente os pacientes para detectar episódios de depressão respiratória (apneia, bradipneia, dessaturação da oxi-hemoglobina ou incompatibilidade “dor-sedação” (definida como quando um paciente fortemente sedado se queixa de dor intensa). Qualquer paciente que tenha um destes episódios de depressão respiratória é então submetido a monitoramento durante dois períodos adicionais de 30 minutos para detectar episódios adicionais de depressão respiratória. Os pacientes que apresentam episódios adicionais de depressão respiratória são então submetidos a monitoramento contínuo pós-operatório com telemetria e são também considerados para ventilação não invasiva com pressão positiva.9

Verificou-se que a utilização do anestésico volátil solúvel isoflurano, a administração pré-operatória de oxicodona de liberação prolongada, o aumento das doses de opioides intraoperatórios e a gabapentina pré-operatória aumentavam a depressão respiratória na SRPA.10,11 Quando uma área clínica da Mayo Clinic substituiu o isoflurano por desflurano e evitou a utilização rotineira de midazolam, os episódios de depressão respiratória na SRPA diminuíram em 30%.12

A gabapentina e a pregabalina continuam aumentando o risco de OIRD após a alta da SRPA. Um estudo concluiu que os pacientes que usavam gabapentina em casa e que continuavam a usá-la no pós-operatório corriam um risco 6 vezes maior de serem medicados com naloxona.5 Os pesquisadores que utilizaram a Premier Healthcare Database concluíram que a utilização de gabapentina e pregabalina no pré-operatório (como parte de um protocolo multimodal Enhanced Recovery After Surgery [ERAS]) aumentava o risco de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias colorretais, ginecológicas e de artroplastia articular.13-15 A Federal Drug Administration (FDA) emitiu um aviso de tarja preta que adverte para o fato de que a coadministração de gabapentina ou pregabalina com outros medicamentos sedativos aumentar o risco de complicações respiratórias graves.16 Dado que meta-análises recentes concluíram que a gabapentina e a pregabalina são apenas analgésicos fracos quando utilizadas durante a cirurgia17 e com provas que demonstram o seu potencial para causar OIRD graves,5,10,11,13-15 a utilização continuada destes medicamentos em protocolos ERAS deve ser questionada.

RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA

Em muitos aspectos, a evolução de um paciente durante a recuperação na SRPA pode fornecer a informação mais importante relativa ao risco de OIRD nas enfermarias de cuidados gerais. Os pacientes com depressão respiratória na SRPA têm taxas mais elevadas de complicações pulmonares pós-operatórias, e até um terço dos pacientes que têm um rastreio positivo de AOS e depressão respiratória na SRPA desenvolvem complicações pulmonares pós-operatórias.9 Além disso, os estudos da Mayo sobre a naloxona concluíram que os pacientes com depressão respiratória na SRPA9 têm um risco cinco vezes maior na administração de naloxona.5,6 Outro estudo que examinou a evolução pós-operatória dos pacientes a quem foi administrada naloxona na SRPA e que tiveram alta para as enfermarias de cuidados gerais concluiu que estes pacientes tinham um risco três vezes maior de passar por eventos adversos pós-operatórios em comparação as que não receberam naloxona na SRPA.18

Uma possível explicação para a associação entre depressão respiratória na SRPA e eventos respiratórios adversos após a alta (apesar de os critérios de alta da SRPA terem sido cumpridos) é que a depressão respiratória que ocorre durante a recuperação anestésica pode persistir na enfermaria. Isto foi demonstrado em um estudo que utilizou a bioimpedância para monitorar continuamente a ventilação por minuto de 119 pacientes admitidos na SRPA e, depois, durante as primeiras 12 horas de pós-operatório nas enfermarias gerais.19 Os pacientes que apresentavam uma ventilação deprimida por minuto na SRPA continuaram a fazê-la durante cerca de 10 horas na enfermaria. Por outro lado, os pacientes que tinham uma ventilação por minuto normal na SRPA continuaram, na sua maioria, a ter um volume por minuto normal nas enfermarias.

APRESENTAÇÃO DA OIRD

A OIRD pós-operatória desenvolve-se frequentemente de forma surpreendente para a maioria dos profissionais de anestesia, tanto no que diz respeito ao momento do início como aos sinais e sintomas apresentados. A compreensão destes conceitos ajudará a desenvolver melhores planos de monitoramento pós-operatório.

Uma crença comum é que os eventos críticos de OIRD ocorrem tarde da noite, quando analgésicos opioides, outros medicamentos sedativos e a AOS subjacente se combinam durante o sono para criar uma mistura letal. Uma análise secundária do PRODIGY concluiu que a relação temporal entre a OIRD, a cirurgia e a hora do dia é mais complexa.20 Nesse estudo, quase todos os pacientes que tiveram OIRD pós-operatória começaram a ter múltiplos episódios de OIRD ao fim da tarde e início da noite (16:00-22:00), pouco depois de chegarem às enfermarias. A frequência dos episódios de OIRD aumentou durante as primeiras horas da manhã (02:00-06:00).20 No entanto, nos estudos da Mayo Clinic sobre a naloxona5,6, a naloxona foi tipicamente administrada durante a tarde e a noite.4 Estes estudos sugerem que as primeiras horas de admissão na enfermaria são as mais perigosas. Portanto, o monitoramento da OIRD deve começar desde a admissão na enfermaria e não esperar até à hora de dormir.

Outra crença comum é que a OIRD geralmente se apresenta como bradipneia e/ou hipoxemia. No entanto, estudos que examinaram as anotações da enfermagem que precedem episódios graves de OIRD descobriram que, muitas vezes, são documentadas frequências respiratórias e saturações de oxigênio normais.21,22 Existem várias explicações potenciais para estes resultados. Uma delas é que a OIRD grave se desenvolve subitamente e, portanto, os sinais de depressão respiratória não estão presentes durante as verificações de sinais vitais anteriores. A investigação não apoia esta possibilidade. A OIRD pós-operatória persiste durante horas após a alta da SRPA,19 e o PRODIGY demonstrou que os pacientes têm normalmente eventos múltiplos e repetitivos de OIRD.20 Uma possibilidade mais provável para explicar por que razão as anotações da enfermagem são falsamente tranquilizadoras com frequência é o fato de a OIRD não se apresentar como bradipneia ou dessaturação de oxigênio. A capnografia e a oximetria de pulso utilizadas no PRODIGY mostram um quadro de OIRD diferente do que é comumente assumido.7,20 No PRODIGY, quase 100% dos episódios de OIRD consistiram, em parte, em um evento de apneia ou apneia parcial, e a bradipneia isolada ou a dessaturação de oxigênio foram extremamente raras (Figura 1).7,20 Embora não seja mostrado, os pacientes que estavam recebendo oxigênio suplementar e tiveram OIRD, muitas vezes não tiveram períodos de dessaturação de oxigênio durante os períodos de apneia. No caso de um padrão respiratório de apneia repetitiva de OIRD, é plausível que, quando um enfermeiro fizer uma avaliação, o paciente desperte a ponto de retomar a respiração normal, mascarando assim os sinais de depressão respiratória. É importante notar que, em muitos casos de OIRD grave, as anotações da enfermagem, embora não registem sinais de depressão respiratória, registam que o paciente está sonolento ou sedado.21,22 Estas observações sugerem que os enfermeiros devem ser treinados para observar calmamente os padrões respiratórios dos pacientes adormecidos para avaliar o estado respiratório antes de medir outros sinais vitais que possam acordá-lo, como a medição da pressão arterial. O fato de muitos dos pacientes que desenvolveram eventos críticos de OIRD estarem sonolentos ou sedados de antemão também representa uma oportunidade para orientar a equipe de enfermagem no sentido de que esses pacientes sedados devem ser considerados de maior risco e monitorados com mais cuidado.

PROPOSTA PARA UMA NOVA ABORDAGEM PARA A OIRD PÓS-OPERATÓRIA

As descobertas desses estudos recentes podem permitir que o profissional de anestesia expanda a avaliação do risco de OIRD além de uma triagem pré-operatória de AOS (Figura 2).8 Além de uma triagem pré-operatória obrigatória de pacientes para AOS,2,3 o risco de OIRD deve considerar o avanço da idade e a carga geral da doença. O cálculo da pontuação PRODIGY para o risco de OIRD é fácil, conveniente e pode ser incorporado em plataformas de registos de saúde eletrônicos.7

Figura 2: Proposta de percurso clínico para pacientes com depressão respiratória induzida por opioides no pós-operatório.<br />Decisões clínicas sobre o nível de cuidados pós-operatórios são complexas e únicas para cada paciente. No pré-operatório, os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação do risco de depressão respiratória. O tratamento cirúrgico e anestésico deve ser adaptado a este risco. Durante a recuperação anestésica, o estado respiratório dos pacientes deve ser monitorado para detectar vários sinais de depressão respiratória. As decisões de manejo pós-operatório relativas ao nível de monitoramento e cuidados devem ser orientadas pelo estado pré-operatório, estado intraoperatório e evolução da recuperação anestésica. As terapias domiciliares para distúrbios respiratórios do sono devem ser continuadas no período pós-operatório. SRPA indica unidade de cuidados pós-anestésicos; OIRD, depressão respiratória induzida por opioides; SDB, distúrbios respiratórios do sono; PAP, pressão positiva nas vias aéreas.

Figura 2: Proposta de percurso clínico para pacientes com depressão respiratória induzida por opioides no pós-operatório.

Decisões clínicas sobre o nível de cuidados pós-operatórios são complexas e únicas para cada paciente. No pré-operatório, os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação do risco de depressão respiratória. O tratamento cirúrgico e anestésico deve ser adaptado a este risco. Durante a recuperação anestésica, o estado respiratório dos pacientes deve ser monitorado para detectar vários sinais de depressão respiratória. As decisões de manejo pós-operatório relativas ao nível de monitoramento e cuidados devem ser orientadas pelo estado pré-operatório, estado intraoperatório e evolução da recuperação anestésica. As terapias domiciliares para distúrbios respiratórios do sono devem ser continuadas no período pós-operatório. SRPA indica unidade de cuidados pós-anestésicos; OIRD, depressão respiratória induzida por opioides; SDB, distúrbios respiratórios do sono; PAP, pressão positiva nas vias aéreas.

Os pacientes com AOS devem continuar utilizando a sua pressão positiva contínua nas vias aéreas ou outros dispositivos no período pós-operatório.2,3 A anestesia pode ser modificada para os pacientes de maior risco, utilizando anestesias locais, agentes de ação mais curta e analgésicos não sedativos (por exemplo, acetaminofeno). Finalmente, durante a recuperação da anestesia, os pacientes devem ser monitorados para detectar episódios de depressão respiratória.5,6,9 Com base nesta informação, bem como na extensão do procedimento cirúrgico, o profissional de anestesia pode adaptar o plano de cuidados pós-operatórios com base no nível de risco no que diz respeito à disposição pós-operatória e ao nível de monitoramento, em que os pacientes considerados de maior risco para OIRD são especificamente alvos de escalonamento dos cuidados pós-operatórios.

 

Toby Weingarten, MD, é professor de anestesiologia no Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA.


O autor recebe honorários de consultoria e de palestrante da Medtronic e da Merck.


REFERÊNCIAS

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