近年来，随着美国各州大麻合法化的推进，成年人大麻使用率显著上升。截至 2025 年年中，医用大麻已在 美国40 个州、哥伦比亚特区及多个美国属地获批使用，成人娱乐用大麻则在 24 个州及哥伦比亚特区合法化。¹ 鉴于大麻消费日益普遍，麻醉医师必须充分认识到大麻在围手术期可能产生的全身效应。现有证据表明，吸食大麻可能会改变对麻醉药物的需求，并对心血管生理功能和术后疼痛反应产生影响。^2-5 因此，需对使用大麻的患者进行全面的术前筛查和个体化的麻醉管理。我们在 2023 年发表过一篇文章，探讨了大麻吸食者围手术期麻醉给药考量。⁶ 鉴于该领域不断涌现大量新研究与新数据，有必要对相关内容进行更新。

药理学考量

最常见的植物大麻素为四氢大麻酚 (THC) 和大麻二酚 (CBD)。^7,8 THC 是大麻 (C. sativa) 中主要的精神活性成分。CBD 也是一种活性大麻素，但不具有改变精神状态的作用。大麻属植物中还有其他品种，而 C. sativa 是最为常见的亚种之一。^7-9 大麻植株本身就具有复杂的药理学特性，含有大量其他大麻素与植物性大麻素，但并非所有成分都已得到充分研究并确定其在体内的相互作用及其他药理特性。^7-10

大麻素与体内特定受体结合，这些受体被称为大麻素受体。大麻素受体分为两种类型：1 型大麻素受体 (CB₁) 和 2 型大麻素受体 (CB₂)。这些受体是内源性大麻素系统 (ECS) 的一部分，分布于整个身体和大脑中^8,11,12 ECS 参与调节学习与记忆、情绪处理、睡眠、体温调控、疼痛控制、炎症与免疫反应以及食欲等功能。^12,13 CB₁ 参与神经系统、运动功能、记忆、镇痛等方面。CB₂ 受体在抗炎和促炎反应中发挥作用。^8,11,12 内源性大麻素对 CB₁ 受体的刺激，不会产生像 THC/毒品大麻那样明显的欣快感。^12-15 此外，内源性大麻素会在酶的作用下快速分解。一些研究人员推测，部分人跑步时产生的愉悦感和幸福感（跑步高潮）可能源于内源性大麻素的释放，而非内啡肽。¹³

研究表明，植物大麻素对大麻素受体具有部分激动剂、完全激动剂或拮抗剂作用。^11,15 THC 作为部分激动剂，可能导致大麻素受体下调，从而引发耐受性，使药效减弱。^14-18 THC 与 CBD 的治疗作用包括镇痛、止吐、抗炎、抗癫痫及神经保护。大麻的使用方式是影响其药效和血药浓度的重要决定因素。吸食或抽吸大麻后，THC 在吸入数秒内即可在血浆中检出。吸食大麻 5-7 分钟（相当于 10-15 mg THC）后，血药浓度峰值可达 100 µg/L。使用该药物后，代谢物将以葡萄糖醛酸结合物的形式出现在尿液和粪便中。部分代谢物可在尿液中持续检出长达 2 周。^14,15,19,20

THC 和/或 THC/CBD 提取物急性中毒者可能会出现去抑制增强、记忆受损，并在学习、注意力、注意偏向及精神运动功能方面出现障碍。²¹ 大麻素的不良反应从轻微到严重不等，取决于浓度、给药途径和既往用药史。相关作用可能包括欣快感、抗焦虑、心动过速、感觉增强、体位性低血压、结膜炎、饥饿感以及咽喉、口腔和眼睛干燥。严重症状可能包括惊恐发作、肌阵挛、精神病性症状、剧烈呕吐、高血压、震颤、惊厥、吸入性烧伤、幻觉、意识丧失、急性呼吸窘迫综合征以及支气管痉挛。^11,14,15 即使停用该物质，某些不良反应仍可能持续存在或产生长期影响。^15,16,19,20

尽管 THC 与 CBD 相比，出现代谢性药物相互作用的可能性更低，但其更有可能出现药效学层面的相互作用。目前关于 THC 实际药物相互作用的研究较少，许多考量都是基于 THC 在体内已知作用的理论推测。THC 具有广泛的药理作用，这会增加发生药物间相互作用 (DDI) 的可能性。这些相互作用可能涉及药物吸收、代谢、排泄或药效学效应。某些处方药可能增强或减弱 THC 的作用。此外，THC 也可能影响部分药物的药理作用（包括副作用）。^14,15 例如，多种处方药与大麻素联用时，均可能引发药物不良反应。与大麻/大麻素产生严重 DDI 的最常见药物包括华法林、丙戊酸盐、他克莫司和西罗莫司。据报道，不良反应包括出血、精神状态改变、麻醉药物需求增加、胃肠道不适。²¹ 目前有一款免费的在线工具 (www.CANN-DIR.psu.edu)，可帮助临床医护人员判断大麻素与常用处方药之间可能出现的 DDI。²²

CYP 抑制剂还可增加 THC 的生物利用度，从而增强其治疗作用或不良反应。相反，CYP 诱导剂可能会降低 THC 的作用（表 1）。

表 1：可能改变 THC 生物利用度的药物。^14,15

术前注意事项

需要对使用大麻的患者进行专门的术前评估，以确保麻醉安全实施（表 2）。完整病史应记录大麻产品的类型与成分、使用途径和频率、常规剂量、任何不良反应、末次使用时间、漏服后是否会出现症状，以及是否同时使用酒精、阿片类药物或镇静剂。^10,11,23-25 这些信息有助于识别心血管和呼吸系统风险、可能的戒断、THC 所致胃排空延迟，以及中毒期间的麻醉挑战。^24,25 有证据表明，大麻的使用与更高的围手术期并发症发生率相关，包括心肺事件和伤口相关问题。^10,11 然而，目前还没有强有力的循证指南明确患者应在术前多久停用大麻产品。

表 2：大麻使用者围手术期麻醉注意事项总结。

急性大麻中毒最重大的麻醉风险，可能诱发苏醒期躁动或血流动力学不稳定。^24,25 出现焦虑、偏执或精神错乱的患者应推迟择期手术，直至临床状态完全清醒。术前短期使用大麻可能短暂增加心肌梗死的风险，特别是在冠状动脉疾病患者中。此类情况下，应推迟择期手术，并可能需要对有症状或高危个体进行进一步检查。^24-27 术前咨询应包括暂时停用大麻、在病历中记录使用情况，以及考虑其对术后镇痛管理的影响。

术中注意事项

目前指导大麻使用者术中麻醉管理的证据较为有限。近期研究表明，长期使用大麻可能会改变麻醉药物需求量。长期规律使用大麻者在进行麻醉诱导或手术镇静时，可能需要更高剂量的丙泊酚。^27,28 麻醉医师应谨慎滴定药物，并监测心血管或气道反应是否过度。

两项荟萃分析显示，大麻使用者在全身麻醉与镇静过程中，对静脉麻醉药（尤其是丙泊酚）的需求量增加。其中一项分析纳入了 8 项研究，涉及 2,268 名患者，²⁷ 另一项分析纳入了 11 项研究，涉及 4,199 名患者。²⁸ 同样，两项回顾性研究报告了大麻使用者对吸入麻醉药的需求量增加。^29,30 与这些发现一致，近期的观察性综述表明，大麻使用者可能需要更高剂量的静脉和吸入麻醉剂。^31,32 此外，近期的一项前瞻性研究报告，大麻使用者需要更高剂量的镇静剂，包括芬太尼、咪达唑仑和丙泊酚。³³

鉴于大麻素对细胞色素 P450 酶的抑制作用，以及与拟交感神经药物或 β 受体阻滞剂可能的相互作用，麻醉医师在为大麻使用者使用血管活性药物时应格外谨慎。³⁴ 术中必须严密监测，以及时发现血流动力学不稳定、心肌缺血或脑血管事件。此外，吸食大麻的患者可能表现出气道高反应性，这会增加支气管痉挛或气道反应过度的风险。

尽管相关证据仍处于初步阶段，但针对大麻使用者的麻醉管理方案应预先考虑其麻醉药物需求增加的可能性，谨慎滴定剂量至目标效果，并加强对心血管或气道并发症的监测。需要更多高质量研究来证实这些关联，并为制定正式的临床建议提供指导。

术后注意事项

术后，与非使用者相比，大麻使用者术后阿片类药物消耗量更高，疼痛评分更高。一项大型多中心队列研究显示，与非使用者相比，大麻使用者术后阿片类药物用量增加 (95% CI 1.22–1.38)，时间加权平均疼痛评分平均升高 0.57 分。³⁵ 这些结果强调了在该人群中实施多模式镇痛策略的重要性。³⁶

戒断反应是频繁使用大麻患者的另一个重要注意事项。戒断反应通常在末次使用后 1 至 2 天内出现，可持续 1 至 2 周，表现为烦躁易怒、睡眠障碍、恶心和焦虑等症状。^6,37 既往观察发现，大麻使用者出现术后体温过低和寒战，这可能由 CB₁ 受体活性介导，而非戒断反应所致。^6,37

结论

医用与娱乐用大麻使用范围的扩大给围手术期照护带来了诸多挑战。过去一年的新证据表明，大麻使用可能影响麻醉药物需求量，，如需更高剂量的镇静催眠药物和吸入麻醉剂。大麻还可通过细胞色素 P450 相互作用改变药代动力学，这可能导致术后镇痛药物需求增加。术前评估应筛查大麻使用情况，并评估心血管、呼吸及戒断风险。术中管理需进行个体化给药、严密监测，并做好准备应对可能出现的血流动力学或气道并发症。术后，临床医生必须预计镇痛需求增加，并监测戒断症状。随着大麻使用持续增加、新研究不断开展，麻醉医师必须持续跟进最新数据，以优化围手术期安全和患者照护。

Dylan Irvine, DO 是 HCA Florida Westside Hospital（佛罗里达州普兰泰申）的麻醉科第二年住院医师

Tricia A. Meyer, PharmD, MS 是 APSF 教育培训委员会的成员、APSF 患者安全优先用药安全咨询小组的联合主席，以及德克萨斯 A&M 医药大学（德克萨斯州坦普尔）的麻醉学客座教授

Imani Thornton, MD, FASA 是 HCA Florida Westside Hospital（佛罗里达州普兰泰申）的麻醉科医师兼项目主任

Jeffrey Huang, MD, MS, FASA 是 APSF 患者安全优先脑健康咨询小组的联合主席、APSF 教育培训委员会的成员、莫菲特癌症中心麻醉学和重症监护学的高级成员，以及南佛罗里达大学（佛罗里达州）的肿瘤学教授

作者没有利益冲突。

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