INTRODUÇÃO
Garantir a segurança dos pacientes durante os procedimentos cirúrgicos continua sendo uma das principais iniciativas de melhoria da qualidade, tal como apoiado pela APSF. Além de administrarem e monitorarem a anestesia, os médicos gerem os sinais vitais e o bem-estar geral do paciente durante a cirurgia, muitas vezes em um ambiente de grande distração.1 Isto só é possível com a ajuda crucial dos alarmes de dispositivos médicos. Estes alarmes foram criados para alertar o médico e a equipe sobre alterações nos sinais vitais do paciente, como uma queda da pressão arterial ou diminuição da saturação de oxigênio. No entanto, os médicos precisam frequentemente filtrar os estímulos externos do centro cirúrgico para reconhecer e responder a estes alarmes. Há muitas perturbações que podem desviar a atenção do médico com o paciente, incluindo atrasos no equipamento, conversas pessoais e utilização de pagers/dispositivos eletrônicos.1 Além disso, sem a confirmação adicional da experiência subjetiva do paciente, os médicos têm de confiar estritamente nos dados apresentados pelo monitor, o que realça a importância de alarmes precisos e clinicamente acionáveis. Os alarmes de dispositivos médicos são um componente essencial do conjunto de ferramentas do médico e ajudam a garantir a segurança dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.
A fadiga causada por alarmes ocorre quando um profissional se torna insensível aos alarmes devido a alarmes excessivos, não acionáveis ou inválidos, resultando, em última análise, no atraso ou ausência de resposta.2,3 A fadiga causada por alarmes contribui para a perda de alarmes e erros médicos que resultam em morte, aumento da carga de trabalho clínico e esgotamento, e interferência na recuperação do paciente, tornando-se um problema de segurança que abrange desde o médico até o paciente.4 A abordagem multifacetada à fadiga por alarme deve incluir equipamento consistente, atraso na ativação do alarme e redução do volume do alarme2 Neste artigo, destacamos a necessidade contínua de segurança do paciente e os recentes avanços clínicos e de engenharia para evitar esta fadiga.
Os alarmes são criados para alertar a equipe para uma alteração clínica significativa ou para uma ação necessária, embora muitos possam não ser acionáveis ou ser inválidos. Os alarmes não acionáveis são alarmes que não requerem qualquer ação por parte da equipe de cuidados clínicos e que, segundo as estimativas, representam até 85% dos alarmes clínicos.5 Além dos alarmes não acionáveis, a fadiga por alarmes pode resultar de alarmes inválidos frequentes.6 Os alarmes inválidos ocorrem devido a um mecanismo ou erro do dispositivo, como um eletrocardiograma que reporta taquicardia ventricular quando o paciente está, na realidade, em ritmo sinusal e tem uma derivação vaga no eletrocardiograma. As taxas de alarmes inválidos variam entre 85% e 99,4% de todos os alarmes clínicos.7 Quando os alarmes são consistentemente não acionáveis ou inválidos, a prioridade de resposta de um profissional pode se perder ou ser substituída por exasperação, acumulando dessensibilização e insatisfação entre a equipe de cuidados em saúde.8 Embora os traços de personalidade individuais e a carga de trabalho não sejam facilmente modificáveis, os tons e limiares dos alarmes são, tornando a investigação e a inovação em matéria de alarmes a chave para diminuir a fadiga e a dessensibilização dos alarmes.
Estes fatores convergem para exacerbar a fadiga dos alarmes e os efeitos subsequentes de alarmes médicos não otimizados. Felizmente, estão sendo desenvolvidas ações por organizações de segurança, fluxo de trabalho clínico e inovações de engenharia para prevenir e combater estes riscos no local de trabalho e para os pacientes.
SEGURANÇA DO PACIENTE
A APSF recomenda o uso de alarmes médicos para ajudar a melhorar a segurança do paciente e a reduzir riscos de eventos adversos durante a administração da anestesia e o período perioperatório.9 Da mesma forma, a American Society of Anesthesiologists Equipaments and Facilities Committe (em que o autor, Joseph Schlesinger, é um membro) prioriza um local de trabalho seguro e planeja publicar uma “Declaração de posicionamento sobre alarmes de dispositivos médicos” no final de 2023. Além disso, a abordagem da fadiga por alarme e o impacto nos pacientes tem estado no centro das atenções dos órgãos reguladores da segurança. A fadiga por alarmes foi nomeada uma das 10 principais prioridades de segurança pela The Joint Commission todos os anos desde 2013.10 O ECRI (originalmente fundado como Emergency Care Research Institute) nomeou os alarmes falhados e a sobrecarga de alarmes como um “Os 10 principais riscos da tecnologia para a saúde (Top 10 Health Technology Hazard)” todos os anos de 2012 a 2020.11 Em 2011, a Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) realizou uma Conferência de Alarmes de Dispositivos Médicos centrada nos desafios, na segurança dos pacientes e na investigação dos alarmes. Desde então, a AAMI tem promovido uma série de webinários e bolsas de pesquisas para ajudar na investigação e inovação da prevenção da fadiga por alarmes.
Estas organizações focadas na segurança do paciente permanecem dedicadas na melhora do ambiente clínico, com o foco principal na inovação dos alarmes de dispositivos médicos. Como resultado desta dedicação em iniciativas de segurança e por meio da ações de investigadores do mundo todo, foram alcançados e estão ainda em curso vários avanços na prática médica e no desenvolvimento de alarmes.
ALTERAÇÕES NO MOMENTO EM QUE OS ALARMES SOAM
Um ajuste eficaz dos alarmes clínicos consistiu na individualização dos parâmetros de alarme2 para aumentar a precisão. A individualização de parâmetros consiste em modificar o limiar de um alarme para refletir o estado fisiológico de um paciente individual em comparação com uma definição de alarme clínico predefinida não modificada. Os ajustes incluem a redução do limiar de alarme, a adição de períodos de atraso entre a detecção e o alarme, a desativação de alarmes não acionáveis e o ajuste do volume com base na prioridade. Foi demonstrado que esses ajustes reduzem as taxas de alarme (especificamente os não acionáveis)12 e a carga de trabalho percebida.13 Foi desenvolvido um software baseado em evidências para auxiliar na personalização segura e eficaz dos limiares. Por exemplo, Halley Ruppel, PhD, RN, e colegas utilizaram e avaliaram o impacto de um software de personalização de parâmetros de alarme em uma UTI.14 Eles descobriram que o software de personalização de parâmetros de alarme reduziu significativamente o número de alarmes em até 16% e a duração dos alarmes em até 13%. Este estudo mostrou que a personalização dos parâmetros de alarme pode ter um impacto profundo na atmosfera e na função dos alarmes em um hospital, especialmente para os médicos que respondem a alarmes frequentemente.
ALTERAÇÕES NO SOM DOS ALARMES
Além de ajustar o momento em que o alarme soa, inovar na forma como o alarme soa é uma oportunidade para os tornar mais fáceis de entender, comunicativos e toleráveis. Para os profissionais de anestesia, os alarmes são frequentemente simultâneos e ocorrem durante procedimentos que requerem atenção visual, tornando crítica a necessidade de ter alarmes claros e comunicativos.
Em 2006, a International Electrotechnical Commission (IEC) estabeleceu a norma internacional de alarmes de dispositivos médicos 60601-1-8.15 Entretanto, os alarmes que obedeciam à norma IEC 60601-1-8 eram difíceis de entender e distinguir dos alarmes simultâneos, uma vez que utilizavam a mesma estrutura melódica, oferecendo poucos detalhes de individualização entre alarmes simultâneos.16,17 Como resultado, um grupo de pesquisadores criou ícones auditivos como alternativa aos alarmes auditivos padrão. Os ícones auditivos imitam e/ou representam o parâmetro que estão monitorando. Por exemplo, em vez do sinal sonoro monótono de um monitor de ritmo cardíaco padrão, um ícone auditivo soa como o “lub-dub” de um batimento cardíaco (Tabela 1, ícones IEC adicionais disponíveis para audição). Estes ícones auditivos foram considerados mais fáceis de entender e mais localizáveis do que os alarmes tradicionais testados.18 Durante as simulações clínicas, os participantes tiveram um melhor desempenho quando utilizaram ícones auditivos, incluindo a capacidade de discriminar entre alarmes simultâneos e de identificar o tipo de alarme.19 Como resultado desta forte evidência de apoio, a IEC atualizou a norma 60601-1-8 em 2020 para incluir ícones auditivos como um alarme auditivo médico compatível.20 Ao incorporar ícones auditivos, os sistemas de alarme podem otimizar os designs de notificação de uma forma baseada em evidências.
Tabela 1: Comparação entre o design de um alarme tradicional e de um alarme inovador.
Além de os alarmes serem difíceis de discriminar, o incômodo com o próprio som do alarme também foi documentado como um fator que contribui para a fadiga do alarme nos médicos.21 A amplitude do envelope descreve a “estrutura” de um som: enquanto um envelope plano (o de um alarme típico) teria um início e um fim rápidos, um envelope em declínio (como o ruído de copos de vinho a tilintar) tem um início rápido, seguido de um declínio gradual do alarme (Tabela 1). A literatura tem demonstrado que a utilização da amplitude do envelope decrescente reduz significativamente o incômodo do alarme sem interferir na aprendizagem ou no desempenho, ao mesmo tempo que preserva a estrutura melódica e rítmica de um alarme.22,23
Ainda mais simples do que a reengenharia da estrutura do alarme auditivo, a diminuição do volume em que um alarme é emitido tem mostrado grandes benefícios. Nesta linha, nota-se que os hospitais excedem regularmente as recomendações da Organização Mundial de Saúde para o volume do ambiente clínico. No entanto, os alarmes emitidos em volumes mais baixos podem ainda provocar uma precisão semelhante na identificação do alarme. Um estudo concluiu que o desempenho dos participantes na interpretação e resposta às crises dos pacientes teve uma diferença mínima quando um alarme foi emitido a um volume 11 dB abaixo do ruído de fundo, em comparação com os típicos 4 dB acima do ruído de fundo.24 Além disso, foram desenvolvidos e patenteados dispositivos, como o Dynamic Alarm Systems for Hospitals, ou D.A.S.H., para regular o volume do alarme com base no nível de ruído circundante.25,26 Estes sistemas proporcionam benefícios importantes para melhorar a saturação do ambiente auditivo com alarmes desnecessariamente altos.
Tradicionalmente, os alarmes de dispositivos médicos têm-se baseado principalmente no sentido auditivo, com notificação parcial por estímulos visuais, como um monitor. Os alarmes multissensoriais fornecem alertas usando diferentes sentidos, como som, luz e vibração, tornando-os mais perceptíveis em um ambiente de centro cirúrgico movimentado. A utilização de vários sentidos permite que os médicos respondam mais rapidamente a alterações no estado de um paciente e tomem as medidas adequadas, melhorando a segurança e os resultados dos pacientes. Os alarmes multissensoriais também oferecem a oportunidade de usar sistemas de notificação vestíveis, como uma pulseira de tornozelo ou um relógio inteligente (Tabela 1). Ao combinarem estímulos táteis (semelhantes à vibração), visuais e auditivos em um relógio inteligente, os participantes universitários mostraram melhor precisão, tempo de reação e menor carga de trabalho mental em estudos de viabilidade.27 Estão atualmente em curso estudos com profissionais finais clínicos para confirmar o fluxo de trabalho e os benefícios em termos de desempenho. Com base nestes e outros estudos, a integração de dispositivos de alarme multissensoriais é viável e pode aliviar a carga auditiva do ambiente médico e aumentar a qualidade geral dos cuidados e a segurança dos pacientes.
As equipes de pesquisa e engenharia dedicadas à modernização e inovação dos alarmes de dispositivos médicos por meio de ícones auditivos, ajustes ao caráter do alarme e utilização de dispositivos multissensoriais são contribuintes cruciais para a prevenção da fadiga por alarmes.
CONCLUSÃO
Os profissionais de anestesia desempenham um papel fundamental no monitoramento dos sinais vitais de um paciente e no ajuste dos cuidados anestésicos, conforme necessário, para garantir que o paciente permaneça em um estado seguro e estável. Eles também são treinados para responder rapidamente a emergências médicas que possam surgir durante um procedimento. Ambas as funções requerem alarmes de dispositivos médicos para serem seguras e eficazes. Esta vigilância constante é essencial para garantir os melhores resultados possíveis para os pacientes submetidos a procedimentos médicos, o que torna crítico o design e otimização dos alarmes.
Os pacientes em todos os ambientes médicos dependem dos médicos para cuidar e reagir a todas as suas necessidades. Atualmente, o ambiente exigente no local de trabalho desafia a equipe com tecnologia de alarme abaixo do ideal, contribuindo para a fadiga de alarme e o burnout. Ao focarem na segurança dos pacientes, dos prestadores de serviços, no fluxo de trabalho clínico e na tecnologia de alarme, os pesquisadores e os decisores políticos podem transformar o domínio dos alarmes de dispositivos médicos em um domínio baseado em provas e centrado em pessoas.
Kendall J. Burdick é estudante do quarto ano de medicina na T.H. Chan School of Medicine e iniciará a residência em pediatria depois de receber o seu MD.
Nathan Taber é estudante do quarto ano de medicina na T.H. Chan School of Medicine e iniciará a residência em anestesiologia depois de terminar o curso de medicina.
Kimberly Albanowski, MA é coordenadora de pesquisa clínica II no Children’s Hospital of Philadelphia na Seção de Medicina Hospitalar.
Christopher P. Bonafide, MD, MSCE, é acadêmico de pediatria hospitalar na Seção de Medicina Hospitalar no Children’s Hospital of Philadelphia, Diretor de Pesquisa de Implementação Pediátrica no Penn Implementation Science Center do Leonard Davis Institute for Health Economics e professor associado da University of Pennsylvania.
Joseph J. Schlesinger, MD, FCCM, é professor associado no Departamento de Anestesiologia e da Divisão de Medicina Intensiva na Vanderbilt University School of Medicine, e professor adjunto de Engenharia Eletrotécnica e Informática na McGill University em Montreal, Quebec, Canada.
Os autores não apresentam conflitos de interesse.
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