近期公布的、有关管理困难气道的 2022 ASA 指导意见在上一版指南的基础上进行了重大变更。这些变更旨在帮助临床医师作出决策。随着气道管理设备的改进，人为因素、团队表现以及认知错误仍然阻碍着安全气道管理。改变可能困难重重，文中作者着重强调了对指导意见作出的某些重大变更。

Robert Glazer（全球伙伴营销代理机构的创始人和董事长）在每周星期五都会分享一篇名为“周五进展”的博客文章，我们极力推荐大家读一读 (https://www.robertglazer.com/fridayfwd/)。在该文中，他描述了改变的四个阶段：

1. 疑惑和惊讶—“嗯？为何你要改变它？”
2. 对差异作出反应—“为何这是不同的，我不一定会喜欢它。”
3. 怀念过去—“哎，我真希望重新改变之前，这个太烂了。”
4. 适应和接受—“嗯，这个可能更好，我想我喜欢它。”

你们中的许多人对新版本的 ASA 困难气道管理实践指导意见可能产生过其中的某一种反应。不管你正处于哪个阶段，本文都将为你指明指导意见的变更情况，并进一步了解变更内容。

指导意见变更历史

第一版 ASA 困难气道管理实践指导意见是在 1993 年发布的。自此以后，ASA 的标准和实践参数委员会（即现在的实践参数委员会）的任务是每五年审查一次由各个工作组发布的每条指南。此外，还必须对每种指导意见进行全面修订，至少每十年一次。本版本（2022 年 1 月发布）是对 2013 版 ASA 指导意见进行的修订。¹ 本文对上一版指导意见的基础变更进行了总结，并强调了加强患者气道管理安全的重要重要考量因素。

新的国际观点

该指南由 一个15 名成员组成的工作组制定，其中包括麻醉医师和方法论专家，代表了美国、印度、爱尔兰、意大利、瑞士和几个亚专业组织。

针对儿科患者和成人的指导意见

传统上，这些指导意见侧重于成人气道管理。但是，麻醉专业人士管理儿童患者的情况正日渐增多。这些指南包含了有关儿童患者困难气道管理的临床证据和专家意见，这一重大变更将使指南更加全面。

新的技术、文献和专家意见证据

本更新意见总结了通过审查数千份摘要（最后将参考文献缩减至 560 篇）后得出的证据。此外，此次变更还就科学证据不足或模棱两可的主题，对专家顾问、ASA 成员和十家机构进行了调查。本意见还更新了可用于标准和困难气道管理的设备和技术。

着重强调了氧气输送和 CO₂ 确认

本版指南强调了在整个困难气道管理和拔管过程中进行给氧。此外，本版指南还强调了使用二氧化碳浓度分析图来确认气管插管效果，这一点与上一版指南相同。

尝试、时间以及氧饱和度的态势感知

新版指南强调了在气道管理过程中注意把握操作时间。团队可能会频繁受到固定任务的困扰，导致使用一种方法进行多次尝试，而没有考虑替代方案。此外，知道氧饱和度还可以提前进行干预和决策，有利于主观限制试错次数。态势感知意识的强化可能有助于临床医师按照其计划的气道管理措施稳步推进，并预判是否需要准备气道手术。首选以团队为中心的方法，其中的一种策略是安排一名不直接参与气道管理的观察者，来裁定如何解决棘手的临床问题。

清醒和睡眠状态气道管理的诱导前决策图

上一版指南对于规划和识别在制定困难气道管理策略过程中的潜在障碍很有价值。其中包括有助于清醒气道管理决策的问题。但是，根据几篇综述，判断错误（即，在有临床指征时，没有进行清醒插管）会导致了气道管理失败。^2,3 为进一步支持决策，新版指南还包含了一个决策树状图，以帮助确定适合进行清醒气道管理的最佳时间（图 1，第 1 部分）。这个决策树状图是对一个专门小组成员在 2004 年公布的指导意见进行的延伸和发展，已被 2022 ASA 准则采用。⁴ 在有以下情况时，应考虑对成年患者进行清醒插管：(1) 通气困难（面罩/声门上气道），(2) 异物吸入风险增高，(3) 对短时间缺氧不耐受，或 (4) 预计难以采用紧急有创气道通路。

此外，新版决策图还包含常规诱导插管失败后的切入点，直接解决了未预期的困难气道问题。

困难气道管理图解：成年患者实例。本图提供了三种工具来帮助对有计划的、预期的或非预期的困难气道患者进行气道管理。第 1 部分是决策工具，其中包含相关的评价要素，拟用于帮助决定进行气道管理的方式是进入清醒气道管理路径，还是通过 ASA 困难气道管理准则的麻醉诱导路径。第 2 部分是清醒插管准则。第 3 部分是通过麻醉诱导来管理患者，在使用计划的气道技术遇到非预期的通气困难（通过二氧化碳分压图确定）时使用。a.气道管理者应当根据其以往的经验、可用的资源（包括设备、可用性和获得帮助的能力等），以及将会发生气道管理的场景来进行评估和选择技术。b.审查气道策略：考虑解剖结构性的/生理性的气道困难风险、异物吸入风险、感染风险、其它的暴露风险、设备和监控检查、角色分配以及备份和救护计划。清醒插管技术包括插管软镜、可视喉镜、直接喉镜、声门上气道、组合器械以及逆行导丝辅助等。c.在情况允许时，任何方式（例如，面罩、声门上气道、气管插管）取得的充分通气都应通过二氧化碳分压图来予以证实。d.随访照护包括拔管后照护（即，类固醇类激素、消旋肾上腺素）、咨询、文件记录、团队简要总结，并鼓励患者进行困难气道登记。e.推迟病例/插管，并复原合适的资源（例如，人员、设备、患者准备、清醒插管）。f.有创气道包括环甲软骨切开术、环状甲状软骨膜穿刺术（使用压力调节器械）、大孔径套管环甲软骨切开术或气管造口术。择期有创气道包括以上各种手术、逆行导丝引导插管和经皮气管造口术。其它选项包括硬质支气管镜检查和 ECMO。g.只要有可能，有创气道都将由接受过有创气道技术培训的人员施行。h.如果病情不稳定或在清醒插管失败后需要紧急进行气道管理时，可转向通过麻醉诱导路径来进行气道管理，同时准备建立紧急有创气道。i.整个手术期间需要采用低流速或高流速鼻导管、头部抬升体位。氧合前采用无创通气。j.在气管插管和声门上气道插入时，限制尝试次数的目的是为了减少出血、水肿和其它类型的创伤风险，因为这可能会增加面罩通气和/或后续尝试建立畅通气道的难度。气道干预时，长时间的尝试（包括无效的面罩通气）可能会延迟获得紧急有创气道的时间。将所有类别技术（即，面罩、声门上气道、气管导管）尝试次数限制为三次，不失为一种合理的方式，此外技术高超的临床医师可再额外尝试一次。k.优化：抽吸、肌松剂、重新定位。面罩：口/鼻气道、双手面罩握柄。声门上气道：规格、设计、重新定位、第一代对比第二代。气管导管：引导器、硬质管芯、加长成角可视喉镜、镜片规格、咽喉外操控。考虑通气不充分的其它原因（包括但不限于喉痉挛和支气管痉挛）。l.第一代对比第二代声门上气道以及初始或救援声门上气道的插管能力。m.可视喉镜，作为初始或救援气管插管的一个选项。

关于成人和儿童患者困难气道管理的新准则和图解

我们花费了大量的时间和精力来改进新版决策流程图并增强其“实时”指导性。现在，新版决策图其中一部分包含了决定是否继续推进清醒气道所涉及的选项（图 1，第 2 部分），而另一部分有助于“实时”指导决策制定（图 1，第 3 部分）。与准则相比，图示的设计流程更像是一个认知辅助工具，但在实时使用前，需要学习和熟悉。

两种图解均有颜色编码，以代表通气能力。绿色表示容易通气，黄色表示临界性困难通气，红色表示无法通气。开始气道管理前应暂停核查并讨论照护计划。

团队应当确定第一气道管理者、后备气道管理者、将要使用的设备以及可以提供帮助的人员（如可行）。两种图解均强调了每次尝试或干预后评估通气效果的重要性；该评估结果可以促使临床医师转向准则中的不同切入点。

儿科准则强调了管理困难气道儿童的三大工具：声门上气道 (SGA)、软插管镜 (FIS) 以及可视喉镜 (VL) （图 2）。如果单用无效，这些器械可以联合使用（例如，FIS + SGA 或 FIS +VL）。这些工具最适合用于容易通气区；但是，当通气困难时，临床医师应主要关注其使用面罩、声门上气道器械及其辅助工具重新建立通气的最佳方式，以及使用最可能成功的技术执行气管插管的最佳方式。两种图解都强调了限制尝试次数的重要性。儿科准则强调了区分功能性阻塞和解剖结构性阻塞的重要性，因为这两种情况的处置方法是不同的。功能性阻塞需要使用药物，而解剖结构性阻塞则需要使用器械，如口咽、鼻咽和声门上气道器械。气道管理结束后，应考虑进行团队汇报，以总结经验教训，同时允许团队成员自由发言，并找出需要改进的地方。

困难气道管理图解：儿童患者实例。A. 暂停核查，以确定气道管理计划。最好由团队来确定以下事项：主要气道管理者和后备管理者以及角色分配、主要设备和备用设备以及可提供帮助的人员。如果无创气道管理可能失败（例如，先天性的气道高度阻塞、气道肿瘤等），请联系 ECMO 团队/耳鼻喉外科医生。B. 颜色示意图。颜色表示氧合/通气的能力：绿色：容易氧合/通气；黄色：困难或临界性困难氧合/通气；红色：无法氧合/通气。在每次尝试后，再次评估氧合/通气效果，并根据氧合/通气检查结果，转向合适的方框。C. 非紧急路径（氧合/通气充分，足以应付已知或预期会遇到问题的插管）：在整个气道管理过程中输氧；尝试使用主要气道管理者最熟悉的技术/器械进行气道管理；从以下器械中进行选择：声门上气道、可视喉镜、插管软镜或这些器械的组合（例如，通过声门上气道进行软支气管镜插管）；其它技术（例如，临床医生可根据情况酌情使用光芯或硬质管芯）；优化并在必要时更换器械；每次尝试后重新评估通气效果；限制直接喉镜尝试的次数（例如，尝试一次），并考虑使用标准镜片可视喉镜来替代直接喉镜；限制第一气道管理者进行的尝试（例如，从插入插管器械到将其移除）总次数（例如，三次），并由次要气道管理者再额外尝试一次；在尝试四次以后，考虑苏醒患者，并逆转麻醉药物作用（如可行）。如患者的风险-获益评估支持继续进行尝试，临床医生可以进一步尝试。D. 临界性困难/紧急路径（氧合/通气效果差或无法氧合/通气，不足以应付已知或预期会遇到问题的插管）；处理功能性的（例如，药物导致的气道反流）和解剖结构性的（机械性）阻塞；尝试通过面罩、气管插管和声门上气道（如合适）来改善通气；如果所有选项均告失败，考虑苏醒患者或使用先进有创技术。E. 在遇到困难气道以后，考虑进行一次团队简要总结：找出工作良好的程序以及改进系统的机会，为团队成员提供情感支持，尤其是在患者发病或死亡时。

与美国儿科麻醉学会和儿科困难插管协作组成员联合制定，具体的制定者名单如下：John E. Fiadjoe, MD; Thomas Engelhardt, MD, PhD, FRCA; Nicola Disma, MD; Narasimhan Jagannathan, MD, MBA; Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, PhD, DEAA, FANZCA 和 Pete G. Kovatsis, MD, FAAP.

儿科亮点

着重强调了在儿童气道管理中需要提前考虑使用体外肺膜氧合 (ECMO) 的可能。通常会在吸入诱导后进行气道管理，而清醒插管在儿童中并不常见。本指南强调了维持足够麻醉深度以及在每次插管后评价通气效果的重要性。应尽量减少插管尝试。其他需要考虑的救援技术包括硬质支气管镜检查，且由熟悉该方法的临床医师实施。对于儿童，应谨慎使用气道交换导管，应由经验丰富的临床医师实施。容错的边界很小，同时还可能会出现几种结局，如气胸等，如果导管刺穿气道，还可能发生纵隔气肿。

器械和技术

随机试验的荟萃分析显示，与直接喉镜相比，视频辅助喉镜在预测困难气道患者中，可提高喉部观察效果和首次尝试插管的成功率 。^5-15 当比较视频辅助喉镜和插管软镜时，这些结果意义并不明确。需要注意的是，将加长成角视频喉镜与非成角视频喉镜对预期困难气道患者的效果进行对比时，随机研究的结果也并不明确。¹³ 对于预期会出现困难气道的患者，多种技术手段联合使用可能提高插管成功率。例如，与单独使用插管软镜相比，通过声门上气道使用插管软镜具有较高的首次尝试成功率。^16-19

拔管和记录

本指南着重强调了拔管策略和必要时再次插管作准备的重要性。应当考虑到可用的人员、拔管地点以及设备。困难气道患者拔管后，临床医师应当考虑使用气道交换导管或喉罩，以便快速进行二次插管。本指南着重强调了沟通和记录的重要性。必须与患者沟通临床管理措施，并将其记录在文件中。应鼓励患者登记紧急通知服务。应在医疗记录中添加详细备注说明。

ASA 代表大会 (HOD) 批准

ASA HOD 必须批准 ASA 标准和实践参数委员会发布的工作成果。本指南的征求意见稿已经公布在 ASA 网站上，供所有人审阅查看。所有提交的意见均被考虑纳入。值得注意的是，其中一条常见评论是部分 ASA 成员更倾向上一版非黑即白的风格。因此，在 2021 年 10 月召开的 ASA 年会上，经 ASA HOD 批准后，本版准则基本保留了其原样，仅有一些细微修改（图 3 和 4）。

图 3.困难气道管理准则：成年患者。1.气道管理者应当根据其以往的经验、可用的资源（包括设备、可用性和获得帮助的能力等），以及将会发生气道管理的场景来选择气道管理策略和技术。2.整个手术期间需要采用低流速或高流速鼻导管、头部抬升体位。氧合前进行无创通气。3.清醒插管技术包括纤维支气管镜、可视喉镜、直接喉镜、组合技术和逆行导丝辅助插管。4.其它选项包括但不限于，替代性清醒技术、清醒择期有创气道、替代性麻醉技术、麻醉诱导（如病情不稳定或不能推迟）并准备紧急有创气道，以及推迟该病例，不尝试以上选项。5.有创气道技术包括环甲软骨切开术、环状甲状软骨膜穿刺术（使用压力调节器械）、大孔径套管环甲软骨切开术或气管造口术。择期有创气道技术包括以上各种手术和逆行导丝引导插管以及经皮气管造口术。同时考虑硬质支气管镜检查和 ECMO。6.考虑器械规格、设计、摆放以及第一对比第二代声门上气道可能会提高通气能力。7.替代性的困难插管方法包括但不限于，视频辅助喉镜、替代性的喉镜镜片、组合技术、插管声门上气道（使用或不使用纤维支气管镜引导）、纤维支气管镜、引导器和光芯或光棒。尝试插管过程中可能用到的辅助工具包括气管导管引导器、硬质管芯、插管管芯或导管更换器以及咽喉外操控。8.包括推迟该病例或推迟插管，并复原合适的资源（例如，人员、设备、患者准备、清醒插管）。f.9.其它的意见包括但不限于，继续使用面罩或声门上气道通气进行手术。使用这些选项通常意味着通气不会有问题。

图 4.困难气道管理准则：儿童患者。1.气道管理者应当根据其以往的经验、可用的资源（包括设备、可用性和获得帮助的能力等），以及将会发生气道管理的场景来进行评估和选择技术。2.整个手术期间需要采用低流速或高流速鼻导管、头部抬升体位。氧合前进行无创通气。3.清醒插管技术包括纤维支气管镜、可视喉镜、直接喉镜、组合技术和逆行导丝辅助插管。4.其它选项包括但不限于，替代性清醒技术、清醒择期有创气道、替代性麻醉技术、麻醉诱导（如病情不稳定或不能推迟）并准备紧急有创气道，或推迟该病例，不尝试以上选项。5.有创气道技术包括环甲软骨切开术、环状甲状软骨膜穿刺术（如年龄合适，使用压力调节器械）、大孔径套管环甲软骨切开术或气管造口术。择期有创气道技术包括以上各种手术和逆行导丝引导插管以及经皮气管造口术。同时考虑硬质支气管镜检查和 ECMO。6.包括推迟该病例或推迟插管，并复原合适的资源（例如，人员、设备、患者准备、清醒插管）。f.7.替代性的困难插管方法包括但不限于，视频辅助喉镜、替代性的喉镜镜片、组合技术、插管声门上气道（使用或不使用纤维支气管镜引导）、纤维支气管镜、引导器和光芯。尝试插管过程中可能用到的辅助工具包括气管导管引导器、硬质管芯、插管管芯或导管更换器以及咽喉外操控。8.其它的意见包括但不限于，继续使用面罩或声门上气道通气进行手术。使用这些选项通常意味着通气不会有问题。

与美国儿科麻醉学会和儿科困难插管协作组成员联合制定，具体的制定者名单如下：John E. Fiadjoe, MD; Thomas Engelhardt, MD, PhD, FRCA; Nicola Disma, MD; Narasimhan Jagannathan, MD, MBA; Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, PhD, DEAA, FANZCA 和 Pete G. Kovatsis, MD, FAAP。

结论

这些新版指南首次包含了来自成人和儿童气道管理的临床证据。虽然风格、程序和格式如出一辙，但其与上一版指南截然不同。它们着重强调了风险评估的重要性，提供了新的决策树状图，以帮助确定何时考虑进行清醒气道管理、意识到任务停摆和时间、限制气管插管次数，并在每次干预后评估通气效果。最后，它们着重强调了需要通过二氧化碳分压图来确认插管效果、制定拔管计划，将气道管理情况记录在医疗记录中，并将记录文件提供给患者。欢迎新版指南亮相登场。

 

John Fiadjoe（医学博士）是波士顿儿童医院（波士顿、马萨诸塞州）麻醉、重症和疼痛医学科的执行副主任。

David Mercier（医学博士）是德克萨斯大学西南分校麻醉学和疼痛管理学系（达拉斯，德克萨斯州）的副教授。

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John Fiadjoe（医学博士）在过去接受了一项 APSF 研究项目。David Mercier（医学博士）没有利益冲突。

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参考文献

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