患者拒绝治疗的权利

Brian Thomas, JD

以下信息简要总结了有行为能力的成年患者根据其宗教信仰拒绝输注血液和血液制品的权利。拒绝治疗的权利涉及非常复杂的法律领域。应当注意的是,不得将本总结用作法律建议。考虑到最新的成文法和判例法,应仔细审查法律条文陈述和法律意见。此外,根据您执业所在的司法管辖区,可能适用不同的标准。

引言

知情同意拒绝治疗的权利通常基于普通法中的身体自决权、尊重(自主)原则,1以及知情同意原则。2 而且,拒绝接受治疗的权利也源自联邦和州宪法规定的隐私权。3 美国高等法院还裁定,根据《正当程序条款》,有行为能力的人有权拒绝任何不需要的治疗。4 拒绝治疗的权利也可能是基于宗教自由。5 有行为能力的患者有权拒绝任何治疗,包括为其输血和使用血液制品。6 相应地,应当要求不愿接受血液或血液制品的行为能力人签署一份协议,以解释拒绝治疗可能存在的固有风险,并免除任何医疗人员、医院、机构及其任何雇员和代理人因拒绝治疗而产生的所有责任。但是,正如以下病例研究所强调的,即使与有行为能力的成年患者或其法定代理人展开了拒绝输血或血液制制品相关风险的全面知情同意讨论,并将沟通内容记录在病历中,也不一定能防止在患者受伤或死亡的情况下对这些医护人员提起诉讼。

病例研究

一名有恶心、疲乏和多次晕厥病史的 54 岁男性患者被救护车送入医院急救科。该患者是一名“耶和华见证会”成员,他向医生表示不想接受血液或血液制品。他的血红蛋白 (Hgb) 为 9.5。

在对患者观察了大约 6 小时后,临床决策小组确认该患者应当接受食道、胃、十二指肠镜检查 (EGD)。尽管为该检查做好了准备,但该患者在尝试站立时出现了低血压和心率加快。由于发生该事件以及他的血红蛋白水平降低,因此申请进行重症监护室 (ICU) 会诊。

ICU 工作人员评估了该患者,并注意到,他在躺下时的血液动力学参数更稳定。ICU 主治医师录入的病程记录显示,胃肠科医师与麻醉医师讨论了内镜检查,但表示“麻醉医师认为该患者目前状态不稳定,此时不宜进行该项检查”。ICU 住院医师表示,他给麻醉医师致电并讨论该病例,但麻醉医师不愿让患者接受内镜检查。然后,ICU 工作人员给予了静脉输液,以使患者病情稳定,从而能接受 EGD,但在接下来的数小时内,他的病情出现恶化。

最终,在入院当天,紧急施行了床旁 EGD。EGD 检查发现胃底有凝血块,肠道内有出血性溃疡,内镜医师对其进行了凝固止血。

次日,该患者病情恶化,血流动力学更加不稳定,血红蛋白降至 3.5, 对其进行了插管和镇静。实施了探查性剖腹术,但在十二指肠内壁上发现有一个大小为 2 cm 的渗出性溃疡。手术医生对溃疡进行了修补和缝合。另一名麻醉医师施打了全身麻醉剂,以便实施第二次手术。他注意到,患者的委托书 (POA) 同意实施手术,并再次拒绝输注血液制品。麻醉医师在麻醉前评估中指出,他告知了 POA,如果不输血,患者可能无法挺过手术。该患者被评估为美国麻醉医师协会生理状态 5E。

次日,为患者输注 5 单位的 Hemopure®(一种血液代用品),这使其血红蛋白增至 4.5。该患者在手术中幸存下来,并返回至 ICU。但是,该患者在当天早上晚些时候出现了心脏骤停;在与患者母亲讨论后,放弃了抢救工作,该患者随告死亡。

患者母亲起诉了急救室医师、ICU 住院医生、ICU 医师、胃肠科医师、麻醉医师和医院。原告指控被告因未能及时为患者治疗内出血而违反了照护标准。

原告指控被告原本应该尽快施行 EGD 和剖腹术。原告聘请了三名专家来支持她的理论:一名内科专家、一名肠胃病专家和一名麻醉学专家。三名专家均认为,被告因未能在血球计数异常减少之前治疗患者而违反了照护标准。

依据州法律之规定,被告申请使用简易判决程序。*被告称,即便被告有疏忽,可避免后果原则也会使原告无法获得赔偿。被告指出,根据可避免后果原则,一方不能对其原本可以通过合理努力或支出加以避免的损失寻求赔偿。被告称,如果接受输血这种几乎没有风险的微创性治疗,患者本可以避免死亡。

初审法院批准了被告提出的简易判决动议。法院裁定,由于拒绝输血,该患者未能利用客观上合理的手段来避免被告声称的疏忽行为造成的后果。法院发现,输血是一种微创手术,被告聘请的三名专家证人均同意,输血可能会挽救患者的生命。原告针对初审法院的判决向州上诉法院提出上诉。上诉法院维持了下级法院的判决,最终驳回了这一诉讼请求。

拒绝治疗的权利涉及非常复杂的法律领域。由于法律判例相互冲突,因此,拒绝治疗的有效性取决于患者的具体情况。例如,如果患者是未成年人,则法院通常会在患者生命受到威胁的情况下,下令进行输血治疗,而无需顾及其父母基于宗教教义作出的反对意见。各州的法律各不相同,对于未成年人生命未受到严重威胁的情况下的相关法律规定也不太明确。如果未成年人是一名少年,患者和父母共同拒绝可能是有效的。

表 1:显示了医护人员风险管理策略,适用于拒绝治疗的患者。

表 1:显示了风险管理策略,适用于管理拒绝治疗的患者的医护人员。

由于这些原因,在照护拒绝治疗的患者时,麻醉专业人士和其他医护人员应当向法律顾问寻求建议和帮助(表 1)。同时,由于复杂程度相同,因此医院和医疗机构也需要预先制定发生医疗紧急情况时的应急措施。如果没有制定相应的流程,可能无法在处理医疗紧急情况所需的时间内调集必要的资源。

*根据联邦和州法律,采用简易审判程序的理由各不相同。在本案中,批准简易判决动议的理由是:“对方当事人未提出可以给予救济的请求”,以及“对任何重大事实不存在任何实质性争议,且动议方有权要求依法判决”。

 

Brian J. Thomas(法学博士)是 Preferred Physicians Medical (PPM) 公司(美国堪萨斯州 Overland Park)风险管理副总裁,该公司是专业的麻醉专业人士责任保险公司。


作者没有利益冲突。


参考文献

  1. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2022.
  2. See, e.g., In re Storar, 52 N.Y.2d 363, 438 N.Y.S. 2d 266, 420 N.E. 64. https://casetext.com/case/matter-of-storar-2. Accessed April 18, 2022.
  3. See, e.g., Superindendent of Belchertown State School v. Saikewics, 372 Mass. 728, 370 N.E.2d 417. https://casetext.com/case/superintendent-of-belchertown-state-sch-v-saikewicz?sort=relevance&type=case&resultsNav=false&tab=keyword. Accessed April 18, 2022.
  4. Cf., e.g., Jacobson v. Massachusetts, 197 U.S. 11, 24–30, 25 S.Ct. 358, 360-363 L.Ed. 643. https://casetext.com/case/henning-jacobson-v-commonwealth-of-massachusetts?sort=relevance&type=case&resultsNav=false&tab=keyword. Accessed April 18, 2022.
  5. U.S. Const. amend. I. https://constitution.congress.gov/constitution/amendment-1/. Accessed April 18, 2022.
  6. See Cruzan v. Director Missouri Department of Health, 110 S.Ct. 2891 (1990). https://casetext.com/case/cruzan-v-director-mdh?sort=relevance&type=case&resultsNav=false&tab=keyword. Accessed April 18, 2022.
  7. When Patients Refuse Treatment: Medical Ethics Issues for Physicians. NORCAL Group ProAssurance Knowledge Library. July 5, 2017. https://www.norcal-group.com/library/when-patients-refuse-treatment-medical-ethics-issues-for-physicians. Accessed April 19, 2022.