УВАЖАЕМЫЙ КОРРЕСПОНДЕНТ РАЗДЕЛА «БЫСТРЫЙ ОТВЕТ»!

Компания Nihon Kohden предоставляет миниатюрные датчики углекислого газа (CO₂) для анализа основного потока CO₂ как у интубированных, так и у неинтубированных пациентов. Компания предлагает две разные модели датчиков: cap-ONE TG 980-P (количественный) и cap-ONE TG 920-P (полуколичественный). Обе модели оснащены дисплеем аналоговых сигналов, совместимым со всеми системами мониторинга. Датчики изначально предназначены для мониторинга дыхания вне операционной¹.

В данном отчете представлены два клинических случая, когда неправильное использование полуколичественного датчика CO₂ (cap-ONE TG 920-P) во время общей анестезии привело к значительному нераспознанному возвратному вдыханию CO₂ и последующему респираторному ацидозу. Эти случаи подчеркивают важность понимания нюансов ограничений любого используемого монитора и необходимость для анестезиологов быть информированными об использовании новых технологий в операционной.

Случай 1. 34-летнему здоровому пациенту без сопутствующих заболеваний (ASA 1) была назначена передняя шейная дискэктомия под общей анестезией. Для мониторинга использовались рабочая станция Datex Ohmeda 9100c NXT и монитор Nihon Kohden Life Scope 3562 с анализатором CO₂ cap-ONE TG920P. После неосложненной внутривенной индукции и интубации в течение первых 15 минут пациенту вводили 5 % десфлуран в смеси кислорода и воздуха (1:1) с общим потоком свежего газа (ПСГ) 4 л/мин. Затем ПСГ был снижен до 0,8 л/мин. На мониторе уровень CO₂ отображался как 34 мм рт. ст. Через час отображаемое значение CO₂ на выдохе снизилось до 8 мм рт. ст. Гемодинамические показатели оставались стабильными, А параметры аппарата ИВЛ, давление в дыхательных путях и комплаенс легких были в рамках нормы. После увеличения ПСГ примерно до 8 л/мин отображаемое на мониторе значение CO₂ сразу увеличилось до около 33 мм рт. ст. Отображаемое значение CO₂ на выдохе, по-видимому, зависело от ПСГ, повышаясь при высоком значении ПСГ и снижаясь при низком значении ПСГ (рис. 1). Анализ артериальной крови выявил респираторный ацидоз (pH 7,18; PaCO₂ 60 мм рт. ст.). При поиске причины гиперкапнии в артериальной крови было обнаружено, что поглотитель CO₂ исчерпан, после чего его заменили. Это нормализовало отображаемые значения CO₂ и устранило зависимость показаний от ПСГ (рис. 2). Причина такого эффекта не была сразу очевидна.

На рис. 1(a) и (b) показаны более высокие показатели выдыхаемого CO₂ (44 мм рт. ст. и 35 мм рт. ст.) при более высоких потоках свежего газа (8 л/мин и 4 л/мин соответственно). На рис. 1(c) и (d) показаны более низкие показатели выдыхаемого CO₂ (19 мм рт. ст. и 8 мм рт. ст.) при уменьшенных потоках свежего газа (1,8 л/мин и 0,8 л/мин соответственно).

Рис. 2. На рис. 2(a)–2(d) показано, что после замены исчерпанного поглотителя CO₂ и устранения обратной инспирации вариации не наблюдались. Изображения были получены при тех же потоках свежего газа, что и на рис. 1a.

Случай 2. 26-летнему здоровому пациенту без сопутствующих заболеваний (ASA 1) была назначена септопластика в той же операционной с той же рабочей станцией и монитором, что и в Случае 1. Как и в предыдущем случае, при начале работы с низким ПСГ отображаемое значение выдыхаемого CO₂ снижалось, а при увеличении ПСГ зарегистрированное значение ETCO₂ возрастало. Учитывая опыт с предыдущим случаем, замена исчерпанного поглотителя CO₂ устранила зависимость показаний ETCO₂ от ПСГ.

Анализ этих случаев заставил нас рассмотреть возможность неправильной калибровки анализатора CO₂, однако логика того, что увеличение ПСГ повышает ETCO₂, не имела смысла. При дальнейшем изучении ситуации мы выяснили, что сенсор cap-ONE Mainstream (TG-920P) по своей сути является полуколичественным анализатором CO₂, при этом камера для калибровки не предусмотрена. Он оснащен одним датчиком CO₂. Прибор предполагает, что вдыхаемый воздух не содержит CO₂ и независимо от содержания CO₂ во вдыхаемом воздухе автоматически калибрует его в ноль (рис. 1)^{2. Эти устройства разработаны для использования в отделениях интенсивной терапии и палатах послеоперационного наблюдения, где не происходит возвратное вдыхание через полузакрытый контур, как это бывает в операционной. Он также не предназначен для использования при общей анестезии с поглотителем CO₂, где мониторинг iCO₂ является обязательным для выявления обратной инспирации вследствие неисправности клапана или истощения поглотителя.}

В медицинском учреждении могут быть установлены разные модели систем мониторинга в разных помещениях, при этом устройства могут перемещаться из одного отделения в другое. Анализ первопричин показал, что в нашем институте соответствующий датчик CO₂ был перемещен из отделения интенсивной терапии в операционную. Это подчеркивает важность участия анестезиолога в оценке пригодности мониторов для конкретного отделения больницы.

Рекомендуем производителю снабдить эти мониторы предупредительными надписями, например: «Не предназначено для использования с системами искусственной вентиляции в операционной во время анестезии». Кроме того, все предупредительные надписи от производителя должны быть закреплены на самом мониторе. В настоящее время к датчику прилагается следующее предупреждение: «При использовании датчика CO₂ TG-920P (cap-ONE) измерения основаны на предположении, что во вдыхаемом газе отсутствует CO₂, а при калибровке используется значение 0 мм рт. ст. Следовательно, при мониторинге CO₂ у пациента с кислородной маской во вдыхаемом газе может присутствовать CO₂, что приведет к тому, что полученные данные будут ниже фактического значения. По этой причине не рекомендуется использовать cap-ONE у пациентов, получающих кислород через маску»³: это не дает понять, что устройство не предназначено для использования с дыхательными контурами анестезии. Ситуацию усугубляет то, что кривая отображается на движущемся графике, а рядом показано числовое значение, что может привести наблюдателя к ошибочному выводу о том, что концентрация CO₂ во вдыхаемом воздухе равна нулю.

Амрута Бинду Нагелла (Amrutha Bindu Nagella), дипломированный врач, была адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии в Институте медицинских наук Саптагири (г. Бангалор, Индия), когда произошли описанные случаи. В настоящее время она работает научным сотрудником в Университете в Буффало.

Шриприя Рамалингам (Sripriya Ramalingam), дипломированный специалист Национального совета медицинских специалистов Индии, дипломированный специалист по регионарной анестезии, член Национальной академии медицинских наук Индии, является адъюнкт-профессором анестезиологии во Всеиндийском институте медицинских наук, г. Мангалагири, Индия.

Прабха Партасарати (Prabha Parthasarathy), дипломированный специалист по анестезиолог, дипломированный врач, является профессором и заведующей кафедрой анестезиологии в Институте медицинских наук Саптагири, г. Бангалор, Индия.

Равишанкар Муругесан (Ravishankar Murugesan), дипломированный специалист по анестезиологии, дипломированный врач, член Королевской коллегии врачей (FRCP), является почетным профессором анестезиологии, директором по электронному обучению в Медицинском колледже и научно-исследовательском институте им. Махатмы Ганди, Шри Баладжи Видьяпит, Пондичерри, Индия.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. What is cap-ONE? [Internet]. Nihon Kohden Europe. 2017 [cited 2023 Jul 18]. Available from: https://eu.nihonkohden.com/en/innovativetechnologies/cap-one/what-is-cap-one.html. Accessed March 22, 2025.
2. cap-ONE [Internet]. Nihon Kohden India. 2016 [cited 2023 Jul 18]. Available from: https://in.nihonkohden.com/en/products/patientmonitoring/capone.html. Accessed March 22, 2025.
3. Capnography monitoring with the CapONE CO₂ sensor. https://edutracker.com/trktrnr/Presentation/jh_newcastle_pa/N9CAPNOGRAPHY.pdf. Accessed March 22, 2025.

Ответ компании NIHON KOHDEN на отчет об использовании полуколичественных датчиков углекислого газа в операционной

УВАЖАЕМЫЙ КОРРЕСПОНДЕНТ РАЗДЕЛА «БЫСТРЫЙ ОТВЕТ»!

Благодарим вас за то, что обратили наше внимание на проблему неправильного использования нашего продукта серии TG-920P из-за некорректного выбора прибора для работы в операционной.

В линейку датчиков CO₂ компании Nihon Kohden входят модель TG-920P, о которой идет речь в данном отчете, и модель TG-980P, в которой используется другой метод измерения.

Мы хотели бы обратить внимание на различия между методами измерения этих двух датчиков, их предназначение и некоторые ключевые моменты.

В серии TG-920P (о которой идет речь в отчете) используется полуколичественный метод измерения. Он не требует калибровки, что позволяет сразу начать измерение CO₂ в экстренных ситуациях и других случаях. Метод измерения основан на предположении, что во вдыхаемом воздухе отсутствует CO₂.

Поскольку калибровка не требуется, прибор быстрый и простой в использовании, однако, как уже было отмечено, если во вдыхаемом воздухе присутствует CO₂, невозможно точно определить его концентрацию. Если быть точнее, в дыхательных контурах, таких как анестезиологический контур с исчерпанным поглотителем CO₂ или маска с недостаточным потоком свежего газа, где вдыхаемый газ содержит CO₂, отображаемое значение будет ниже фактической концентрации CO₂. В руководстве по эксплуатации приведено предупреждение и пример кривой CO₂ при наличии CO₂ во вдыхаемом воздухе.

В отличие от этого, в серии TG-980P используется метод количественного измерения CO₂. Приборы данной серии можно использовать в условиях, когда во вдыхаемом воздухе может присутствовать CO₂. Датчик предназначен для использования при респираторной терапии во время анестезии, при искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, а также при неинвазивной (без интубации) респираторной терапии. В этом методе измерения используется датчик, который точно измеряет концентрацию CO₂, включая ситуации, когда вдыхаемый воздух содержит больше CO₂, чем обычно содержится в атмосфере. Перед использованием необходимо вручную выполнить калибровку нуля CO₂ через интерфейс монитора пациента. Для калибровки требуется 5–6 секунд, после чего можно приступать к измерению.

Каждая серия датчиков использует свой метод измерения CO₂. Используя наиболее подходящий датчик для конкретной ситуации и цели применения в каждом клиническом контексте, можно максимально эффективно раскрыть потенциал устройства.

Помимо обеспечения оптимального метода измерения для каждой ситуации использования, датчики CO₂ от Nihon Kohden оснащены уникальной технологией, позволяющей справляться с конденсацией без нагревателя (конденсация — основной фактор, затрудняющий измерение CO₂). Кроме того, они также значительно меньше, легче и прочнее по сравнению с традиционными датчиками.

Ниже приведено краткое руководство по использованию каждой серии изделий.

СЕРИЯ TG-920P

• Проведение измерений. Используется капнография прямого потока с применением полуколичественного метода.
• Принцип работы. Измеряет парциальное давление CO₂ в выдыхаемом воздухе, исходя из предположения, что вдыхаемый воздух не содержит CO₂.
• Преимущества. Не требует ручной калибровки, что позволяет быстро начать использование в экстренных ситуациях.
• Ограничения. В дыхательных контурах, таких как анестезиологический контур с исчерпанным поглотителем CO₂ или маска с недостаточным потоком свежего газа, где вдыхаемый газ содержит CO₂, отображаемое значение будет ниже фактической концентрации CO₂. Предупреждение и пример кривой CO₂ приведены в руководстве по эксплуатации, как показано на рис. 1.
• Клинические условия использования. Не использовать устройство, если вдыхаемый воздух содержит или может содержать газ CO₂. Любое количество CO₂ во вдыхаемом воздухе не измеряется и не отображается. Устройство предназначено только для вдыхаемого газа без CO₂.

Рис. 1. Примечание в руководстве по эксплуатации TG-920P: Описание влияния присутствия CO₂ во вдыхаемом воздухе.

Что касается TG-920P, указанная проблема отмечена как предупреждение в руководстве по эксплуатации, как показано на рис. 2.

Рис. 2. Предупреждение в руководстве по эксплуатации TG-920P: Как присутствие CO₂ во вдыхаемом воздухе влияет на измеренное значение CO₂.

СЕРИЯ TG-980P

• Рекомендуемое использование. Оптимально подходит для ситуаций, когда вдыхаемый воздух может содержать CO₂.
• Проведение измерений. Используется капнография прямого потока с количественным методом измерения, основанным на одноволновом спектроскопическом анализе, требующем ручной калибровки нуля перед использованием.
• Преимущества. В отличие от серии TG-920P, позволяет измерять парциальное давление CO₂ во вдыхаемом воздухе.
• Клинические условия использования. Можно использовать в условиях, когда во вдыхаемом воздухе может присутствовать CO₂. Устройство предназначено для вдыхаемого воздуха как с содержанием CO₂, так и без него.

Компания Nihon Kohden стремится улучшить маркировку продукции, чтобы более четко указывать, какой прибор следует применять при наличии CO₂ во вдыхаемом воздухе. Как производитель медицинского оборудования, мы будем продолжать не только совершенствовать технологии наших изделий на повседневной основе, но и уделять повышенное внимание вопросам безопасности пациентов, сотрудничая с анестезиологами и другими специалистами в этой области. Благодарим вас за эту ценную возможность.

С уважением,

Масао Тогава (Masao Togawa), старший менеджер отдела управления безопасностью, подразделение системы управления качеством, департамент корпоративного управления качеством, Nihon Kohden Corporation.

Маки Суэдзава (Maki Suezawa) старший менеджер отдела управления качеством продукции, департамент корпоративного управления качеством, Nihon Kohden Corporation.

Исао Мацубара (Isao Matsubara) является старшим менеджером отдела технологий датчиков жизненных показателей, департамент разработки технологий, Nihon Kohden Corporation.

Предоставляемая информация предназначена для использования исключительно в образовательных целях, связанных с безопасностью, и не заменяет медицинскую или юридическую консультацию. Индивидуальные или групповые ответы предоставлены лишь в качестве комментариев для целей обучения либо обсуждения и не являются рекомендациями или заключениями APSF. APSF не планирует предоставление консультаций по конкретным медицинским или юридическим вопросам и не будет поддерживать какие-либо конкретные мнения или рекомендации в ответ на размещенные запросы. Ни при каких обстоятельствах APSF не несет прямой или косвенной ответственности за какой-либо ущерб или убытки, связанные либо предположительно связанные с использованием такой информации.