O transporte intra-hospitalar é uma ocorrência comum para muitos pacientes hospitalizados. As crianças gravemente doentes são uma população especialmente vulnerável que, em média, sofre de acontecimentos adversos evitáveis pelo menos uma vez por semana.¹ O transporte destes pacientes ao longo do hospital apresenta perigos adicionais e aumenta o risco de acontecimentos adversos.² O processo de transporte pode ser analisado em uma série de etapas, cada uma das quais com um risco específico. Estes riscos são numerosos e poucos deles são específicos do processo de transporte. Há uma escassez na literatura disponível sobre o transporte intra-hospitalar pediátrico e os eventos adversos relacionados. Por isso, analisamos recentemente a base de dados Wake Up Safe, uma iniciativa de melhoria da qualidade da anestesia pediátrica entre instituições membros, para divulgar informações sobre as práticas recomendadas para eventos adversos perioperatórios pediátricos associados ao transporte conduzido pela anestesia. Em seguida, apresentamos vários exemplos de eventos respiratórios e das vias aéreas retirados da base de dados e discutimos a complexidade do processo de transporte.

CASOS CLÍNICOS DE MANEJO DAS VIAS AÉREAS E DA VENTILAÇÃO

Caso #1: Um recém-nascido de 2 semanas de idade, prematuro de 32 semanas, foi submetido a uma laparotomia exploradora no centro cirúrgico (CC), sem grandes intercorrências, por presumível enterocolite necrosante. À chegada à unidade de terapia intensiva (UTI), o bebê foi transferido para o ventilador com a assistência do terapeuta respiratório. O tubo do ventilador caiu, deslocando o tubo endotraqueal (TET). O paciente piorou rapidamente, exigindo compressões torácicas e reintubação. Após vários minutos de reanimação cardiopulmonar (RCP), conseguiu-se o retorno da circulação espontânea e o paciente estabilizou nas horas seguintes.

Caso #2: Lactente de 8 meses de idade com histórico clínico complexo, incluindo hidrocefalia congênita pós colocação de derivação ventrículo-peritoneal, pneumonia recorrente e recente insuficiência respiratória, foi programado para um procedimento de traqueostomia. O paciente foi transportado para o centro cirúrgico com um TET in situ. Após a transferência da maca do paciente para a mesa do CC, a equipe também mudou o paciente de ventilação espontânea com um circuito de Jackson-Rees para ventilação mecânica. Um minuto após esta transição, o paciente tornou-se difícil de ventilar, hipoxêmico e, subsequentemente, assistólico. A RCP foi iniciada e uma laringoscopia repetida foi realizada devido à preocupação com o deslocamento do TET. O TET foi substituído e, pouco tempo depois, o ritmo sinusal normal foi restabelecido. A revisão pós-evento diagnosticou broncoespasmo e observou que uma radiografia de tórax de rotina daquele dia pela manhã mostrava o TET posicionado no brônquio direito. Isto não foi revisto pela equipe de anestesia antes do transporte, em parte devido à sobrecarga de tarefas.

Caso #3: Alterações ventilatórias após sedação e bloqueio neuromuscular: Lactente de 11 meses de idade na UTI, com TET in situ, que precisou ser reoperado por sangramento após correção de tetralogia de Fallot no dia anterior. Na preparação para o transporte para o centro cirúrgico, a equipe administrou midazolam e rocurônio. Pouco depois da administração da medicação, o paciente tornou-se difícil de ventilar manualmente. O paciente rapidamente se tornou hipóxico, seguido de atividade elétrica sem pulso. Foi iniciada a RCP e, durante a reanimação, foi aspirado um grande tampão de muco do tubo endotraqueal. Posteriormente, a ventilação melhorou significativamente e o retorno da circulação espontânea foi alcançado. O restante do procedimento e o transporte perioperatório decorreram sem mais incidentes.

RISCO DE MANEJO DAS VIAS AÉREAS E DA VENTILAÇÃO

A maioria das complicações no transporte de pacientes pediátricos gravemente enfermos e anestesiados é de natureza respiratória.³ De acordo com os dados do Wake Up Safe, aproximadamente 40% dos eventos relacionados com o transporte ocorreram em pacientes com idade inferior ou igual a 6 meses, e a grande maioria ocorreu em pacientes com estado ASA (American Society of Anesthesiologists) 3 ou superior.³ Das 15 extubações não planejadas comunicadas, 14 ocorreram em pacientes com idade inferior ou igual a 6 meses, e 11 das 15 ocorreram em pacientes com menos de 4 kg. Uma das razões para a maior taxa de extubação não intencional é a prática de posicionar o TET entre a primeira e a segunda vértebras torácicas na UTI neonatal, o que reduz a aeração pulmonar não uniforme, o enfisema intersticial pulmonar localizado e o pneumotórax.⁴ No entanto, essa posição pode aumentar o risco de extubação inadvertida se houver extensão da cabeça/pescoço, o que pode levar ao movimento cefálico do TET.^5,6 Por outro lado, os TETs posicionados próximos à carina podem levar à intubação do tronco principal com movimento caudal inadvertido, levando à hipoxemia, hipercarbia, pneumotórax e lesão da mucosa.^4,7 Portanto, recomendamos a revisão da radiografia de tórax mais recente e o posicionamento do TET na traqueia média para o transporte, a fim de evitar esse risco. A auscultação dos sons respiratórios bilaterais e a utilização de capnografia contínua também podem evitar estes riscos. Pode-se usar um travesseiro para ajudar a estabilizar a cabeça e tomar cuidado para evitar qualquer tensão no TET durante o transporte. Durante o transporte, a remoção desses suportes do circuito do ventilador que descarregam a tensão enquanto estão na UTI pode levar à obstrução do TET devido à torção de TETs menores (Figura 1a e Figura 1b). Deve-se ter o cuidado de garantir que o TET e o circuito estão posicionados de forma que evite que se dobrem ao descarregar o peso dos circuitos respiratórios utilizados durante o transporte. Um ventilador de transporte fornece uma ventilação por minuto mais consistente e evita a hipo ou hipercarbia em pacientes de alto risco.^8,9 No entanto, não evita os riscos associados ao posicionamento inadequado, torção ou obstrução do TET. Os dispositivos específicos que prendem o TET ao rosto podem variar de acordo com a unidade e a instituição, mas, normalmente, os dispositivos de fixação que minimizam a ruptura da pele são preferíveis em pacientes pediátricos na UTI. Além disso, o ato aparentemente simples de movimentar um paciente intubado pode ser bastante estimulante, o que pode resultar em ativação simpática, levando a taquicardia, agitação e tosse, o que pode levar a broncoespasmo por irritabilidade das vias aéreas. O movimento pode resultar em alteração da complacência pulmonar e da capacidade de fornecer oxigenação e ventilação adequadas.

A ventilação invasiva é um fator de risco para a obstrução do muco, dada a diminuição da depuração mucociliar¹⁰; se a isso se juntarem agentes sedativos ou bloqueadores neuromusculares, a capacidade intrínseca de tossir e expelir o muco fica ainda mais comprometida. Durante o transporte, os pacientes são normalmente transportados sem calor e sem umidificação dos gases das vias aéreas, o que pode perpetuar a formação de tampões de muco. Muitos médicos optam por administrar bloqueio neuromuscular juntamente com medicação sedativa a pacientes entubados. Os benefícios da administração de bloqueio neuromuscular para o transporte incluem a eliminação da dissincronia do ventilador, que pode ser evitada com a utilização de um ventilador portátil moderno. O bloqueio neuromuscular pode reduzir o risco de remoção não planeada do cateter ou do tubo em pacientes agitados e também reduzir a carga de trabalho da equipe de transporte. Existem também potenciais consequências indesejadas quando se utiliza o bloqueio neuromuscular para o transporte de pacientes pediátricos entubados. Ele tem sido associado a um agravamento da obstrução do tubo endotraqueal por muco, o que levou a duas paradas cardíacas em duas crianças através de mecanismos pouco claros.^3,11 Ele elimina o esforço respiratório do paciente, o que pode exigir alterações nas definições do ventilador e pode agravar uma fuga existente no tubo endotraqueal. Além disso, os medicamentos sedativos podem reduzir o tônus simpático, criando o potencial de hipotensão, e o bloqueio neuromuscular pode reduzir o metabolismo basal, o que pode levar à hipocarbia. A decisão de utilizar agentes bloqueadores neuromusculares e sedativos durante o transporte de pacientes pediátricos deve se basear nas vantagens e desvantagens acima referidas.

IDENTIFICAÇÃO E REDUÇÃO DE RISCOS

Antes de se efetuar qualquer transporte de uma criança gravemente doente, os riscos, benefícios e alternativas devem ser cuidadosamente considerados. O potencial de dano inclui deslocamento de cateteres, distúrbios hemodinâmicos, extubação não planejada, hipoxemia, hipo e hipercarbia, hemorragia, pneumotórax, elevação da PIC em pacientes de risco, hipotermia e aumento do risco de infecções hospitalares.^3,12-15 Se um paciente estiver utilizando um modo de ventilação avançado, como a ventilação oscilatória de alta frequência ou a jato (HFOV/HFJV), ou um dispositivo extracorporal, como a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), deve haver uma discussão multidisciplinar sobre o risco de transporte para as salas de radiologia, de procedimentos ou centro cirúrgico, em vez de o procedimento de diagnóstico ou terapêutico ser realizado no leito do paciente. Sempre que possível, as alternativas no leito devem ser fortemente consideradas para os pacientes de alto risco.

O transporte pós-operatório parece ser um período associado a numerosas complicações potenciais. Quase 75% das complicações respiratórias e 70% das paradas cardíacas ocorreram no período pós-operatório.³ Os pacientes que receberam anestésicos podem sair da anestesia durante o transporte. Muitos pacientes são extubados antes do transporte pós-operatório, durante o qual é frequentemente mais difícil detectar ou tratar eventos adversos respiratórios. Este fato deve-se ao aumento da carga cognitiva de circulação nos corredores, à disponibilidade de equipamento de emergência e à assistência. Aliás, a sobrecarga de tarefas foi frequentemente apontada como um fator secundário nestes eventos.³

COMUNICAÇÃO EFETIVA E TRABALHO EM EQUIPE

Recomendamos a utilização de ferramentas de transferência padronizadas, a formação adequada dos profissionais diretamente envolvidos no transporte e uma comunicação estreita com os clínicos que fazem as solicitações sobre os possíveis riscos associados ao transporte de pacientes no ambiente hospitalar. As ferramentas validadas estão disponíveis gratuitamente aqui: https://www.handoffs.org/patient-handoff-resources/. Cada membro da equipe envolvido no transporte deve ter um papel específico, com um prestador dedicado ao manejo das vias aéreas, à administração de medicamentos e à manobra da cama e de outros dispositivos, conforme necessário. Pode ser “apenas mais um estudo imagiológico” para facilitar um diagnóstico ou um procedimento simples para fazer progredir os cuidados, mas se não for cuidadosamente ponderado, pode levar a complicações graves e catastróficas para os pacientes, famílias, médicos, equipe auxiliar e mesmo visitantes. Sempre que possível, devem ser consideradas as alternativas disponíveis no leito.

As listas de verificação para garantir que todas as informações pertinentes sejam transferidas corretamente, bem como a confirmação de que o equipamento necessário e os medicamentos de emergência estão disponíveis, podem ajudar para que esta tarefa, por vezes avassaladora, pareça mais fácil de gerir, e evitar que a informação se perca. Os relatórios da enfermagem no leito, sobre os cuidados diretos prestados aos pacientes, registrando a frequência das intervenções, tais como a administração de fluidos/medicamentos em bolus, as mudanças de infusão, ou a frequência de aspiração do TET, podem fornecer um contexto para as alterações do estado do paciente.

Os eventos críticos são melhor geridos por uma equipe com um líder claro, comunicação eficaz e funções claras para os membros da equipe.¹⁶ Estes princípios têm sido aplicados à parada cardíaca, ao suporte de vida, ao trauma e durante reanimações complexas no centro cirúrgico. Estes princípios também podem ser aplicados ao transporte de crianças gravemente doentes e anestesiadas. Um líder de equipe deve ser claramente identificado e, no caso de pacientes instáveis ou complexos, não deve ter outras tarefas além de liderar a equipe. É importante garantir que exista um número adequado de membros qualificados na equipe, dedicados a cada tarefa durante o transporte. A cama pode ser movida por equipe auxiliar para que as equipes médica e de enfermagem possam se concentrar nos cuidados ao paciente. Os pacientes que dependem de suporte fisiológico, como um ventilador, infusão vasoativa ou suporte circulatório mecânico, necessitam de uma equipe dedicada e devidamente qualificada para cada tarefa. Os pacientes que necessitam de sedativos frequentes, vasopressores ou bolus de solução salina hipertônica podem exigir que um prestador de cuidados de saúde se dedique exclusivamente a estas tarefas durante o transporte.

CULTURA DE SEGURANÇA

A criação de processos locais padronizados para o transporte e a formação de equipes deverá melhorar a cultura de segurança em torno do transporte. Não existe uma norma nacional ou internacional de cuidados para o transporte intra-hospitalar de pacientes e, neste momento, existem poucos dados para validar uma equipe de transporte específica. Como descrito acima, é essencial uma avaliação cuidadosa dos riscos. Os pacientes que dependem de tecnologias que salvam vidas, como a ventilação mecânica, medicamentos vasoativos ou uma ventriculostomia, necessitam de uma equipe de transporte com conhecimentos, competências e experiência na utilização dessas tecnologias, com equipamento e medicamentos de reserva adequados. Dois estudos identificaram que os médicos estagiários registraram taxas mais elevadas de eventos adversos do que os estagiários/professores seniores.^17,18 Sempre que possível, um membro sênior da equipe deve transportar os pacientes em estado crítico e ajudar a formar os clínicos inexperientes. Um estudo multicêntrico recente mostrou que um clima de segurança positivo e processos de equipe eficazes estavam associados a menos eventos adversos durante o transporte intra-hospitalar de adultos em estado crítico.¹⁹ A experiência da equipe e a formação obrigatória também reduziram os eventos adversos.¹⁹

CONCLUSÕES

O transporte intra-hospitalar representa a interseção de várias preocupações relacionadas com a segurança do paciente, como manejo das vias aéreas, reconhecimento precoce da deterioração clínica, comunicação e trabalho em equipe.²⁰ Na nossa recente análise dos eventos de transporte intra-hospitalar pediátrico na base de dados Wake Up Safe, as populações de maior risco eram as que tinham 6 meses de idade ou menos e as crianças com comorbidades médicas mais graves. Apesar do tempo relativamente curto que o transporte intra-hospitalar requer, esta fase dos cuidados pode representar até 5% de todos os eventos adversos da anestesia pediátrica.³ A avaliação padronizada dos riscos, a alocação de recursos e as transferências estruturadas são uma forma essencial de começar a melhorar os nossos cuidados durante este período potencialmente conturbado.

 

Anila B. Elliott, MD, é professora clínica assistente de anestesiologia pediátrica na University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

Anne Baetzel, MD, é professora clínica assistente de anestesiologia pediátrica na University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

Jessica Kalata, MD, é residente de anestesiologia na University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

Bishr Haydar, MD, é professor clínico associado de anestesiologia pediátrica na University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

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Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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