O Committee on Practice Parameters (CPP) da American Society of Anesthesiologists (ASA), presidido por Karen Domino, MD, MPH, criou um grupo de trabalho para desenvolver diretrizes para o bloqueio neuromuscular (BNM) para melhorar a segurança e a satisfação dos pacientes. A Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) e a sua liderança há muito defendem diretrizes sobre a utilização de BNM, seu monitoramento e reversão, dado o risco de segurança do paciente devido à paralisia residual muscular. A força-tarefa, copresidida por Stephan Thilen, MD, MS, e Wade Weigel, MD, desenvolveu as Diretrizes Práticas da ASA 2023 para Monitoramento e Antagonismo do Bloqueio Neuromuscular, que foram publicadas na edição de janeiro da Anesthesiology.¹ Este artigo fornecerá uma visão geral das novas diretrizes.^a

^aIsenção de responsabilidade: as diretrizes práticas da ASA visam melhorar os cuidados, a segurança e os resultados do paciente, fornecendo informações atualizadas para os cuidados do paciente. As diretrizes práticas estão sujeitas a revisão, visando garantir a evolução do conhecimento, tecnologia e prática médica. As orientações práticas não pretendem ser normas ou requisitos absolutos para substituir as políticas institucionais locais e a sua utilização não pode garantir qualquer resultado específico.¹

As diretrizes práticas apresentam oito recomendações relativas ao tipo de monitoramento do bloqueio neuromuscular, ao local da monitoramento e aos medicamentos utilizados para conseguir uma reversão adequada do bloqueio neuromuscular. Seis recomendações (1-6) foram classificadas como recomendações sólidas com força de evidência moderada. As duas recomendações restantes (7-8) foram classificadas como recomendações condicionais com força de evidência baixa e muito baixa, respectivamente.

Os medicamentos de bloqueio neuromuscular são habitualmente utilizados e a literatura tem demonstrado que eles estão associados a uma incidência de bloqueio residual no final da cirurgia e/ou na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) de até 64%.^2,3 O bloqueio residual está associado a várias complicações, tais como obstrução das vias aéreas superiores, reintubação, atelectasia, pneumonia, permanência prolongada na SRPA e diminuição da satisfação do paciente.^4-7

A avaliação quantitativa do bloqueio neuromuscular pode ser efetuada com estimuladores de nervos periféricos que emitem quatro impulsos elétricos breves. A amplitude da quarta contração dividida pela amplitude da primeira contração resulta na taxa da sequência de quatro estímulos (TOF). A taxa de referência TOF no paciente não paralisado deve ser de 1,0, indicando que as quatro contrações têm a mesma amplitude. Quanto menor for o TOF, maior é o grau de paralisia. Há um amplo consenso de que a recuperação aceitável da função neuromuscular é definida como um TOF maior ou igual a 0,9.¹ No entanto, apesar de vários estudos relatarem benefícios significativos do monitoramento quantitativo do bloqueio neuromuscular, ela não foi amplamente adotada entre todos os profissionais de anestesia.¹ Uma pesquisa internacional de 2019 identifica vários fatores que contribuíram para a adoção lenta do monitoramento quantitativo: excesso de confiança dos profissionais de anestesia na avaliação da profundidade do bloqueio neuromuscular, uma subestimação da frequência do bloqueio neuromuscular residual e suas consequências clínicas, e a falta de monitores TOF quantitativos disponíveis comercialmente que sejam baratos e fáceis de usar.⁸

A avaliação qualitativa do bloqueio neuromuscular é mais frequentemente utilizada pelos profissionais de anestesia.¹ Após a estimulação do nervo periférico, é feita uma inspeção visual ou uma avaliação manual (tátil) para a avaliação subjetiva do movimento do polegar, resultando na contagem TOF. Entretanto, os estudos demonstraram que a paralisia clinicamente significativa não pode ser identificada com esta técnica, uma vez que o desvanecimento não pode ser reconhecido com segurança até que o TOF seja inferior a aproximadamente 0,4.⁹ Outra abordagem comum é a avaliação subjetiva da elevação sustentada da cabeça ou da força de preensão. No entanto, os estudos também demonstraram que estas manobras não são suficientemente sensíveis para detectar o bloqueio neuromuscular residual, uma vez que 80% dos pacientes com um TOF < 0,7 conseguem realizar uma manobra de elevação da cabeça.¹⁰

Além disso, a duração da ação dos medicamentos bloqueadores neuromusculares tem uma grande variabilidade entre pacientes, não sendo possível utilizar intervalos de tempo para prever quando o bloqueio regrediu para uma profundidade de bloqueio específica. As orientações práticas citam 11 estudos que foram agrupados e analisados, relatando incidências mais baixas de bloqueio neuromuscular residual com monitoramento quantitativo em comparação com avaliação qualitativa ou clínica (Tabelas complementares S8 e S9 ((Nota: link de downloads em Word doc), https://links.lww.com/ALN/C928).¹ Portanto, quando são administrados medicamentos bloqueadores neuromusculares, não se recomenda apenas a avaliação clínica para evitar o bloqueio neuromuscular residual (Recomendação 1) e recomenda-se o monitoramento quantitativo em vez da avaliação qualitativa para reduzir o risco de bloqueio neuromuscular residual (Recomendação 2).¹

O bloqueio neuromuscular residual foi inicialmente definido como um TOF inferior a 0,7, com base em trabalhos anteriores que demonstravam que a capacidade vital e a força inspiratória tinham recuperado para valores próximos do normal com esta taxa,¹¹ mas vários estudos posteriores demonstraram que os pacientes apresentam sintomas clínicos de paralisia com um TOF inferior a 0,9.¹² Conforme mencionado, as diretrizes práticas recomendam a utilização do monitoramento quantitativo do TOF e recomendam especificamente a confirmação de um TOF superior ou igual a 0,9 antes da extubação, uma vez que existe uma menor incidência de bloqueio neuromuscular residual em comparação com o caso em que não foi confirmada a recuperação do TOF para este nível (Recomendação 3).¹

Observe que existem vários tipos de monitores TOF quantitativos, como a aceleromiografia, a eletromiografia, a cinemiografia e a mecanomiografia. As diretrizes apresentam duas tabelas complementares que resumem os últimos 30 anos de dados relativos à concordância entre tecnologias (viés) como diferenças TOF em um determinado TOF (Tabela complementar 24(Note: link de downloads em Word doc), https://links.lww.com/ALN/C928) e como tempo para atingir um determinado TOF (Tabela complementar 26 (Nota: link de downloads em Word doc), https://links.lww.com/ALN/C928). Estes dados indicam que existem diferenças entre as tecnologias (cuja discussão está além do âmbito deste artigo), mas as diretrizes afirmam que não existe um tipo preferido de monitor neuromuscular quantitativo.¹

As diretrizes práticas afirmam que uma recuperação aceitável de todos os músculos após o bloqueio neuromuscular otimiza a segurança do paciente e, por isso, as medições “devem ser obtidas em locais com tempos de recuperação mais longos”.¹ Estudos demonstraram que os músculos oculares (corrugador do supercílio e orbicular do olho) são relativamente resistentes aos medicamentos bloqueadores neuromusculares em comparação com o músculo adutor do polegar.¹ Portanto, o tempo para atingir um TOF maior ou igual a 0,9 no músculo adutor do polegar foi maior do que o tempo para atingir este limiar nos músculos oculares (Tabela complementar S15 e S16 (Nota: link de downloads em Word doc), https://links.lww.com/ALN/C928).¹ Desta forma, recomenda-se a utilização do músculo adutor do polegar para o monitoramento neuromuscular (Recomendação 4), e recomenda-se que se evite a utilização dos músculos oculares para a monitoramento neuromuscular (Recomendação 5).¹ As diretrizes também indicam que, se o monitoramento neuromuscular intraoperatório tiver sido realizado nos músculos oculares porque nenhum outro local era facilmente acessível no intraoperatório, recomenda-se a mudança do local para o músculo adutor do polegar antes do antagonismo.¹

A eficácia do antagonismo farmacológico do bloqueio neuromuscular depende da profundidade do bloqueio. As diretrizes práticas utilizam o mesmo esquema de classificação das diferentes profundidades de bloqueio apresentado na Declaração de Consenso de 2018 sobre a Utilização Perioperatória da Monitoramento Neuromuscular (Tabela 1).^1,13 O bloqueio neuromuscular induzido por aminosteróides pode ser antagonizado de duas formas. Os anticolinesterásicos inibem a acetilcolinesterase e a butirilcolinesterase, prolongando a presença de acetilcolina na junção neuromuscular. A neostigmina foi o único anticolinesterásico avaliado nas diretrizes práticas, uma vez que o edrofônio já não está disponível nos Estados Unidos. O sugammadex é um agente seletivo ligante relaxante, que pode antagonizar qualquer profundidade de bloqueio induzido pelo rocurônio ou vecurônio. É mais eficaz do que a neostigmina no antagonismo dos níveis profundo, moderado e superficial do bloqueio e é recomendado para o antagonismo destas profundidades do bloqueio neuromuscular (Recomendação 6).¹ As recomendações de dose aprovadas pela FDA para antagonizar o rocurônio ou o vecurônio com sugammadex são de 2 mg/kg para uma contagem TOF = 2 para um TOF < 0,9, 4 mg/kg para uma contagem pós-tetânica = 1 para uma contagem TOF = 1 e 16 mg/kg para um antagonismo imediato após a administração de uma dose única de rocurônio de 1,2mg/kg.¹⁴

Tabela 1: Intensidades do bloqueio neuromuscular por avaliação quantitativa e qualitativa.

A neostigmina é eficaz para o antagonismo do bloqueio mínimo (TOF ≥ 0,4 a < 0,9) e é recomendada como uma alternativa razoável ao sugammadex para o antagonismo do bloqueio mínimo (Recomendação 7).¹ Se a neostigmina for utilizada para o antagonismo de um bloqueio mais profundo do que o bloqueio mínimo, o grau de antagonismo terá variação entre os pacientes. Se for utilizada uma avaliação qualitativa, não é possível determinar quando é atingida a recuperação para um TOF ≥ 0,9. As diretrizes incluem uma observação nesta situação: “Dependendo do julgamento clínico e no contexto do monitoramento quantitativo, a neostigmina pode ser considerada para uma profundidade de bloqueio mais profunda do que a mínima (TOF de 0,4 a 0,9), com o entendimento de que os bloqueios mais profundos exigirão mais tempo para atingir um TOF maior ou igual a 0,9.”¹

Os estudos que examinam os efeitos adversos do sugammadex e da neostigmina (coadministrados com glicopirrolato) não favorecem nenhum dos medicamentos. As diretrizes práticas citam mais de 75 estudos que não detectaram diferença entre o sugammadex e a neostigmina na incidência de complicações pulmonares, anafilaxia, bradicardia, taquicardia (quando administrado com glicopirrolato), náusea pós-operatória isolada e vômito pós-operatório.

Os bloqueadores neuromusculares benzilisoquinolínicos, como o atracúrio e o cisatracúrio, só podem ser antagonizados por inibidores da acetilcolinesterase. O efeito antagonista da neostigmina, o inibidor da acetilcolinesterase mais utilizado, é no máximo em 10 minutos.¹⁵ Além disso, a eficácia da neostigmina é significativamente melhor quando antagoniza o bloqueio mínimo em comparação com níveis mais profundos de bloqueio. Portanto, a Recomendação 8 afirma que, para evitar o bloqueio neuromuscular residual quando se utiliza a avaliação qualitativa, o antagonismo de um bloqueio induzido por cisatracúrio ou atracúrio não deve ser iniciado antes de verificar a ausência de desvanecimento avaliado subjetivamente na resposta do TOF e devem decorrer pelo menos 10 minutos entre o antagonismo com neostigmina e a extubação.¹ Quando se utiliza o monitoramento quantitativo, a extubação pode ser efetuada assim que se confirmar um TOF maior ou igual a 0,9.

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES¹

1. Quando medicamentos bloqueadores neuromusculares são administrados, desaconselhamos a avaliação clínica isolada para evitar o bloqueio neuromuscular residual, devido à insensibilidade da avaliação.¹
2. Recomendamos o monitoramento quantitativo em vez da avaliação qualitativa para evitar o bloqueio neuromuscular residual.
3. Ao utilizar o monitoramento quantitativo, recomendamos a confirmação de um TOF maior ou igual a 0,9 antes da extubação.
4. Recomendamos o uso do músculo adutor do polegar para monitoramento neuromuscular.
5. Não recomendamos a utilização dos músculos oculares para o monitoramento neuromuscular.
6. Recomendamos sugammadex em vez de neostigmina em intensidades profundas, moderadas e superficiais de bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio ou vecurônio, para evitar o bloqueio neuromuscular residual.
7. Sugerimos que a neostigmina seja uma alternativa razoável ao sugammadex a uma intensidade mínima de bloqueio neuromuscular.
8. Para evitar o bloqueio neuromuscular residual quando se administra atracúrio ou cisatracúrio e se utiliza a avaliação qualitativa, sugerimos o antagonismo com neostigmina a uma intensidade mínima de bloqueio neuromuscular. Na ausência de monitoramento quantitativo, devem decorrer pelo menos 10 minutos entre o antagonismo e a extubação. Quando o monitoramento quantitativo é utilizado, a extubação pode ser feita assim que um TOF maior ou igual a 0,9 for confirmado antes da extubação.

CONCLUSÃO

O bloqueio neuromuscular residual é uma questão importante de segurança do doente, e as diretrizes práticas recentemente publicadas apresentam oito recomendações para a monitoramento e o antagonismo do bloqueio neuromuscular nos Estados Unidos, que são apoiadas pela literatura. Recomenda-se o monitoramento quantitativo do bloqueio neuromuscular no músculo adutor do polegar para confirmar um TOF maior ou igual a 0,9 antes da extubação, acompanhada da utilização de sugammadex ou neostigmina para antagonismo do bloqueio. Reconhecendo que o monitoramento quantitativo pode não estar disponível em todos os contextos de prática, o monitoramento qualitativo da contagem de TOF pode orientar as dosagens e o momento de aplicação dos agentes de reversão dos medicamentos bloqueadores neuromusculares.

 

Connie Chung, MD, é professora assistente de anestesiologia na USC Keck School of Medicine em Los Angeles, CA.

Joseph Szokol, MD, JD, MBA, é professor de anestesiologia na USC Keck School of Medicine em Los Angeles, CA.

Wade A. Weigel, MD, é anestesiologista no Virginia Mason Medical Center em Seattle, WA.

Stephan R. Thilen, MD, MS, é professor associado de anestesiologia na University of Washington em Seattle, WA.

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Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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REFERÊNCIAS

1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023; 138:13–41. PMID: 36520073
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