Um homem de 57 anos foi submetido a uma correção de hérnia ventral assistida por robô sob anestesia endotraqueal geral. Este foi o primeiro caso do dia e o aparelho Avance CS² (GE Healthcare, Chicago, IL) passou na verificação automática. Não havia relatos de mau funcionamento do aparelho de anestesia antes desse evento, e a indução do paciente ocorreu sem intercorrências. Aproximadamente uma hora após o início do caso, notamos que a concentração inspiratória de dióxido de carbono tinha aumentado e variava entre 4 e 6 mmHg. O sistema de absorção foi inspecionado e, embora não estivesse totalmente gasto, o recipiente do sistema foi substituído. Nessa altura, o reservatório do condensador parecia estar vazio, conforme ilustrado na Figura 1, Prova A. A substituição do sistema de absorção não teve qualquer efeito nos níveis de dióxido de carbono registrados e procedemos à substituição do coletor de água D-fend do módulo das vias respiratórias ligado à linha de recolhimento de amostras de gás e, subsequentemente, do módulo respiratório GE CARESCAPE (GE Healthcare, Chicago, IL) sem qualquer alteração na concentração inspiratória de CO₂. Nesta momento, também notamos que a concentração final da corrente do anestésico volátil não era consistente com a concentração que estava sendo administrada. O vaporizador de sevoflurano estava ajustado para 4%, mas a concentração inspiratória era significativamente menor do que o esperado, 1,6%. O anestésico intravenoso foi iniciado para manter a concentração alveolar mínima adequada enquanto continuávamos solucionando o problema. Uma inspeção mais aprofundada revelou que a fração de oxigênio inspirado era de 21%, enquanto o aparelho de anestesia estava regulado para fornecer 50%. Além disso, a saturação de oxigênio do paciente se manteve dentro dos valores normais durante todo o procedimento. Até esse momento, o fluxo de gás fresco estava regulado para 2 litros por minuto com 50% de oxigênio e, em seguida, aumentamos o fluxo para 4 litros por minuto com 50% de oxigênio, sem alteração das concentrações medidas de oxigênio, CO₂ e agentes. Nesta altura, contactamos a nossa equipe biomédica com a suspeita de que as válvulas unidirecionais do circuito poderiam estar avariadas. Esta hipótese também foi excluída e confirmou-se que as válvulas e o sensor de fluxo estavam funcionando corretamente. Após consulta com outro colega, decidimos inspecionar mais de perto o reservatório do condensador para verificar o acúmulo de água. O aparelho de anestesia foi agitado, revelando que a linha de água no reservatório do condensador tinha subido acima do plástico transparente, e o que visualmente parecia ser um reservatório vazio estava, de fato, completamente cheio de água, como demonstrado pelo nível de ar-fluido que aparecia na Figura 1, Prova B. O reservatório do condensador foi drenado e as medições reportadas voltaram gradualmente aos valores esperados. Esta constatação levou-nos a concluir que o excesso de umidade no circuito provocou o mau funcionamento do sensor do módulo das vias respiratórias. Notou-se que o reservatório do condensador encheu completamente antes do final do caso e foi drenado uma segunda vez. Suspeitamos que o atraso no retorno das medições exatas e a rapidez com que o reservatório se encheu pela segunda vez ocorreu devido a uma acumulação significativa de umidade no circuito após ter sido excedida a capacidade do reservatório.

DISCUSSÃO

Em primeiro lugar, gostaríamos de reconhecer que a manutenção adequada, de acordo com o guia de referência do usuário publicado pela GE Healthcare, recomenda que os operadores inspecionem visualmente o reservatório do condensador todos os dias e o drenem, se necessário. O reservatório do condensador está localizado junto ao recipiente de absorção de CO₂ e recolhe a água do circuito de respiração. A drenagem é efetuada pressionando o botão de drenagem verde na parte lateral do condensador e permitindo que a água escorra pela abertura por baixo.¹ A manutenção adequada é essencial para o bom funcionamento do equipamento de anestesia, como este incidente demonstra. No entanto, o evento acima mencionado levanta várias preocupações com a localização e o design do reservatório do condensador. O reservatório do Avance CS² está localizado atrás do recipiente do sistema de absorção e está a apenas alguns centímetros acima da base do lado esquerdo do aparelho, como pode ser visto na Figura 2. O acesso direto ao lado esquerdo do aparelho de anestesia na sala de cirurgia é frequentemente bloqueado por vários equipamentos e, normalmente, fica próximo ao campo cirúrgico estéril. Mesmo quando abordado pela frente do aparelho, a localização baixa e posterior do reservatório do condensador torna a visualização e a drenagem complicadas e facilmente ignoradas.

Outra preocupação relativa ao reservatório do condensador está relacionada com o design do próprio reservatório. Com uma manutenção adequada, os níveis de água nunca devem exceder a altura do plástico transparente que compõe o reservatório. No entanto, como demonstramos, se o nível da água exceder o nível do plástico transparente, o reservatório do condensador pode parecer vazio. Sugerimos que se considere a possibilidade de modificar o reservatório com um meio de determinar facilmente se ele contém água. As modificações possíveis podem incluir um flutuador, a utilização de plástico translúcido nas paredes do condensador ou a utilização de um sensor eletrônico que notifique o profissional se houver um acúmulo excessivo de água no reservatório.

Finalmente, o nosso relatório sobre este incidente destina-se a informar o leitor e a sensibilizar outros profissionais que utilizam o Avance CS², de modo que os problemas com os reservatórios do condensador possam ser excluídos em uma fase inicial da resolução de problemas de anomalias do sensor. Temos estado em contato com os representantes locais da nossa empresa e agradecemos a sua resposta, bem como uma explicação sobre a forma como a umidade afeta a integridade do sensor.

 

Steven Simon é estudante de medicina na Robert Wood Johnson University Medical School, New Brunswick, NJ.

Bryan Gaeta é enfermeira anestesista registrada certificada na Robert Wood Johnson University Medical School, New Brunswick, NJ.

Enrique Pantin, MD, é professor de anestesiologia na Robert Wood Johnson University Medical School, New Brunswick, NJ.

Antonio Chiricolo, MD, é professor associado de anestesiologia na Robert Wood Johnson University Medical School, New Brunswick, NJ.

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Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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REFERÊNCIAS

1. GE Healthcare Avance CS2 User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc. 2013.
2. Siempos II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med. 2007;35:2843–2851. PMID: 18074484
3. Bhavani-Shankar K, Moseley H, Kumar AY, Delph Y. Capnometry and anaesthesia. Can J Anaesth. 1992;39:617–632. PMID: 1643689
4. Fullick J, Oliver M. “Water, water, everywhere”: a challenge to ventilators in the COVID-19 pandemic. Br J Anaesth. 2020;125:e188–e190. PMID: 32389392

 

Resposta da GE HealthCare:
A ilusão visual resulta no mau funcionamento dos sensores do aparelho de anestesia

15 de março de 2023

Prezada Resposta Rápida da APSF,

A GE HealthCare gostaria de agradecer à equipe da Rutgers University/Robert Wood Johnson Medical School por ter enviado a sua experiência com o acúmulo de água e amostragem de gás no Avance CS² para a coluna de Resposta Rápida. Em resposta a este relatório, a GE HealthCare efetuou vários testes para reproduzir a experiência descrita. Infelizmente, as observações não puderam ser reproduzidas. No entanto, este relatório oferece uma oportunidade de rever as características de design do Avance CS² destinadas a reduzir o impacto da umidade no sistema de respiração de anestesia e os procedimentos recomendados para gerir o desafio do acúmulo de água.

A gestão da umidade e do acúmulo de água no sistema respiratório é necessária para todos os sistemas de anestesia. Existem estratégias recomendadas para minimizar a água no sistema respiratório, bem como procedimentos que podem ser seguidos para eliminar o impacto da água no desempenho dos sensores de fluxo e de concentração de gás. Com esse objetivo em mente, o sistema de anestesia Avance CS² inclui um condensador concebido no canal de fluxo inspiratório para controlar o acúmulo de água. Ver figura 3.

O cumprimento das instruções de cuidados e manutenção prescritas para o profissional minimizaria a acumulação de água líquida no condensador, tal como observado no Robert Wood Johnson Medical Center. Quando o condensador está sendo utilizado e não está cheio, é visível a condensação nas paredes do reservatório, o que serve de indicador de que o reservatório não está cheio. Ver figura 4. Quando não houver condensação durante o uso, o dreno do reservatório deve ser aberto para drenar qualquer água acumulada. Embora o dreno do condensador esteja localizado em um local onde não é facilmente visível a partir de uma posição de pé, é facilmente acessível a partir da frente da máquina para verificar visualmente os níveis de água e drenar o condensador diariamente. O dreno também está localizado próximo ao sistema de absorção de CO₂, o que também é recomendado para ser examinado visualmente antes de anestesiar um paciente.

Foram considerados os métodos de detecção adicionais sugeridos no relatório de Simon et al. para melhorar a identificação de um reservatório cheio, mas esses métodos podem reduzir a confiabilidade geral e a simplicidade do design. Se o reservatório estiver cheio, o fluxo inspiratório do ventilador vai simplesmente empurrar através da coluna de água ou contornar completamente o reservatório devido aos caminhos de fluxo de derivação projetados no alojamento superior do condensador. Esta caraterística assegura que a ventilação vai continuar independentemente do nível de água no reservatório. A parede do condensador é feita em alumínio, uma vez que serve simultaneamente de elemento estrutural e de proteção térmica para evitar que o calor do sistema de absorção de CO₂ aqueça os tubos do condensador.

As práticas úteis para minimizar o impacto da água na amostragem de gases incluem:

1. Permutador de calor e umidade com filtro (HMEF) entre o paciente e o circuito respiratório para evitar que o vapor de água exalado pelo paciente chegue ao sistema respiratório. Embora seja considerado opcional, conforme indicado na figura, é útil para controlar a entrada de água no circuito.
2. Garantir o tamanho e o ajuste corretos dos acessórios de acordo com o tipo de doente e a aplicação.
3. Garantir que a configuração da medição do gás das vias respiratórias esteja correta. Ver figura 5.
4. Se utilizar um sensor de caudal D-lite/D-lite+, coloque todas as portas D-lite para cima com uma inclinação de 20° a 45° para evitar que a água condensada entre no interior do sensor e no tubo
5. Utilizar um sensor de fluxo D-lite+ para condições de umidade elevada
6. Quando utilizar uma máscara e recolher amostras de gás do paciente, certifique-se de que a configuração permite que a água seja drenada para fora da porta de recolhimento de amostras de gás. Ver figura 6:
7. Verifique visualmente o condensador e drene o reservatório todos os dias (ver Figura 3)

Voltando ao relatório original, embora parecesse que o esvaziamento do reservatório do condensador corrigia as medições da concentração de gás, não conseguimos simular nem explicar como é que a acumulação de água podia causar uma combinação de FiCO₂ aumentada, FiAA baixa e FiO₂ baixa em comparação com os valores definidos. A medição de concentrações de gás e anestésico inferiores aos valores definidos resulta normalmente de um baixo fluxo de gás fresco ou de fugas na configuração da amostragem de gás. Quando os caudais de gás fresco são suficientemente baixos para provocar uma reinalação significativa, a absorção de anestésico e oxigênio pelo paciente resulta em concentrações baixas de agente exalado e de O₂ , em comparação com os valores definidos. As fugas na instalação de recolhimento de amostras de gás provocam a diluição do gás recolhido, o que é possível neste caso, uma vez que as leituras de FiO₂ de 21% são idênticas às do ar ambiente. O aumento da FiCO₂ é normalmente causado por um espaço morto elevado no aparelho ou pela diminuição da eficácia do sistema de absorção de CO₂.

Apesar dos testes extensivos, a GE Healthcare não pode fornecer uma explicação verificada para as observações relatadas. Seguir os procedimentos recomendados para gerir a umidade e a água acumulada no sistema respiratório deverá minimizar quaisquer problemas relacionados. As recomendações resumidas neste relatório devem ser um guia útil e os profissionais podem sempre consultar as instruções de utilização ou entrar em contato diretamente a GE Healthcare em caso de dúvidas: www.gehealthcare.com/about/contact-us

Atenciosamente,

 

Tim McCormick

Engenheiro-chefe de Anestesia e Cuidados Respiratórios, GE HealthCare

 

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