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PARA O EDITOR
Agradecemos a reimpressão no Boletim da APSF do artigo da Anesthesia & Analgesia, (junho de 2022 – Volume 134 – Número 6, páginas 1192-1200), intitulado “Debate de Prós e Contras: Cuidados de Anestesia Monitorada versus Anestesia Endotraqueal Geral para Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica de Janik et al., e esperamos que, ao reimprimi-lo no Boletim da APSF, haja um grupo maior e mais diversificado de clínicos que se beneficiarão com sua leitura.
No entanto, os autores não mencionam o que consideram ser a definição de “MAC (cuidados anestésicos monitorizados)”. Todos sabemos que, com uma anestesia total intravenosa (TIVA) com propofol, podemos ajustar a taxa de infusão para passar de uma sedação leve a uma anestesia geral total. De fato, de acordo com a nossa experiência, quando um operador solicita “anestesia MAC”, está praticamente sempre solicitando uma anestesia geral (AG) com propofol sem intubação endotraqueal. Sem conhecer a definição de MAC dos autores, o debate fica incompleto.
A culpa da nomenclatura é nossa e da especialidade. A introdução do propofol no uso clínico expandiu muito a qualidade e o espectro da MAC, mas acabamos por ser vítimas do nosso próprio sucesso. Somos clinicamente capazes de administrar quase sempre uma “anestesia geral com ar ambiente” quando alguém nos pede uma MAC. E perpetuamos a falsidade de que uma anestesia geral sem intubação e sem uso de agentes inalatórios é MAC.
A pretensão pode ser confusa tanto para o paciente como para o procedimentalista. O termo grosseiramente impreciso “sono crepuscular” também é um termo que os profissionais de anestesia devem evitar usar, apesar de os procedimentalistas o usarem muito para descrever o que o paciente deve esperar.
Apelamos aos profissionais de anestesia para que deixem de descrever uma anestesia geral com TIVA sem tubo endotraqueal ou dispositivo supraglótico como MAC e para que orientem a equipe, os pacientes e as famílias sobre a utilização correta da terminologia, de modo a evitar confusões e potenciais lapsos de segurança que o aprofundamento da definição de MAC pode causar.
Dinesh Ramaiah, MBBS, é professor associado de anestesiologia na University of Kentucky College of Medicine em Lexington, Kentucky.
Gregory Rose, MD, é professor de anestesiologia na University of Kentucky College of Medicine em Lexington, Kentucky.
Os autores não apresentam conflitos de interesse.
RESPOSTA:
Agradecemos o interesse de Ramaiah e Rose em nosso debate de prós e contras e entendemos sua preocupação com a falta de clareza em torno da definição e aplicação do termo “Cuidados Anestésicos Monitorados” (MAC). Como autores da seção “Contra”, foi-nos pedido que apresentássemos a razão pela qual a anestesia endotraqueal geral (AGE) é preferível à MAC para a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) definiu MAC na sua Posição de 2018 sobre Cuidados de Anestesia Monitorizados como “um serviço de anestesia específico realizado por um prestador de serviços de anestesia qualificado, para um procedimento de diagnóstico ou terapêutico”.1 Este serviço inclui avaliação e otimização pré-procedimento, administração de agentes anestésicos, apoio à estabilidade hemodinâmica e gestão das vias aéreas, e o diagnóstico e tratamento de problemas clínicos que surjam durante o procedimento.1 O termo MAC, por si só, não descreve o continuum de profundidade de sedação conforme definido no Continuum of Depth of Sedation da ASA: Definição de Anestesia Geral e Níveis de Sedação/Analgesia.2
A ASA reconhece que a MAC “pode incluir vários níveis de sedação, consciência, analgesia e ansiólise, conforme necessário”1 e reconhece que a sedação profunda pode fazer a transição para a anestesia geral (com ou sem intenção), exigindo assim as competências de um profissional de anestesia para gerir os efeitos da anestesia geral no paciente e fazer com que este regresse a um estado de menor sedação.3
Reconhecemos a sua preocupação pelo fato de a MAC ser frequentemente interpretada e/ou utilizada como anestesia geral sem tubo endotraqueal. Esta não é a nossa definição de MAC. Além disso, a nossa posição sobre MAC vs. AGE é influenciada pelas numerosas preocupações articuladas no nosso documento, que contrasta a singularidade dos procedimentos de CPRE com muitos outros procedimentos que normalmente empregam MAC (por exemplo, posição prona/semiprona, via aérea partilhada, mesa de procedimento especial, duração variável do procedimento, etc.).
Partilhamos a sua preocupação de que os profissionais médicos, a equipe, os pacientes e as famílias devem compreender a intenção e a prestação dos nossos serviços de anestesia.
Jeffery Vender, MD, MCCM é professor emérito do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Críticos e Medicina da Dor na NorthShore University HealthSystem, Evanston IL.
Luke Janik, MD, é professor assistente do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Críticos e Medicina da Dor na NorthShore University HealthSystem, Evanston IL.
Jeffery S. Vender, MD, MCCM, é consultor na Fresenius Kabi, Medline Industries e Medtronic. Luke Janik, MD, não apresenta conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
- American Society of Anesthesiologists. Position on monitored anesthesia care. Committee of Origin: Economics. (Approved by the House of Delegates on October 25, 2005, and last amended on October 17, 2018).
- American Society of Anesthesiologists. Continuum of depth of sedation: definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration. (Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 23, 2019).
- American Society of Anesthesiologists. Distinguishing Monitored Anesthesia Care (“MAC”) from Moderate Sedation/Analgesia (Conscious Sedation). Committee of Origin: Economics. (Approved by the House of Delegates on October 27, 2004, and last amended on October 17, 2018).