INTRODUÇÃO

Os agonistas dos receptores do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) são uma classe emergente e cada vez mais popular de medicamentos utilizados no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 e, mais recentemente, da obesidade. Desde a expansão dos usos aprovados para incluir a perda de peso, estes medicamentos tornaram-se cada vez mais populares. Um dos mecanismos de ação dos agonistas dos GLP-1 é o atraso do esvaziamento gástrico.¹ Descrevemos dois casos de pacientes que tomavam agonistas dos receptores de GLP-1 e que apresentavam volumes elevados de conteúdo gástrico complexo, apesar do jejum adequado, de acordo com as diretrizes práticas da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) para o jejum pré-operatório.² Com a utilização cada vez mais comum dos agonistas dos receptores de GLP-1, os profissionais de anestesia têm de estar cientes destes medicamentos e dos potenciais riscos que representam para os pacientes submetidos a anestesia.

CASO 1

Uma mulher de 60 anos foi submetida a realização de uma ressonância magnética com sedação por claustrofobia. Ela tinha histórico de hipertensão arterial e excesso de peso (índice de massa corporal [IMC] 28 kg/m²). No mês anterior, ela iniciou o uso de semaglutide (Ozempic, Novo Nordisk, Plainsboro, NJ) para perda de peso (última dose 7 dias antes do exame). Apesar de ter estado em jejum de alimentos sólidos durante mais de 18 horas antes da avaliação, descreveu sentir-se “cheia”. Foi realizada uma ecografia gástrica no local de atendimento, que revelou conteúdo gástrico sólido. Foi tomada a decisão de cancelar a imagiologia por receio de um risco elevado de aspiração durante a administração da anestesia.

CASO 2

Figura 1: Representa o conteúdo gástrico de um paciente em uso de um agonista de GLP-1, que cumpriu adequadamente as diretrizes de jejum da ASA

Uma mulher de 50 anos com histórico de obesidade de grau 2 (IMC 37,7 kg/m²), diabetes tipo 2, hipertensão e apneia obstrutiva do sono foi agendada para uma histerectomia robótica devido a hiperplasia endometrial. Importante lembrar que a paciente apresentava refluxo gastroesofágico, mas estes sintomas tinham desaparecido desde que começou a tomar tirzepatide (Mounjaro, Eli Lilly, Indianapolis, IN) 12.5 mg/0.5 mL em uma caneta injetora (última dose 2 dias antes da cirurgia). Os seus outros medicamentos incluíam: metformina, hidroclorotiazida, pregabalina, oxicodona, 5 mg conforme necessário (uso intermitente com a última dose no dia anterior à cirurgia) e sertralina. Ela estava em jejum desde a noite anterior à cirurgia.

A anestesia prosseguiu com indução de anestesia geral e intubação sem intercorrências. Após a intubação, foi colocada uma sonda orogástrica e o conteúdo gástrico (Figura 1) foi aspirado.

O caso não foi complicado do ponto de vista cirúrgico. Após a conclusão do caso, a paciente foi transferida para a maca em posição sentada em antecipação para alguma emergência. Pouco antes de estar pronta para a extubação, a paciente desenvolveu uma emese de grande volume de material particulado, consistente com o que tinha comido vários dias antes da cirurgia (Figura 2). Felizmente, o tubo endotraqueal ainda estava no lugar e sua via aérea permaneceu protegida. Uma vez eliminada a emese, foi extubada sem intercorrências. Foi observada de perto na SRPA e não apresentava indícios de aspiração pulmonar, e recebeu alta mais tarde nesse mesmo dia.

Figura 2: Mostra uma emese de grande volume de partículas em um paciente em uso de agonista de GLP-1, consistente com o que o paciente relatou ter comido vários dias antes da cirurgia

DISCUSSÃO

Os agonistas dos receptores GLP-1 são uma classe de medicamentos cada vez mais popular que está sendo prescrita aos pacientes. Estes medicamentos têm sido descritos como um “avanço” para a perda de peso. O receptor de GLP-1 é expresso em uma gama diversificada de sistemas de órgãos, incluindo o trato gastrointestinal (GI), o pâncreas, o coração, o fígado e o cérebro. A estimulação deste receptor conduz à perda de peso, a um melhor controle glicêmico em pacientes diabéticos e a melhores resultados cardíacos e renais. O principal mecanismo de ação está relacionado com a ativação dos nervos aferentes vagais que inervam o estômago, bem como com a ligação direta aos receptores de GLP-1 nas células da mucosa gástrica, o que leva a um atraso no esvaziamento gástrico.¹ Nos diabéticos, a perda de peso combinada com a estimulação da secreção de insulina pelas células beta pancreáticas resulta em uma otimização da hemoglobina A1c.³ A melhoria dos eventos cardíacos agudos graves está provavelmente relacionada com a redução global dos fatores de risco (por exemplo, diminuição do nível de hemoglobina glicada, controle da pressão arterial, diminuição do índice de massa corporal, diminuição do nível de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade, melhoria da taxa de filtração glomerular e diminuição do relação albumina/creatinina), com a estimulação direta dos receptores de GLP-1 no miocárdio, o que leva a uma melhor função endotelial e perfusão microvascular.^4,5 Os efeitos secundários gastrointestinais, como náuseas, vômitos ou diarreia, são comuns, mas os sintomas podem diminuir com a utilização continuada.⁶ Foi também descrita pancreatite aguda, bem como doença biliar e da vesícula biliar, como a colecistite. Embora raras, foram descritas reações anafiláticas e angioedema.⁷

Apesar dos benefícios desta classe de medicamentos em pacientes obesos e diabéticos, existem potenciais riscos anestésicos. Os agonistas dos receptores GLP-1 têm um mecanismo de ação conhecido de retardamento do esvaziamento gástrico.⁸ Os medicamentos podem levar a volumes elevados de conteúdo gástrico, apesar do jejum adequado, de acordo com as diretrizes práticas da ASA para o jejum pré-operatório. Ambos os pacientes apresentados nesta série de casos tomavam um agonista do receptor GLP-1 (Tabela 1) para tratar a diabetes e ajudar na perda de peso. E, embora a aspiração pulmonar seja uma complicação rara em pacientes submetidos a cuidados anestésicos, ela é devastadora. Além disso, está entre os três principais eventos adversos relacionados com a gestão das vias aéreas no projeto de reclamações fechadas da ASA.⁹ A etiologia mais comum da aspiração está relacionada com a regurgitação passiva ou ativa do conteúdo gástrico.^10,11 Por isso, o reconhecimento das populações de pacientes com risco elevado de aumento do volume gástrico é fundamental para a realização de uma anestesia segura (Tabela 2).

Tabela 1: Agonistas GLP-1 comuns.^16,17

Tabela 2: Fatores de risco para aspiração

• Asai. T. Editorial II: Quem está em risco aumentado de aspiração pulmonar? Br J Anaesth. Oct 2004;93(4):497-500. doi:10.1093/bja/aeh234
• Robinson M, Davidson, A. Aspiração sob anestesia: avaliação dos riscos e tomada de decisões. Formação contínua em anestesia, cuidados intensivos e dor 2014;14:171-175.
• Beam W. Fatores de risco para aspiração. Mayo Clinic Surgical and Procedural Emergency Checklist: Mayo Clinic; 2023.
• Bohman JK, Jacob AK, Nelsen KA, et al. Incidência de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta eletiva. Clin Gastroenterol Hepatol. Jul 2018;16(7):1163-1164. doi:10.1016/j.cgh.2017.11.024

Embora tenha sido evitada nestes casos, o risco de aspiração pulmonar em pacientes sedados ou anestesiados com vias aéreas desprotegidas é preocupante. No primeiro caso, a atenção à história e aos sintomas do paciente, associada à avaliação com ecografia gástrica, levou ao cancelamento do caso e evitou uma situação de alto risco para o paciente. No segundo caso, verificou-se que o paciente apresentava um elevado volume de conteúdo intragástrico com colocação de sonda orogástrica e emese de conteúdo gástrico sólido no momento da emergência constituído por alimentos desde 2-3 dias antes da cirurgia.

Não é claro se o agonista do receptor de GLP-1 foi a causa direta do elevado volume de conteúdo gástrico remanescente, uma vez que o paciente também tinha diabetes de longa data e utilizava opiáceos, ambos associados a gastroparesia.^12,13 Como prova da nossa preocupação com os pacientes que tomam agonistas dos receptores GLP-1, identificamos um relato de caso recente que descrevia um paciente que tomava semaglutide e que sofreu um evento de aspiração com restos de comida durante a indução da anestesia, apesar de ter estado em jejum durante 18 horas.¹⁴ Além disso, encontramos várias revisões retrospectivas de pacientes que tomavam agonistas dos receptores GLP-1 submetidos a endoscopia que mostravam um risco aumentado de retenção de conteúdo gástrico em pacientes que tomavam esses medicamentos.^15,16

A força-tarefa da ASA sobre jejum pré-operatório publicou recentemente uma orientação consensual sobre a gestão pré-operatória de pacientes que tomam agonistas dos receptores GLP-1 (Figura 3).¹⁷ Para procedimentos eletivos, a recomendação do grupo de especialistas é suspender os agonistas dos receptores GLP-1 de dosagem diária no dia do procedimento e as formulações de dosagem semanal uma semana antes. No dia do procedimento, a recomendação é perguntar especificamente sobre sintomas gastrointestinais (GI), como náuseas, vômitos, dor abdominal e distensão abdominal, e considerar o adiamento de procedimentos eletivos em pacientes sintomáticos. Se os pacientes forem assintomáticos do ponto de vista gastrointestinal e os medicamentos forem mantidos de acordo com as orientações, a recomendação é prosseguir com o procedimento. Em pacientes sem sintomas GI, mas que não tomaram a medicação conforme aconselhado, a força-tarefa recomenda que se proceda com precauções de “estômago cheio”, tendo em consideração a avaliação do volume gástrico por ultrassonografia para ajudar na tomada de decisões. Este grupo observou que não existem evidências que sugiram uma duração ótima do jejum.¹⁷ Outras organizações profissionais, como a Society of Perioperative Assessment and Quality Improvement, também apresentaram recomendações consensuais para suspender os agonistas dos receptores GLP-1 no dia da cirurgia, a menos que exista uma preocupação acrescida com a disfunção intestinal pós-operatória.¹⁸ Dada a longa semivida da maioria dos medicamentos desta classe, não é viável suspender os medicamentos durante pelo menos 5 semividas antes da cirurgia para permitir a normalização da função gástrica. Além disso, dados os potenciais benefícios cardiovasculares e o risco negligenciável de hipoglicemia, há interesse em continuar a utilização esta classe de medicamentos sem interrupção perioperatória.¹⁹

Figura 3: Sociedade Americana de Anestesiologistas Orientações baseadas em consenso sobre a gestão pré-operatória dos agonistas dos receptores GLP-1*

Nesta altura, a abordagem ideal para estes pacientes ainda tem de ser refinada e esperamos que estudos adicionais ajudem a orientar a nossa tomada de decisões. É importante uma abordagem sistemática para avaliar o risco nesta população de pacientes com uma história cuidadosa da utilização de medicamentos, sintomas e revisão das comorbidades. Pode ser prudente reavaliar as diretrizes tradicionais de jejum nesses pacientes. O uso de ultrassom gástrico para definir o conteúdo gástrico antes da anestesia pode ser considerado em pacientes que se apresentam para anestesia com esses medicamentos, quando disponível.^20-22

No caso de incerteza quanto ao conteúdo gástrico, pode ser considerada a indução de sequência rápida de anestesia e descompressão gástrica antes da emergência. Também deve ser reconhecido que o risco de emese e aspiração durante a emergência também é uma preocupação real, mesmo com a descompressão gástrica, se o paciente tiver conteúdo gástrico sólido residual.

CONCLUSÃO

Apresentamos dois casos de pacientes que tomam agonistas dos receptores GLP-1 com atraso no esvaziamento gástrico, apesar do jejum pré-operatório adequado. Reconhecemos que é difícil determinar a causa direta do atraso no esvaziamento gástrico nestes pacientes, uma vez que existiam inúmeros fatores de risco. No entanto, com o uso de agonistas dos receptores GLP-1 tornando-se cada vez mais comum, os profissionais de anestesia têm de estar cientes destes medicamentos e dos potenciais riscos que representam para os pacientes submetidos a anestesia. São necessários mais estudos que investiguem a segurança destes agentes no que diz respeito à gestão do período perianestésico.

William Brian Beam, MD, é professor assistente de anestesiologia na Mayo Clinic, MN.

Lindsay R. Hunter Guevara, MD, é professor assistente de anestesiologia na Mayo Clinic, MN.

O autores não apresentam conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

1. Prillaman M. “Breakthrough” obesity drugs are effective but raise questions. Scientific American. 2023 https://www.scientificamerican.com/article/breakthrough-obesity-drugs-are-effective-but-raise-questions/ Accessed March 9, 2023.
2. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting: carbohydrate-containing clear liquids with or without protein, chewing gum, and pediatric fasting duration—a modular update of the 2017 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting. Anesthesiology. 2023;138:132–151. PMID: 36629465.
3. Holst JJ, Orskov C. The incretin approach for diabetes treatment: modulation of islet hormone release by GLP-1 agonism. Diabetes. 2004;53:S197–204. PMID: 15561911.
4. Gerstein HC, Sattar N, Rosenstock J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with efpeglenatide in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021;385:896–907. PMID: 34215025.
5. Heuvelman VD, Van Raalte DH, Smits MM. Cardiovascular effects of glucagon-like peptide 1 receptor agonists: from mechanistic studies in humans to clinical outcomes. Cardiovasc Res. 2020;116:916–930. PMID: 31825468.
6. Trujillo J. Safety and tolerability of once-weekly GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes. J Clin Pharm Ther. 2020;45:43–60. PMID: 32910487.
7. Ornelas C, Caiado J, Lopes A, et al. Anaphylaxis to long-acting release exenatide. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28:332–334. PMID: 30350785.
8. Urva S, Coskun T, Loghin C, et al. The novel dual glucose-dependent insulinotropic polypeptide and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist tirzepatide transiently delays gastric emptying similarly to selective long-acting GLP-1 receptor agonists. Diabetes Obes Metab. 2020;22:1886–1891. PMID: 32519795.
9. Bailie R, Posner KL. New trends in adverse respiratory events from ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter. 2011;75:28–29. https://pubs.asahq.org/monitor/article-abstract/75/2/28/2553/New-Trends-in-Adverse-Respiratory-Events-From-ASA?redirectedFrom=fulltext Accessed March 9, 2023.
10. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946;52:191–205. PMID: 20993766.
11. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology. 1993;78:56–62. PMID: 8424572.
12. Jung HK, Choung RS, Locke GR, 3rd, et al. The incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology. 2009;136:1225–1233. PMID: 19249393.
13. Camilleri M. Gastroparesis: etiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. 2022. https://www.uptodate.com/contents/gastroparesis-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis Accessed July 5, 2023.
14. Klein SR, Hobai IA. Semaglutide, delayed gastric emptying, and intraoperative pulmonary aspiration: a case report (Semaglutide, vidange gastrigue retardee et aspiration pulmonaire peroperatoire: une presentation de case). Can J Anaesth. 2023; Mar 28. PMID: 36977934. Online ahead of print.
15. Kobori T, Onishi Y, Yoshida Y, et al. Association of glucagon-like peptide-1 receptor agonist treatment with gastric residue in an esophagogastroduodenoscopy. J Diabetes Investig. 2023:14:767–773. PMID: 36919944.
16. Silveira SQ, da Silva LM, de Campos Vieira Abib A, et al. Relationship between perioperative semaglutide use and residual gastric content: a retrospective analysis of patients undergoing elective upper endoscopy. J Clin Anesth. 2023;87:111091. PMID: 36870274.
17. Girish PJ, Abdelmalak BB, Weigal WA, et al. American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. asahq.org. Updated June 29, 2023. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/06/american-society-of-anesthesiologists-consensus-based-guidance-on-preoperative Accessed July 5, 2023.
18. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE, et al. Preoperative management of endocrine, hormonal, and urologic medications: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) consensus statement. Mayo Clin Proc. 2021;96:1655–1669. PMID: 33714600.
19. Hulst AH, Polderman JAW, Siegelaar SE, et al. Preoperative considerations of new long-acting glucagon-like peptide-1 receptor agonists in diabetes mellitus. Br J Anaesth. 2021;126:567–571. PMID: 33341227.
20. Kruisselbrink R, Gharapetian A, Chaparro LE, et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesth Analg. 2019;128:89–95. PMID: 29624530.
21. Cubillos J, Tse C, Chan VW, Perlas A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Can J Anaesth. 2012;59:416–423. PMID: 22215523.
22. Schwisow S, Falyar C, Silva S, Muckler VC. A protocol implementation to determine aspiration risk in patients with multiple risk factors for gastroparesis. J Perioper Pract. 2022;32:172–177. PMID: 34251910.