Volume 6, No. 3 • Outubro de 2023   Issue PDF

Recomendações de consenso para a condução segura de anestesia fora da sala de cirurgia: Relatório da reunião da Conferência Stoelting de 2022 da Anesthesia Patient Safety Foundation

John Beard, MD; Emily Methangkool, MD, MPH; Shane Angus, CAA, MSA; Richard D. Urman, MD, MBA; Daniel J. Cole, MD

Download de http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia. Acessado em 28/06/2023.

Reproduzido de Anesthesia & Analgesia 137(2):p e8-e11, agosto de 2023. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000006539 com permissão da International Research Society. Os títulos profissionais e a nomenclatura foram normalizados e modificados no texto de acordo com a política da APSF.

GLOSSÁRIO: APSF = Anesthesia Patient Safety Foundation; ASA = American Society of Anesthesiologists; NORA = anestesia fora da sala de cirurgia

Conjunto de imagens de ressonância magnética (RM)Prevê-se que os casos de anestesia fora da sala de cirurgia (NORA) excedam 50% do total de casos de anestesia em um futuro próximo.1 Embora um estudo em grande escala não tenha demonstrado uma diferença na mortalidade entre os ambientes NORA e a sala de operações (SO),2 várias análises da base de dados de reclamações fechadas da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) revelaram que os eventos adversos ocorrem quase duas vezes mais em locais NORA do que na SO.2-4

A segurança dos pacientes em locais de anestesia em salas não operatórias (Nonoperating Room Anesthetizing Locations, NORA) pode ser comprometida por problemas de ergonomia, localização, pessoal, trabalho em equipe e comunicação, acesso a equipamento, falta de otimização pré-operatória adequada e muito mais. Para além da Declaração da ASA sobre Locais de Anestesia em Salas Não Operatórias, não existem recomendações amplamente disponíveis sobre como estabelecer, manter e normalizar fluxos de trabalho seguros em NORA.5

Em 2022, a Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) reuniu um grupo multidisciplinar de especialistas para organizar a Conferência de Consenso Stoelting anual sobre “Questões cruciais de segurança do paciente em anestesia em consultório e fora da sala de cirurgia”. O objetivo da conferência era determinar recomendações de consenso para as práticas recomendadas em NORA em torno de áreas de instalação e localização, equipamentos e suprimentos, pessoal e trabalho em equipe, seleção de pacientes, cuidados periprocedimentais e melhoria da qualidade. Segue um breve resumo do nosso processo e dos resultados.

MÉTODOS

O comitê de planejamento da conferência (os autores) criou um programa de conferência para abordar os desafios únicos da NORA (Tabela 1). Simultaneamente, criaram a primeira versão das recomendações NORA, que foi revista e enviada aos oradores e participantes da conferência. As recomendações foram revistas de acordo com o feedback fornecido e apresentadas a grupos de discussão durante a conferência. O feedback e as revisões adicionais foram então apresentados a todos os participantes da conferência no último dia para discussão e votação. Após a reunião, o comitê de planejamento da conferência, os oradores e os participantes procederam a novas revisões, que conduziram a recomendações consensuais (conteúdo digital suplementar 1, Quadro 1, http://links.lww.com/AA/E369). Considerações éticas, critérios de inclusão e exclusão, uma lista de oradores e mais pormenores sobre o processo de desenvolvimento do consenso podem ser encontrados no conteúdo digital suplementar 2 Anexo A, http://links.lww.com/AA/E370.

Tabela 1: Descrição da sessão da conferência Stoelting 2022.

Tabela 1: Descrição da sessão da conferência Stoelting 2022.

Tabela complementar 1: Resumo de consenso para a realização segura de cuidados anestésicos em locais NORA.

FACILIDADE
  1. O profissional de anestesiologia deve participar no planejamento, construção, expansão ou remodelação dos locais NORA para garantir que a segurança dos pacientes e as necessidades anestésicas sejam satisfeitas.
  2. O profissional de anestesiologia deve incentivar as equipes de projeto das instalações a agruparem as suites NORA, perto do bloco operatório ou da SRPA, para facilitar o acesso rápido a profissionais e equipamentos adicionais quando necessário.
  3. É necessária uma fonte segura de oxigênio adequada para a duração do procedimento e uma fonte de reserva imediatamente disponível. Um fornecimento central de oxigênio é ideal.
  4. É necessário um sistema de recolhimento ou captura de gás anestésico nos locais onde é utilizada anestesia inalada.
  5. As tomadas elétricas devem ser suficientes para alimentar o equipamento de anestesia e nomeadas para identificar a fonte de alimentação de reserva. O número de tomadas disponíveis para energia de reserva deve ser suficiente para alimentar o equipamento necessário para cuidar dos pacientes em segurança.
  6. Deve existir iluminação que permita visualizar o paciente, o equipamento, os materiais e os medicamentos. Deve estar disponível uma iluminação de reserva alimentada por pilhas.
  7. Deve haver espaço suficiente para acomodar os profissionais com espaço livre adequado e acesso rápido ao paciente, ao equipamento, aos materiais e aos medicamentos. Deve existir espaço suficiente para levar o equipamento de emergência para o quarto.
  8. Deve estar disponível uma fonte de sucção contínua e destinada a ser utilizada pelos profissionais de anestesiologia.
  9. Devem estar disponíveis áreas pré e pós-procedimento para a preparação e recuperação do paciente.
EQUIPAMENTO, MEDICAMENTOS, E MATERIAIS
  1. O profissional de anestesiologia deve participar no planejamento do orçamento de capital para o equipamento necessário para criar, manter e melhorar os serviços NORA.
  2. Quando são administrados anestésicos voláteis, é necessário um aparelho de anestesia suficiente para os tipos de casos e mantido de acordo com as normas do estabelecimento.
  3. É necessário equipamento de emergência para as vias aéreas, incluindo múltiplas formas de salvamento (por exemplo, vias aéreas supraglóticas, videolaringoscópio, kit de cricotomia, etc.) para cada local NORA.
  4. É necessário um reanimador manual auto insuflável capaz de fornecer ventilação com pressão positiva e administrar, pelo menos, 90 por cento de oxigênio.
  5. Em cada local NORA, são necessários materiais de emergência, incluindo um desfibrilhador, medicamentos e outro equipamento para efetuar reanimação cardiopulmonar.
  6. Devem existir equipamentos e medicamentos para o tratamento da HM em todos os locais onde são utilizados anestésicos voláteis.
  7. A succinilcolina ou outros medicamentos paralíticos equivalentes de ação rápida devem estar imediatamente disponíveis para o manejo de emergência das vias aéreas em todos os locais NORA. Quando a succinilcolina estiver presente, o profissional deve ser instruído sobre a HM e estar preparado para fornecer e auxiliar o tratamento.
  8. As bombas de infusão devem incorporar sistemas de redução de erros de dose (DERS).
  9. É necessária uma capacidade de teste de diagnóstico adequada à população de pacientes e aos procedimentos planejados.
  10. Devem estar disponíveis produtos sanguíneos adequados e o equipamento necessário para a sua administração, como um aquecedor de fluidos, para os procedimentos que possam implicar perdas de sangue clinicamente significativas.
  11. Devem estar disponíveis para a RM equipamentos seguros, incluindo equipamento para as vias respiratórias, bombas de infusão, monitores e aparelhos de anestesia, e os prestadores de cuidados de saúde devem receber formação sobre a sua utilização. O monitoramento dos pacientes de acordo com as normas do setor deve ser afixado na sala de controle da RM.
  12. O intralipidio para o tratamento da toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) deve estar disponível nos locais NORA onde o anestésico local é utilizado para outros fins que não a infiltração cutânea local.
  13. Os limites de tamanho e capacidade de peso dos pacientes devem ser estabelecidos para cada local NORA, a fim de confirmar a adequação dos pacientes com base no equipamento e outros recursos disponíveis.
  14. Os manuais de crise adequados à população de pacientes, aos procedimentos e às potenciais complicações terapêuticas devem estar disponíveis para o pessoal e claramente visíveis em cada local NORA para servirem de auxiliares cognitivos durante as emergências.
  15. Todos os profissionais de anestesia devem dispor de equipamento de proteção, incluindo, mas não se limitando a aventais de chumbo, óculos de proteção e escudos contra radiações, sempre que possa ocorrer exposição a radiações.
  16. Deve estar disponível equipamento, como colchões infláveis, para a transferência de pacientes de e para a mesa de operações, a fim de evitar lesões nos pacientes e nos profissionais.
PROFISSIONAIS E TRABALHO EM EQUIPE
  1. A comunicação, a formação de equipes, as expectativas e treinamentos devem ser estabelecidos por meio de um processo de colaboração proativo conduzido pelos profissionais de anestesiologia, enfermagem, cirurgia e liderança procedimentalista.
  2. Em cada local NORA deve ser formado pessoal adequado para apoiar o paciente e a equipe de cuidados de anestesiologia. A equipa NORA deve incluir pelo menos dois indivíduos com certificação adequada (ACLS, SBV ou PALS) e responsabilidades definidas para prestar cuidados aos pacientes em caso de emergência.
  3. Os profissionais de anestesiologia devem fazer a triagem e avaliar casos complexos, ajudar na programação e otimizar os protocolos de qualidade e segurança. Deve ser considerada a possibilidade de criar uma equipe de anestesiologia NORA dedicada para facilitar a comunicação e a adoção de protocolos e percursos.
  4. Os nomes e funções dos membros da equipe devem ser afixados no local NORA para facilitar a comunicação durante a prestação de cuidados aos pacientes.
CUIDADO PRÉ-PROCEDIMENTO E SELEÇÃO DOS PACIENTES
  1. Deve ser estabelecido um processo de avaliação pré-procedimento com base no ASA Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation e nas práticas recomendadas em desenvolvimento.
  2. Devem ser identificadas as comorbilidades dos pacientes adultos e pediátricos que exijam uma avaliação pré-operatória especializada ou que necessitem de cuidados processuais em um centro de internamento.
  3. Os pacientes adultos e pediátricos com IMC elevado ou com um diagnóstico ou suspeita de diagnóstico de SAOS devem ser avaliados caso a caso para determinar se são adequados para o local do procedimento planejado e para o plano de manejo.
  4. Antes de cada procedimento, deve ser efetuado um tempo de espera de acordo com o The Joint Commission Universal Protocol ou com o protocolo da instituição, incluindo a marcação do local e a lateralidade, conforme indicado.
  5. Os membros da equipe devem receber formação adequada sobre os tipos de procedimentos novos ou desconhecidos e os aspectos específicos do caso devem ser analisados com os profissionais da NORA.
  6. Todos os pacientes devem ser avaliados quanto ao risco de queda e de tromboembolismo venoso e tratados adequadamente.
CUIDADOS INTRAPROCEDIMENTO
  1. O monitoramento intraprocedimento deve respeitar as normas da ASA para a monitoramento anestésico básico, com monitoramento adicional baseado nas comorbilidades do paciente e/ou na natureza do procedimento.
  2. Deve ser estabelecido um sistema formal para pedir assistência, designar pessoal para responder e transportar um paciente com monitoramento adequado do local NORA para uma instalação de internamento.
CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO
  1. Deve ser efetuado um manejo pós-anestésico adequado de acordo com as normas da ASA para os cuidados pós-anestésicos.
  2. As diretrizes de recuperação e de alta devem permitir a avaliação dos pacientes de uma forma simples, clara e reprodutível.
  3. Os pacientes que recebem medicamentos para sedação ou anestesia (mas não apenas anestésicos locais) devem ter alta com um responsável que possa assegurar o transporte seguro do paciente para o seu domicílio.
MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE
  1. Oprofissional de anestesia deve estabelecer um processo de revisão da qualidade para identificar possíveis novos riscos de segurança e melhorar os cuidados regularmente.
  2. Devem ser efetuadas simulações periódicas de resposta a emergências para analisar o sistema, as comunicações, o equipamento e as infraestruturas educativas.
NORA, anestesia fora da sala de cirurgia; SRPA, sala de recuperação pós-anestésica; HM, hipertermia maligna; RM ressonância magnética; ACLS, suporte avançado de vida cardiovascular; SBV, suporte básico de vida; PALS, suporte avançado de vida em pediatria; IMC, índice de massa corporal; SAOS, síndrome da apneia obstrutiva do sono; ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas

RESULTADOS

Um resumo das 42 recomendações é apresentado no conteúdo digital suplementar 1, Quadro 1, http://links.lww.com/AA/E369. Estas recomendações aplicam-se à prestação de anestesia ou sedação em locais NORA, que incluem, mas não se limitam a, áreas de procedimentos não cirúrgicos em regime de internamento e ambulatório, incluindo áreas baseadas em consultórios como a odontologia. Estas recomendações diziam respeito aos seguintes domínios: instalações (9 afirmações), equipamento, medicamentos e material (16 afirmações), pessoal e trabalho de equipe (4 afirmações), cuidados pré-procedimento e seleção de pacientes (6 afirmações), cuidados intraprocedimento (2 afirmações), cuidados pós-procedimento (3 afirmações) e melhoria contínua da qualidade (2 afirmações).

DISCUSSÃO

Sabe-se que os locais NORA estão repletos de preocupações com a segurança do paciente e alto estresse.6,7 A Declaração da ASA sobre anestesia fora da sala de cirurgia fornece orientação sobre considerações de segurança para NORA relacionadas principalmente a questões de instalações e equipamentos. As recomendações da APSF baseiam-se nestas considerações e fornecem um modelo para os profissionais melhorarem o trabalho em equipe, o pessoal e a otimização pré-operatória, que são questões fundamentais de segurança dos pacientes na NORA.1,5

As recomendações abordam muitas áreas que são citadas como contribuintes para os problemas de segurança na NORA: instalações e localização, acesso a equipamento e material, questões de trabalho em equipe, cuidados periprocedimento e melhoria da qualidade. Embora a necessidade de serviços de anestesia fora da sala de cirurgia tenha se expandido exponencialmente na última décadas,8,9 poucos hospitais são construídos tendo a NORA como prioridade. Por conseguinte, os departamentos de anestesiologia tiveram de adaptar o que necessitam para cuidados anestésicos seguros em espaços construídos para outros fins. Os locais NORA podem estar em andares diferentes do centro cirúrgico principal, ou mesmo em edifícios diferentes, impedindo o acesso rápido a pessoal e equipamento adicionais em caso de emergência. Estas recomendações consensuais estabelecem expectativas claras para as instalações, incluindo o agrupamento de áreas de procedimentos próximas umas das outras e do centro cirúrgico principal, sempre que possível, o estabelecimento de capacidades de limpeza e de fornecimento adequado de oxigênio, e a necessidade de tomadas e iluminação suficientes para facilitar a prestação de cuidados seguros.

Muitos locais NORA não dispõem de equipamento suficiente para prestar cuidados anestésicos seguros, o que pode contribuir para eventos de segurança dos pacientes.2,10 Estas recomendações fornecem normas para que as instalações disponham de equipamento de emergência para as vias respiratórias e capacidade para socorrer a hipertermia maligna e a toxicidade anestésica local, se aplicável. As recomendações de consenso também fornecem diretrizes para a segurança dos médicos; muitas áreas levam os profissionais a realizar procedimentos sob fluoroscopia. De fato, o anestesista pode ter uma exposição à radiação equivalente à do técnico. Portanto, é necessária uma proteção suficiente contra a radiação.11

Em muitas salas de procedimentos, o técnico e a equipe de enfermagem podem não estar tão familiarizados com o trabalho com equipes de anestesia. Esta falta de familiaridade pode levar a uma dinâmica de equipe desfavorável e à falta de “pertencimento”, o que pode impedir a segurança dos pacientes.7 A falta de familiaridade, quer entre os membros da equipe, quer com os procedimentos e preocupações anestésicas, bem como uma comunicação ineficiente, podem levar a eventos adversos em NORA.1,2,12-14 Embora o espaço físico, a ergonomia e a localização das áreas NORA possam ser mais difíceis de alterar, as intervenções relacionadas com os fatores humanos podem ser mais fáceis de implementar. As melhorias no trabalho em equipe e na comunicação são imperativas para melhorar a segurança dos pacientes nestas áreas e podem ser facilitadas pela formação das equipes, por equipes menores e mais dedicadas e pela partilha de conhecimentos sobre casos complexos.

Na NORA, pode existir uma pressão de produção significativa que pode levar a atalhos. As recomendações de consenso defendem um trabalho pré-operatório completo, bem como uma comunicação padronizada antes do início do procedimento (por exemplo, tempo de espera formal). A monitorização periprocedimento deve ocorrer de acordo com as normas estabelecidas pela ASA.15,16 As recomendações também reconhecem a necessidade dos serviços de anestesia e de procedimentos analisarem os casos quanto à qualidade dos cuidados, com foco na melhoria contínua da qualidade.

Houveram outras recomendações sobre como melhorar os cuidados anestésicos na NORA. Em particular, Herman et al1 publicaram recentemente uma análise narrativa das questões de segurança em NORA e utilizaram uma estrutura de engenharia para apresentar recomendações de melhoria. As recomendações aqui apresentadas são diferentes, uma vez que provêm de um grupo multidisciplinar de clínicos e representantes de cuidados de saúde com vasta experiência em NORA, que, através de um processo iterativo, forneceram declarações de consenso sobre abordagens para a condução segura da anestesia em locais NORA. De fato, estas recomendações de consenso complementam a literatura existente e devem ser utilizadas em conjunto com trabalhos anteriores.

Embora a maioria dos princípios gerais tenha sido aceita por grande parte dos participantes na conferência e pelos peritos, o âmbito das recomendações gerou a maior quantidade de discussão e paixão durante o processo de desenvolvimento. Houve um amplo debate sobre a possibilidade de restringir o âmbito das recomendações apenas aos pacientes internados ou de haver recomendações separadas para a anestesia em ambulatório e em consultório. Este fato é provavelmente um reflexo da diversidade da prática da NORA, que inclui práticas de internamento, ambulatório e consultório. Em particular, o exemplo dos danos causados aos pacientes em casos de medicina dentária pediátrica gerou um debate significativo.17 De fato, a morbidade dos pacientes e a complexidade dos procedimentos nos locais de internamento diferem significativamente da complexidade nos locais de ambulatório e de consultório, tendo havido um amplo debate sobre se os requisitos em termos de instalações e de pessoal para NORA de internamento deveriam ser exigidos para NORA de ambulatório ou de consultório. Alguns requisitos podem não ser possíveis. Por exemplo, ter áreas de cuidados pré-anestésicos e pós-anestésicos separadas. As recomendações consensuais constituem o “mínimo indispensável” para a prestação de cuidados seguros aos pacientes na NORA e destinam-se a ser aplicadas a todos os locais NORA. Muitos elementos comuns de segurança dos pacientes aplicam-se a toda a população NORA e as recomendações finais foram aprovadas por clínicos que trabalham em regime de internamento, ambulatório e consultório NORA.

Estas recomendações constituem um ponto de partida para as equipes de anestesia dedicadas na NORA melhorarem a segurança dos pacientes, mas não fornecem estratégias de implementação, uma vez que estas podem ser específicas de cada instalação e do sistema hospitalar. Houve várias outras limitações no processo utilizado para desenvolver as recomendações. Em primeiro lugar, o conteúdo e o foco da conferência em si podem não captar totalmente todas as considerações essenciais durante a prática NORA. Em segundo lugar, o projeto final de recomendações depende do primeiro projeto, que foi criado por um pequeno grupo de especialistas, cada um dos quais pode ter preconceitos relativos às melhores práticas NORA. Em terceiro lugar, os membros do comitê de planeamento e os oradores provinham predominantemente de práticas acadêmicas, o que pode influenciar o conteúdo das próprias recomendações. Em quarto lugar, embora as especialidades não anestesiológicas estivessem representadas, era por especialistas individuais e que podem não ser representativos de todas as suas especialidades. Quinto, os participantes da conferência se autosselecionaram para a conferência e podem não ser representativos da comunidade médica em geral. Por último, embora tenham sido envidados esforços significativos para criar um ambiente inclusivo e psicologicamente seguro para todos os participantes, é possível que as discussões em grupo possam ter levado à supressão de pontos de vista contrários e à oposição ou apoio não expressos. O processo de revisão do inquérito e das recomendações permitiu o anonimato dos outros participantes; no entanto, as sessões de discussão e votação da conferência foram provavelmente influenciadas pela natureza pública do discurso e pela compreensível relutância dos participantes em partilhar opiniões abertamente.

Em resumo, estas recomendações representam mais um passo no sentido de melhorar a segurança dos pacientes NORA. O seu objetivo é facilitar a reengenharia dos sistemas de cuidados de saúde no melhor interesse do paciente, de modo a que os erros médicos sejam eliminados da componente do sistema NORA. Os casos NORA continuarão constituindo uma parte cada vez maior da prática anestésica, e os médicos devem continuar defendendo a segurança do paciente.

De *Departamento de Assuntos Médicos, GE HealthCare, Patient Care Solutions, Chicago, Illinois; †Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, David Geffen School of Medicine; University of California, Los Angeles, California; ‡Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, Case Western Reserve University School of Medicine, Washington, DC; e §Departamento de Anestesiologia, The Ohio State University e Wexner Medical Center, Columbus, Ohio.

Aceita para publicação em 6 de abril de 2023.

Financiamento: Esta conferência foi financiada pela Anesthesia Patient Safety Foundation.

Estão disponíveis conteúdos digitais complementares para este artigo. As citações diretas de URL aparecem no texto impresso e são fornecidas nas versões HTML e PDF deste artigo no site da revista (www.anesthesia-analgesia.org).

Endereçar a correspondência para Richard D. Urman, MD, MBA, Department of Anesthesiology, The Ohio State University and Wexner Medical Center, 410 West 10th Ave, Columbus, OH. Enviar e-mail para [email protected].

Copyright © 2023 International Anesthesia Research Society

DOI: 10.1213/ANE.0000000000006539

 

J.W. Beard, MD, é CEO na GE Healthcare-Patient Care Solutions.

Emily Methangkool, MD, MPH, é professora assistente de anestesiologia clínica na David Geffen School of Medicine, UCLA, Los Angeles, CA.

Shane Angus, CAA, MSA, é professor assistente na Case Western Reserve University School of Medicine, Washington, D.C.

Daniel J. Cole, MD, é presidente da APSF e professor de anestesiologia clínica, UCLA, Los Angeles, CA.

Richard D. Urman, MD, MBA, é professor Jay J. Jacoby e presidente do departamento de anestesiologia na The Ohio State University, Columbus, OH.

J.W. Beard é funcionário e sócio da GE HealthCare. Emily Methangkool recebe direitos autorais da UpToDate e honorários da Edwards LifeSciences (Speakers Bureau e Trial Steering Committee). Daniel J. Cole é presidente da Anesthesia Patient Safety Foundation, que patrocinou a conferência. R. D. Urman reporta taxas/financiamento da AcelRx, Covidien, Pfizer, e Merck. Shane Angus não apresenta conflitos de interesse.

Este manuscrito foi realizado por Richard C. Prielipp, MD.

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