INTRODUÇÃO

Em 2009, o Boletim da APSF discutiu o fato de o risco de trombose tardia após a colocação de stents farmacológicos ser uma preocupação constante com a segurança do paciente.¹ O boletim constatou que a trombose intra-stent, embora rara, era responsável por uma taxa de 60% de infarto do miocárdio (IM) e uma mortalidade de 45% quando ocorria. Os primeiros estudos em animais descobriram que a endotelização completa com stents convencionais (bare metal stents, BMS) ocorria em 28 dias, enquanto os stents farmacológicos (drug-eluting stents, DES) de primeira geração mostravam cicatrização incompleta em 180 dias.² Em 2008, o American College of Chest Physicians (ACCP) recomendou o adiamento da cirurgia eletiva por 12 meses após a colocação de um stent farmacológico,³ apresentando um impasse para os pacientes que precisavam de cirurgia urgente. Dessa forma, o Boletim da APSF reconheceu em 2009 a falta de protocolos universalmente aceitos para o tratamento de pacientes que se apresentam para cirurgia não cardíaca após a colocação recente do stent. Foi enfatizada a necessidade de uma tomada de decisão colaborativa envolvendo o paciente, o internista, o cirurgião, o profissional de anestesia e o cardiologista, afirmando que essa discussão multidisciplinar deve considerar o tipo e o momento da colocação do stent, a natureza e a urgência da cirurgia proposta, a abordagem da terapia antiplaquetária perioperatória e a escolha do local onde a cirurgia será realizada. Se a cirurgia tiver que ser realizada em pacientes com colocação recente de stent, o ideal é que ela ocorra em um local com um cardiologista intervencionista disponível 24 horas por dia, pois a intervenção coronária percutânea (ICP) emergente continua sendo a melhor opção de tratamento para a trombose intra-stent.¹

DAPT: Terapia antiplaquetária dupla; ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology

Desde então, a tecnologia evoluiu drasticamente e a duração recomendada da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) mudou de forma substancial. Os stents de primeira geração consistiam em um stent metálico padrão (convencional) e um polímero revestido misturado com um medicamento antiestenótico, como sirolimus ou paclitaxel. Há stents farmacológicos de nova geração, como stents de polímero biodegradável ou estruturas biorreabsorvíveis, que demonstraram levar a taxas mais baixas de trombose de stent. Esses stents de nova geração podem possibilitar uma duração menor da DAPT sem comprometer a segurança do paciente.

Talvez a consideração mais importante ao decidir sobre a duração ideal da DAPT seja equilibrar o risco de trombose intra-stent com o risco de complicações hemorrágicas. Estudos demonstraram que a terapia DAPT prolongada está associada a um risco maior de sangramento, principalmente em pacientes idosos ou com comorbidades.^4,5 As complicações de sangramento aumentam significativamente o risco de morbidade e mortalidade, e o alto risco de sangramento (HBR) está presente em aproximadamente 40% dos pacientes que se apresentam para ICP.⁵ As ferramentas que avaliam o risco de sangramento com DAPT incluem a Pontuação PRECISE-DAPT⁶ e os critérios do Academic Research Consortium for High-Risk Bleeding (ARC-HBR).⁴

EVIDÊNCIA DE APOIO PARA UMA DURAÇÃO MAIS CURTA DA DAPT

O alto risco de sangramento (high risk bleeding, HBR) é definido de acordo com a presença de pelo menos um critério de HBR (Tabela 1).⁷

Dois estudos iniciais examinaram pacientes de alto risco submetidos a ICP e que concluíram uma curta duração da DAPT com monoterapia de ticagrelor ou ticagrelor mais aspirina. O ticagrelor é um antagonista oral do receptor P2Y12 reversível e de ação direta que proporciona uma inibição plaquetária mais rápida, maior e mais consistente do que o clopidogrel. O primeiro estudo constatou que o ticagrelor em combinação com aspirina por 1 mês, seguido pelo ticagrelor isolado, melhorou os resultados após a ICP em comparação com os regimes antiplaquetários padrão.⁸ O segundo estudo examinou pacientes de alto risco submetidos à ICP e que completaram 3 meses de DAPT, determinando que a monoterapia com ticagrelor estava associada a uma menor incidência de sangramento clinicamente relevante do que o ticagrelor mais aspirina, sem maior risco de morte, infarto do miocárdio ou derrame.⁹

Recentemente, foram publicados vários outros estudos essenciais que destacam a segurança e a eficácia da descontinuação precoce da terapia antiplaquetária dupla (Tabela 2). Esses stents mais novos são ideais para pacientes com maior risco de sangramento. Esses estudos constataram, de maneira uniforme, taxas mais baixas de isquemia, permitindo uma duração mais curta da DAPT, o que diminui o risco de sangramento dos pacientes. Esses stents mais novos também se comparam favoravelmente aos stents convencionais em termos de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, derrame e revascularização da lesão-alvo causada por isquemia.^10-14

Tabela 2: Resumo de estudos recentes que examinam regimes abreviados de DAPT.

DIRETRIZES SOCIETÁRIAS

Com base nas evidências disponíveis e atualizadas, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) dão uma recomendação Classe 2a (moderada) para uma duração mais curta da DAPT. Pacientes selecionados submetidos à ICP podem fazer a transição com segurança para a monoterapia com inibidores P2Y12 e descontinuar a aspirina após 1 a 3 meses de DAPT, quando os benefícios superarem os riscos.¹⁵

Por outro lado, a European Society of Cardiology oferece a seguinte orientação sobre a duração da DAPT.¹⁶ Após a ICP para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST), a DAPT com um potente inibidor do receptor P2Y12 e aspirina é geralmente recomendada por 12 meses, independentemente do tipo de stent, a menos que haja contraindicação. No entanto, em contextos clínicos específicos, como alto risco de sangramento (por exemplo, com base na pontuação PRECISE-DAPT de > 25 ou atendendo aos critérios do ARC-HBR), os médicos podem considerar a redução da duração da DAPT (<12 meses) ou a modificação do regime com base nos riscos isquêmicos e de sangramento, eventos adversos, comorbidades, medicamentos concomitantes e disponibilidade dos medicamentos. Notavelmente, em pacientes com SCA-SSST com implante de stent e alto risco de sangramento, deve-se considerar a descontinuação da terapia com inibidores do receptor P2Y12 após 3 a 6 meses. Em casos de risco de sangramento muito alto, como um episódio de sangramento recente (últimos 30 dias) ou cirurgia iminente não adiável, um regime de 1 mês de aspirina e clopidogrel pode ser apropriado.

Em 2022, o American College of Chest Physicians (ACCP) atualizou suas recomendações com relação ao tempo da DAPT após a colocação de stents farmacológicos.¹⁷ O ACCP fornece uma recomendação condicional para pacientes agendados para cirurgia eletiva que tenham sido submetidos à colocação de stent nos últimos 3 a 12 meses e estejam sob DAPT. Ele recomenda a descontinuação do inibidor P2Y12 antes da cirurgia, com base em evidências indiretas e na opinião de especialistas que sugerem a segurança da interrupção dos inibidores P2Y12 em pacientes com stents implantados há mais de 3 meses (Tabela 3).

Tabela 3: Recomendações da sociedade para diminuir a duração da DAPT antes da cirurgia.

CONCLUSÃO

Os paradigmas no campo da cardiologia com relação à duração da DAPT mudaram drasticamente desde o Boletim da APSF de 2009. A tecnologia do stent de nova geração resultou em menos trombose de stent, e os especialistas em cardiologia, por sua vez, reduziram a duração recomendada da DAPT nesses novos stents farmacológicos para cursos de anticoagulação de 1 a 3 meses em pacientes com doença arterial coronariana estável. Devido ao desempenho aprimorado desses stents mais novos, os stents convencionais se tornaram relativamente obsoletos e caíram em desuso e, portanto, não são colocados com frequência. As decisões sobre a duração da DAPT no cenário da cirurgia de urgência devem ser tomadas por cardiologistas, em estreita cooperação com as equipes cirúrgicas e de anestesia, e podem incluir uma duração muito curta da DAPT. Os profissionais de anestesia devem estar atentos a essas durações mais curtas da DAPT e cientes do fato de que durações de anticoagulação de apenas um mês podem ser recomendadas para pacientes com stents recentes, com base nas evidências do perfil de segurança aprimorado desses stents de nova geração.

Janak Chandrasoma, MD, é professora associada de anestesiologia clínica, Keck School of Medicine da USC, Los Angeles, CA.

Abigail Song, BS, é aluna do 4º ano de medicina na Keck School of Medicine da USC, Los Angeles, CA.

Joseph W. Szokol, MD, é professor de anestesiologia clínica, Keck School of Medicine da USC, Los Angeles, CA.

Antreas Hindoyan, MD, é professor assistente de medicina clínica, Keck School of Medicine da USC, Los Angeles, CA.

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

1. Greenberg SB, Matten EC, Murphy GM, Vender JS. Perioperative coronary stent thrombosis: a continuing safety concern. APSF Newsletter. 2009;24:17. https://www.apsf.org/article/perioperative-coronary-stent-thrombosis-
   a-continuing-safety-concern/ Accessed August 8, 2024.
2. Tsimikas S. Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes: lessons learned, lessons awaited. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2112–2115. PMID: 16697332
3. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:299S–339S. PMID: 18574269
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention. 2020;16:371–379. PMID: 32065586
5. Capodanno D, Morice MC, Angiolillo DJ, et al. Trial design principles for patients at high bleeding risk undergoing PCI. JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1468–1483. PMID: 32943165
6. PreciseDAPT Web calculator. PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy. http://www.precisedaptscore.com/predapt/ Accessed August 9, 2024.
7. Pivato CA, Reimers B, Testa L, et al. One-month dual antiplatelet therapy after bioresorbable polymer everolimus-eluting stents in high bleeding risk patients. J Am Heart Assoc. 2022;11:e023454. PMID: 35114814
8. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;15;392:940–949. PMID: 30166073
9. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381:2032–2042. PMID: 31556978
10. Natsuaki M, Morimoto T, Yamamoto E, et al. One-year outcome of a prospective trial stopping dual antiplatelet therapy at 3 months after everolimus-eluting cobalt-chromium stent implantation: ShortT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent (STOPDAPT) trial. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31:196–209. PMID: 26518420
11. Varenne O, Cook S, Sideris G, et al. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet. 2018;39:41–50. PMID: 29102362
12. Kirtane AJ, Stoler R, Feldman R, et al. Primary Results of the EVOLVE Short DAPT study evaluation of 3-month dual antiplatelet therapy in high bleeding risk patients treated with a bioabsorbable polymer-coated everolimus-eluting stent. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14:e010144. PMID: 33641374
13. Mehran R, Cao D, Angiolillo DJ, et al. 3- or 1-month DAPT in patients at high bleeding risk undergoing everolimus-eluting stent implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:1870–1883. PMID: 34503737
14. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of clopidogrel monotherapy after 1 to 2 months of dual antiplatelet therapy with 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial). JAMA Cardiol. 2022;7:407–417. PMID: 35234821
15. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022;145:e18–e114. PMID: 34882435
16. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42:1289–1367. PMID: 32860058
17. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad H, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: An American College of Chest Physicians clinical practice guideline. CHEST. 2022;162:e207–e243. PMID: 35964704