El siguiente artículo es un resumen de los “Estándares internacionales para la práctica segura de la anestesia” de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (World Federation of Societies of Anesthesiologists, WFSA), aprobados por la Asamblea Mundial de la Salud en 2018. Estos estándares complementan la resolución 68.15 de la OMS de 2015: “Fortalecimiento de la atención quirúrgica y de anestesia esencial y de emergencia como componentes de la cobertura médica universal”. El artículo incluye una porción significativa textual del informe. Publicamos este artículo debido al impacto mundial de los estándares de la OMS sobre la administración de anestesia y la seguridad del paciente. Se proporciona con fines informativos, educativos y de debate. El contenido no insinúa ni refleja la opinión de la APSF. La APSF sigue comprometida con su enfoque básico: ningún paciente debe ser perjudicado por la administración de anestesia. Consideramos que todos los profesionales de la anestesia, independientemente de su título y capacitación, cumplen funciones vitales, al brindar una atención segura. Respetamos a todos los profesionales de la anestesia y sus importantes contribuciones a la seguridad del paciente.

En el discurso de apertura epónimo de Ellison Pierce, en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA) de 2018, el Dr. Robert Caplan le recordó al público la misión de la APSF, establecida por el Dr. Pierce: “ningún paciente debe ser perjudicado por la anestesia”. Es, pues, oportuno reflexionar sobre el primer mensaje principal de la Comisión Lancet (Lancet Commission) sobre cirugía global, cinco mil millones de personas no tienen acceso a una atención quirúrgica y de anestesia segura y asequible cuando la necesitan.¹

La primera Cumbre de Anestesia Segura para Todos, Hoy (Safe Anaesthesia For Everybody – Today, SAFE-T) se reunió para abordar los estándares mundiales de seguridad en la anestesia y fue presentada por la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA) y la Real Sociedad de Medicina (Royal Society of Medicine, RSM) en abril de 2018 para revisar los avances desde la presentación del informe de la Comisión Lancet tres años antes en el mismo lugar. La Cumbre SAFE-T abordó el tema de la evaluación y su importancia para controlar la cirugía global, la obstetricia y la anestesia, e impulsar mejoras en estas áreas. En consecuencia, la Organización Mundial de la Salud junto con la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (OMS-WFSA) publicaron los estándares internacionales para la práctica segura de la anestesia en junio de 2018.^2,3 Estos Estándares nos recuerdan que “la resolución 68.15 de la Asamblea Mundial de la Salud reconoce el acceso a la atención quirúrgica y de anestesia esencial y de emergencia como parte integral de la cobertura médica universal”. Por lo tanto, afirman desde un principio que “el acceso a la anestesia segura para toda cirugía es un derecho esencial básico y debería hacerse disponible para todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago”. Los Estándares se aplican de forma global, pero este documento es de mayor relevancia en aquellas partes del mundo donde millones de pacientes no tienen acceso a la atención de anestesia o, cuando lo tienen, enfrentan tasas de mortalidad cientos o miles de veces más altas que las de los países de ingresos altos como Estados Unidos.⁴ Estas importantes declaraciones de apertura en los Estándares constituyen el contexto para evaluar la atención de anestesia segura.

Estándares internacionales para la práctica segura de la anestesia

Los Estándares actuales fueron diseñados por un grupo de trabajo multinacional y equilibrado representando a los países de ingresos bajos, medios y altos. Se crearon sobre la base de dos documentos de estándar previos aprobados por la Asamblea General de la WFSA, pero esta es la primera vez que los aprueba la OMS. Por lo tanto, el lenguaje de los Estándares se equipara al de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En particular, se hizo uso de los términos MUY RECOMENDABLE, RECOMENDABLE y SUGERIDO para denotar tres niveles de estándares. Los Estándares MUY RECOMENDABLES son los “mínimos esperados” y, en efecto, son obligatorios. Los Estándares son claros en cuanto a este punto, ya que establecen que, si no se pueden cumplir, “la administración de anestesia debería limitarse a los procedimientos que son esenciales para salvar la vida o una extremidad de manera inmediata (en caso de emergencia)”. En consecuencia, resulta útil reflexionar sobre algunos de estos estándares obligatorios.

Los Estándares definen la anestesia general, los niveles de sedación y los niveles de la OMS de los centros de atención médica. Existe una variación considerable en la terminología utilizada para los diferentes niveles de centros de atención médica en el mundo y, en el documento, se explica que el nivel de los Estándares que se debería aplicar se determina en función del tipo de cirugía que se hace en el centro, y no en función a la nomenclatura del centro que se usa en cualquiera de los distintos países. Esto brinda un contexto para la asignación de los recursos conforme a los tres niveles de Estándares, aunque queda claro que el objetivo siempre debe ser ejercer la profesión con el nivel más alto posible.

El primer requisito que exigen los Estándares para la atención de anestesia segura es la presencia permanente de un profesional de anestesia atento y adecuadamente capacitado. Por lo tanto, resulta inadmisible que un solo anestesiólogo, sin la presencia de otros proveedores auxiliares, administre la anestesia en varios quirófanos al mismo tiempo, como se informa de manera anecdótica en todo el mundo. Dicha práctica infringe el primer principio de la administración segura de anestesia. Por ejemplo, el monitoreo electrónico o automatizado no resulta útil sin la presencia de un profesional de anestesia capacitado. El uso obligatorio de un oxímetro es complementario a la presencia permanente de un profesional de anestesia atento y capacitado.

Al considerar la cuestión de cómo definir a un profesional de anestesia “capacitado”, los Estándares reconocen que muchos tipos de anestesia son administrados por personas que no son anestesiólogos y que tienen diferentes niveles de capacitación, experiencia profesional y competencia. Se proporcionan definiciones de los términos que se usan para describir la variedad de profesionales de la anestesia que trabajan con los anestesiólogos para cumplir con la demanda global de anestesia segura. Para todos los tipos de profesionales, “es MUY RECOMENDABLE que hayan recibido capacitación formal en un programa de educación (de posgrado) acreditado a nivel nacional y que presenten documentación que respalde dicha capacitación”. Sin embargo, la WFSA considera la administración de anestesia como una práctica médica, debido a su alta complejidad y por tener una estructura potencialmente peligrosa. Por lo tanto, los Estándares de la OMS-WFSA establecen que “su administración segura requiere un alto nivel de experiencia en el diagnóstico médico, la farmacología, la fisiología y la anatomía, así como una habilidad práctica considerable”, y que “donde sea y cuando sea posible, la anestesia debe ser administrada, dirigida y supervisada por un anestesiólogo”, quien se define como una “persona graduada de una facultad de medicina que haya completado un programa de capacitación especializado en anestesia de reconocimiento nacional”. Sin embargo, la WFSA ha hecho una declaración en la que reconoce que los anestesiólogos solos no pueden cerrar en el futuro próximo la brecha global en el acceso a la atención de anestesia segura. Se hace hincapié en la importancia del trabajo en equipo en la cirugía y la administración de anestesia seguras. Independientemente de cómo esté formado el equipo de anestesia, los pacientes, sin duda, tienen derecho a esperar que los profesionales de la anestesia que los atienden hayan completado de forma exitosa los programas formales de capacitación en anestesia aprobados por sus órganos rectores, y que trabajen de acuerdo a la realidad de cada país.

Además, los autores de los Estándares recomiendan a los países que actualmente usan el término “anestesista” para denotar “anestesiólogo” que adopten la categorización universal de la terminología propuesta de “anestesiólogo” a los efectos de la estandarización. Consideramos que una única terminología global contribuirá a la comunicación con los gobiernos y otros organismos reguladores y de financiamiento, y fomentará el apoyo a la necesidad urgente de abordar la brecha global masiva entre los profesionales de la anestesia de forma coherente con el requisito obligatorio de supervisión y liderazgo de parte de los anestesiólogos, como se explicó anteriormente.

Los Estándares proporcionan una descripción concisa de los demás requisitos físicos de la administración segura de anestesia y una lista de los medicamentos y los líquidos intravenosos necesarios. Para obtener información más detallada, se recomienda a los lectores que consulten los Estándares.^2,3

El requisito obligatorio de controlar la oxigenación tisular a través de la oximetría de pulso (y la observación clínica continua) se incluyó en la edición anterior de estos Estándares y fue considerado controversial desde dos perspectivas opuestas. Desde una perspectiva, se sugirió que este requisito era poco realista en la actualidad debido a las limitaciones de recursos en algunos países. Esto es verdadero hasta cierto punto, y los Estándares pretenden generar ambiciones y alentar al avance hacia una práctica aceptable. El trabajo de los miembros de la WFSA y Lifebox (donde la WFSA fue una de las organizaciones fundadoras, junto con la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda [Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland], la Harvard School of Public Health [Facultad de Salud Pública de Harvard] y el Brigham and Women’s Hospital) ha demostrado y procurado abordar la brecha en oximetría global en aproximadamente 77 000 quirófanos.⁵

Más de 20 000 pulsioxímetros, respaldados por capacitación, entrenamiento y apoyo considerables, se han distribuido mediante los esfuerzos de estas organizaciones apoyadas por la ASA y muchas otras sociedades y universidades de anestesia, en particular, del Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Un segundo grupo propuso que los Estándares deberían haber dado un paso más y exigir también el uso de la capnografía. Este grupo argumentó que muchas de las muertes evitables asociadas con la intubación esofágica y otros problemas de ventilación se detectan mejor a través del control continuo del dióxido de carbono.

Se ha generado un gran debate y han surgido consultas sobre si incluir o no la capnografía durante la elaboración de los Estándares actuales. El resultado de este debate fue que los Estándares establecen lo siguiente: “Si se usa un tubo endotraqueal, la colocación correcta debe verificarse por auscultación (MUY RECOMENDABLE). También es MUY RECOMENDABLE confirmar la colocación correcta a través de la detección de dióxido de carbono (p. ej., mediante la capnografía sin forma de onda o la colorimetría)”. En los Estándares, SE RECOMIENDA la capnografía con forma de onda continua y se establece lo siguiente: “Esta forma de control será MUY RECOMENDABLE cuando haya dispositivos estables y con precios adecuados disponibles. Se recomienda a los fabricantes de equipos abordar esta deficiencia con urgencia”. Tal formulación refleja los costos y los desafíos actuales de ofrecer una capnografía confiable en los entornos de bajos recursos. Recientemente, se ha hecho una prueba de estudio utilizando capnografía en Malawi⁶, y la WFSA ha comenzado a trabajar para hacer avances en el tratamiento de la deficiencia actual de monitores de capnografía estables y asequibles.⁷

Se ha puesto especial interés en los países de ingresos bajos y medios con respecto a los Estándares de la OMS-WFSA y, en algunos países, la sociedad nacional de anestesiología los ha presentado ante el ministerio de salud a través de una solicitud para la adopción nacional formal.

Se adoptan estándares en todo el mundo para mejorar la seguridad del paciente de anestesia

La WFSA también ha creado “checklist” de verificación, la Herramienta de Evaluación de Centros de Anestesia (Anesthetic Facility Assessment Tool, AFAT), que permite que los inventarios locales, regionales y nacionales cumplan con los Estándares y ayuda a identificar las brechas que deben cerrarse.⁸ Actualmente, se están haciendo esfuerzos para incorporar la AFAT en la Evaluación de Disponibilidad y Preparación de los Servicios (Service Availability and Readiness Assessment, SARA), que será el repositorio de datos mundiales de salud de la OMS, lo cual hace un mayor hincapié en la necesidad de comprometer a los ministerios de salud en la recopilación de datos regular y oportuna, incluidos todos los indicadores de anestesia.

Resulta interesante reflexionar sobre el panorama de la anestesia global presentado por la Comisión Lancet y revisado en la Cumbre SAFE-T de abril de 2018 en el marco de los Estándares. La Comisión Lancet identificó seis métricas principales.¹ Dos de estas se relacionan directamente con los Estándares: la densidad de la fuerza laboral de especialistas quirúrgicos y la mortalidad perioperatoria. Además, como ya se sugirió, el acceso a la cirugía esencial oportuna solo tiene valor si esa cirugía, y la anestesia asociada, son seguras, por lo que los Estándares también informan sobre esta métrica.¹

Al establecer el objetivo de 20 médicos obstetras, anestesistas y cirujanos cada 100 000 personas en 2030, la Comisión Lancet no fue clara con respecto a cuántos de estos profesionales deberían ser anestesiólogos. En 2017, Kempthorne y otros calcularon que se requerirían más de 136 000 proveedores médicos de anestesia adicionales para alcanzar una densidad mínima de 5 cada 100 000 personas en el mundo.⁹ Como se indicó anteriormente, es evidente que la brecha entre los profesionales de la anestesia solo se cerrará mediante la capacitación de una gran cantidad de profesionales de la anestesia que no son médicos y de una gran cantidad de anestesiólogos. El estándar MUY RECOMENDABLE correspondiente es el requisito de completar un programa de capacitación nacional acreditado en cada caso. Se requiere con urgencia una inversión que garantice que dichos programas estén disponibles en todos los países.

El objetivo actual para la mortalidad perioperatoria (definida como la “tasa de mortalidad por todas las causas” antes que sean dados de alta, se relaciona con establecer la capacidad de medir e informar esto a nivel nacional. Esta es una medida fundamenta de resultados, pero será un desafío cumplir con el objetivo en el período propuesto y resultará difícil interpretar los datos sin información explicativa sobre la combinación de casos y el contexto.

Tras la conclusión exitosa de la primera Cumbre SAFE-T, la junta de la WFSA votó a favor de continuar con las cumbres SAFE-T anuales de la WFSA en los años en los que no se lleve a cabo el Congreso Mundial de Anestesiología (World Congress of Anesthesiology). Oportunamente, los temas principales de la segunda Cumbre SAFE-T en Londres, en abril de 2019, serán el acceso, la seguridad y la equidad. Los médicos, los administradores y las entidades gubernamentales tienen que trabajar juntos para garantizar que los Estándares constituyan una realidad para todos los pacientes a los que se les administre anestesia en cualquier parte del mundo, si es que deseamos cumplir con la misión de la APSF: “ningún paciente se verá perjudicado por la anestesia”.

 

El Dr. Merry es profesor de Anestesiología en la Universidad de Auckland y trabaja como médico clínico en el Auckland City Hospital de Auckland, Nueva Zelanda.

El Dr. Johnson es director del programa de Atención Quirúrgica Esencial y de Emergencia (EESC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra, Suiza. La Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos mantiene relaciones oficiales con este programa.

El Dr. Mets es profesor y presidente del Departamento de Anestesiología de la Universidad Estatal de Pensilvania, Hershey, PA.

El Dr. Morris es profesor clínico titular del Departamento de Anestesia de la Universidad de Otago, Christchurch, Nueva Zelanda.

El Dr. Gelb es profesor distinguido (emérito) del Departamento de Anestesia y Cuidados Perioperatorios de la Universidad de California en San Francisco, San Francisco, California.

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El Dr. Merry tiene intereses económicos en SAFER sleep LLC, es tesorero de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos y forma parte del consejo directivo de Lifebox en el Reino Unido. El Dr. Johnson no tiene conflictos de interés para declarar. El Dr. Mets es director de Asociaciones de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. El Dr. Morris es director de Programas de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. El Dr. Gelb es secretario de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos y asesor en Masimo Inc.

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La información proporcionada solo tiene fines educativos relacionados con la seguridad y no constituye asesoramiento médico ni legal. Las respuestas individuales o grupales solo constituyen comentarios y se proporcionan con fines educativos o de debate, y no representan consejos ni opiniones de la APSF. La APSF no tiene la intención de proporcionar asesoramiento médico ni legal específicos ni de apoyar ninguna opinión ni recomendación específica en respuesta a las consultas publicadas. En ninguna circunstancia, la APSF es responsable, de forma directa o indirecta, de las pérdidas o los daños ocasionados o presuntamente ocasionados por la fiabilidad de dicha información o en relación con ella.

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REFERENCIAS

1. Meara JG, Leather AJ, Hagander L, et al. Global surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015;386:569–624.
2. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) international standards for a safe practice of anesthesia. Anesth Analg. 2018;126:2047–2055.
3. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.
4. Walker IA, Wilson IH. Anaesthesia in developing countries-a risk for patients. Lancet. 2008;371:968–969.
5. Funk LM, Weiser TG, Berry WR, et al. Global operating theatre distribution and pulse oximetry supply: an estimation from reported data. Lancet. 2010;376:1055–1061.
6. Jooste R, Roberts F, Mndolo S, et al. Global Capnography Project (GCAP): implementation of capnography in Malawi—an international anaesthesia quality improvement project. Anaesthesia. 2018; Sep 25. doi: 10.1111/anae.14426. [Epub ahead of print]
7. Lipnick MS, Mavoungou P, Gelb AW. The global capnography gap: a call to action. Anaesthesia. 2018:doi: 10.1111/anae.14478. [Epub ahead of print].
8. Anesthesia Facility Assessment Tool. https://www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-facility-assessment-tool.Accessed December 6, 2018.
9. Kempthorne P, Morriss WW, Mellin-Olsen J, et al. The WFSA global anesthesia workforce survey. Anesth Analg. 2017;125:981–990.