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VENTAJA: las etiquetas de medicamentos clasificadas por colores mejoran la seguridad del paciente

En 2015, la ASA dio a conocer una declaración a favor del uso de etiquetas de medicamentos clasificadas por colores para la administración de los usuarios.¹ Estas etiquetas vienen en nueve colores distintos, y cada uno representa una clase de medicamento específico según la Sociedad Estadounidense de Pruebas y Materiales (American Society of Testing and Materials) (figura 1). Sin embargo, la FDA² y el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices, ISMP)³ han manifestado su preocupación por la seguridad de las etiquetas clasificadas por colores. Sugieren que la clasificación por colores podría generar errores con los medicamentos al reemplazar la lectura de la etiqueta. Otras preocupaciones incluyen la cantidad limitada de colores disponibles, la apariencia similar de colores, los fondos de contraste deficientes que dificultan la apreciación por parte de médicos daltónicos y la falta de datos que respalden el uso de la clasificación por colores.³ Aunque estas preocupaciones son comprensibles, se desestiman los beneficios de dicha clasificación. Creemos que las etiquetas de medicamentos clasificadas por colores mejoran la seguridad del paciente.

Los estudios demuestran que el color cumple una función fundamental en la identificación de objetos. En un experimento clásico, los sujetos a prueba pudieron identificar los objetos de color más rápido que los objetos en escala de grises. Por otra parte, demoraron más en identificar los objetos de colores incongruentes (p. ej., azul fresa).⁴ En otro estudio, sujetos a quienes se les mostró una imagen en escala de grises durante una resonancia magnética cerebral, tuvieron una actividad tan diferenciada en la corteza visual que los expertos independientes pudieron determinar correctamente el color del objeto, a pesar de que la imagen era en escala de grises (un fenómeno que se conoce como “memoria del color”).⁵ Sin embargo, no se necesitan estudios sofisticados para apreciar la importancia del color en la interpretación del entorno; uno lo experimenta todos los días. Las señales de tránsito y los semáforos utilizan los colores para transmitir un significado.⁶ Los chefs usan tablas de corte clasificadas por colores para minimizar el riesgo de alergias.⁷ Los trabajadores de la construcción usan cascos de colores diferentes para indicar su función⁸ y los electricistas usan circuitos clasificados por colores.⁹ El Departamento de Defensa (Department of Defense),¹⁰ la Agencia Federal de Aviación (Federal Aviation Agency),¹¹ la Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio (National Aeronautics and Space Administration)¹² y prácticamente todas las industrias, usan la clasificación por colores para minimizar el error humano. ¿Por qué? Porque la clasificación por colores es un elemento esencial de la ingeniería de factores humanos.

La ingeniería de factores humanos se enfoca en comprender las fortalezas de los seres humanos, así como sus debilidades, limitaciones físicas, psicología y de confiabilidad, a fin de crear sistemas y dispositivos que minimicen el error humano. Su objetivo es diseñar un sistema que funcione independientemente del entorno humano disminuyendo la dependencia de la memoria, la supervisión y los cálculos. Dicho objetivo se logra imponiendo los principios^13,14 que figuran en la tabla 1.

Tabla 1. Principios de la ingeniería de factores humanos para reducir errores

Principio	Definición	Ejemplo
Estandarización	Disminuye la variabilidad de los sistemas.	Lista de verificación previa al vuelo utilizada en la aviación.
Funciones forzadas	Previenen la ejecución de una acción indeseada.	Imposibilidad de cambiar de marcha en un auto sin apretar el freno.
Señales redundantes	Comunican el mismo mensaje de varias maneras.	El color y la ubicación de los semáforos tienen el mismo significado.
Ofrecimientos estimulares	Comunican el uso previsto mediante características inherentes.	Una puerta con una barra para empujarla implica “empuje para abrir”.
Correspondencia natural	Crea una relación evidente entre un objeto y su controlador.	Girar un volante a la derecha hace girar las ruedas hacia la derecha.
Mitigación de errores	Promueve la detección y la corrección tempranas de un error.	Los sistemas de pedido de medicamentos alertan a un proveedor cuando se hace un pedido con posibles interacciones farmacológicas.

Las etiquetas de medicamentos clasificadas por colores tienen dos propósitos. En primer lugar, funcionan como señales redundantes para reconocer objetos al reflejar la clase de medicamento a través del color, además de contenido escrito. En segundo lugar, promueven la mitigación de errores. Los intercambios de jeringas representan aproximadamente el 20 % de todos los errores con medicamentos.¹⁵ El objetivo de las etiquetas clasificadas por colores es incluir medicamentos de la misma clase en jeringas intercambiables. Por lo tanto, si se intercambia una jeringa, es probable que la estrategia de manejo inicial sea la correcta. Por ejemplo, antes de hacer una punción lumbar, le pide a un colega que administre fentanilo (fentanyl). Después de la administración, el paciente comienza a sentir sueño y tiene dificultades para respirar. ¿Sospecharía de una sobredosis de narcóticos? Si es así, no está solo. Este fenómeno se conoce como “sesgo de anclaje”, en el cual nuestro diagnóstico inicial se vincula con un episodio reciente, en este caso, la administración de lo que se creía que era un narcótico. El primer paso probablemente sea ventilar al paciente y darle naloxona (naloxone) mientras sigue investigando el caso en mayor profundidad. Después de descubrir que ocurrió un intercambio de jeringas, se administra hidromorfona (hydromorphone) en lugar de fentanilo (fentanyl), y se continúa con el manejo habitual. Aunque se haya administrado el medicamento incorrecto, su medida correctiva fue la apropiada. Las etiquetas clasificadas por colores incluían el error de un evento adverso relacionado con narcóticos, lo que permitió que el “sesgo de anclaje” funcionara a su favor, y no en su contra. Ahora, imagine que una sustancia paralizante fue la culpable. En ese caso, la medida correctiva inicial podría haber provocado un retraso en el manejo adecuado.

Las personas que están en contra de las etiquetas clasificadas por colores manifiestan que estas reemplazan la lectura de la etiqueta. De hecho, es probable que argumenten que, en el ejemplo anterior, el intercambio de jeringas podría haberse evitado si no se hubieran utilizado los colores. Al eliminar la clasificación por colores, el proveedor se vería obligado a leer la etiqueta para identificar el medicamento. En otras palabras, esperan imponer una función obligatoria a expensas de las señales redundantes y la mitigación de errores. Esta lógica tiene dos defectos. En primer lugar, supone que las etiquetas clasificadas por colores generan un aumento de los errores con los medicamentos. Si esto fuera cierto, esperaríamos tasas de errores con los medicamentos considerablemente inferiores en las unidades hospitalarias donde no se utiliza la clasificación por colores. Aun así, siguen habiendo errores en esos lugares.¹⁶ Los resultados de un ensayo clínico con más de 55 000 anestésicos son aún más reveladores, ya que en dicho estudio no se informó ningún caso de intercambio de jeringas entre los medicamentos con la etiqueta del mismo color.¹⁷ De hecho, lo que se asoció con mayor frecuencia a los errores de intercambio de jeringas fue el tamaño de la jeringa, no el color.¹⁷ En segundo lugar, el objetivo de “obligar” a los proveedores a leer la etiqueta eliminando la clasificación por colores tiene buenas intenciones, pero es un objetivo engañoso. Las etiquetas que solo contienen letras siguen generando errores. Los nombres de los medicamentos que son similares en longitud, que comparten la primera y la última letra o que tienen muchos caracteres en común presentan el riesgo de ser identificados de forma incorrecta.¹⁸ El ISMP publicó una lista de medicamentos de aspecto similar y aconsejó el uso de las “letras mayúsculas” para distinguir esos nombres.¹⁸ Sin embargo, resulta poco práctico esperar que los profesionales de la anestesia que etiquetan sus propios medicamentos manualmente utilicen “letras mayúsculas” estandarizadas.

Es ilusorio pensar que los errores disminuirían si se dejaran de utilizar las etiquetas de colores. Sí creemos firmemente que cada proveedor debe leer la etiqueta en todo momento. Sin embargo, seríamos tontos si ignoráramos las lecciones aprendidas de la ingeniería de factores humanos y de la investigación de la psicología. ¿Cómo podría un proveedor, con cualquier nivel de capacitación o experiencia, administrar un medicamento sin leer primero la etiqueta detenidamente? Seguramente, esos errores se deben a la falta de supervisión, inteligencia o experiencia… ¿cierto? Bien, si alguna vez ha conducido hasta su casa y, una vez allí, se dio cuenta de que no recuerda cómo pasó por una intersección o una señal de tránsito conocida, entonces ha experimentado la curiosa naturaleza del conocimiento humano. La toma de decisiones se lleva a cabo mediante dos procesos diferentes: La memoria de trabajo nos permite hacer varias tareas de rutina a la vez prestando poca atención, mientras que la atención directa nos permite hacer tareas individuales y complejas que requieren concentración y precisión.¹³ La mente, al enfrentarse con varios desafíos simultáneos, como la inestabilidad hemodinámica, la pérdida de sangre, el trastorno metabólico y la necesidad de verificar los análisis de laboratorio, entre otras cosas, no puede usar la atención directa para cada tarea necesaria. Aunque queramos admitirlo o no, algunas tareas se harán con la memoria de trabajo. Las señales redundantes, como las etiquetas clasificadas por colores, ayudan a la memoria de trabajo. Si se eliminan las etiquetas clasificadas por colores, se reemplazarán por otras señales redundantes menos confiables para identificar los medicamentos, como el tamaño de la jeringa, la orientación y la ubicación.

James Reason, PhD, es el psicólogo responsable del famoso “modelo del queso suizo” del error.¹⁹ En este modelo se describe cómo se deben alinear varias fallas pequeñas para que se llegue a cometer un error con el paciente. En la anestesia, nos esforzamos por crear la mayor cantidad posible de capas de defensa para evitar cometer errores con los pacientes. Exigimos tener dos hojas o mangos funcionales para la laringoscopia, en caso de que un mango o una bombilla funcionen incorrectamente. Utilizamos varias capas de defensa para evitar la mezcla de gases hipóxicos: líneas de suministro de gas clasificadas por colores, el sistema de seguridad Pin-index, un sensor de oxígeno, el oxígeno colocado como el gas descendente principal, perillas clasificadas por colores en el medidor de flujo y perillas “acanaladas” en el tubo de oxígeno. En palabras simples, la redundancia mejora la seguridad.

Compartimos las preocupaciones del ISMP de que existe una cantidad limitada de colores discernibles, colores similares y fondos de contraste deficientes que podrían afectar la apariencia y proveedores daltónicos que podrían tener desventajas. Con respecto a la afirmación de que falta información a favor de la etiquetas clasificadas por colores, nos remitimos a un estudio que demuestra que estas etiquetas mejoran la identificación adecuada de las bolsas intravenosas y la identificación de errores y reducen el tiempo promedio de las tareas.²⁰ Es posible que las etiquetas clasificadas por colores no sean perfectas, pero no perdamos de vista lo esencial. El hecho de que un sistema no sea perfecto no significa que no tenga valor. Las etiquetas clasificadas por colores agregan “una capa más al queso” a la defensa contra los errores con medicamentos, lo que podría marcar la diferencia entre un caso sin inconvenientes y un evento adverso.

En este debate sobre ventajas y desventajas, se están argumentando esencialmente dos lados de la misma moneda. Las etiquetas de medicamentos constituyen solo una pequeña parte de un problema aún más grande. Además de los intercambios de jeringas, surgen errores en la preparación, el etiquetado, la selección de ampollas, la vía de administración y la comunicación.¹⁵ Como profesionales de la anestesia, tenemos el deber de mejorar el sistema para minimizar el error humano. En ninguna otra área del hospital, hay un único proveedor que esté a cargo de recetar, dispensar, preparar, etiquetar y administrar los medicamentos, además de controlar los eventos adversos. Las impresoras de etiquetas en los puntos de atención, la lectura de códigos de barras y las jeringas precargadas constituyen medidas de seguridad importantes que alivian a los profesionales de la anestesia de algunas de estas tareas vinculadas con los medicamentos y permiten hacer una verificación doble, lo que disminuye el margen de error. Lamentablemente, el uso de estos dispositivos aún no se ha extendido, en general, debido a limitaciones presupuestarias. Incluso con su ayuda, siempre que haya seres humanos involucrados, los errores seguirán ocurriendo. Apoyamos el uso de etiquetas de medicamentos clasificadas por colores e instamos a todos los proveedores a que lean siempre la etiqueta de los medicamentos antes de su administración.

 

El Dr. Janik es anestesiólogo en el Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor en el NorthShore University Healthsystem y profesor clínico adjunto del Departamento de Anestesiología/Cuidados Intensivos de la Universidad de Chicago, Chicago, IL.

El Dr. Vender es anestesiólogo y expresidente del Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor en el NorthShore University HealthSystem y profesor clínico del Departamento de Anestesiología/Cuidados Intensivos de la Universidad de Chicago, Chicago, IL.

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El Dr. Janik no tiene conflictos de interés. El Dr. Vender es asesor de Fresenius-Kabi.

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REFERENCIAS

1. Asahq.org. Statement on labeling of pharmaceuticals for use in anesthesiology. American Society of Anesthesiologists (ASA). 2015; https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology. Accessed November 9, 2018.
2. Food and Drug Administration. Guidance for industry: safety considerations for container labels and carton labeling design to minimize medication errors. 2013; https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM349009.pdf. Accessed November 9, 2018.
3. Institute For Safe Medication Practices. A spectrum of problems with using color. 2003; https://www.ismp.org/resources/spectrum-problems-using-color. Accessed November 9, 2018.
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7. The Food Safety Company. Why colour coding is important. 2016; http://www.foodsafety.company/2016/11/why-colour-coding-is-important.html. Accessed November 9, 2018.
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