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VENTAJA: las etiquetas de medicamentos clasificadas por colores mejoran la seguridad del paciente

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DESVENTAJA: los medicamentos anestésicos NO deberían estar clasificados por colores

La clasificación por colores es la aplicación sistemática y estandarizada de colores para clasificar e identificar objetos. Un sistema de clasificación por colores permite que las personas memoricen un color y lo asocien con su función. La clasificación por colores de las etiquetas para los medicamentos anestésicos ha sido considerada por los médicos como una cuestión de sentido común, y los estándares creados por la ASA¹ y la Sociedad Estadounidense de Pruebas y Materiales (ASTM) la promueven.² Si bien no está demostrado que la clasificación por colores reduzca la incidencia de errores con medicamentos en los quirófanos, puede mitigar sus daños porque, en caso de un intercambio accidental de jeringas de medicamentos de la misma clase general (p. ej., un opioide por otro opioide), el efecto adverso de ese intercambio no sería tan significativo a nivel clínico como un intercambio por un medicamento de otra clase (p. ej., un bloqueante neuromuscular).

Si la clasificación por colores es una cuestión intuitiva, ¿por qué el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA) y la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (American Society for Health-System Pharmacists, ASHP) se oponen? En primer lugar, la clasificación por colores es difícil de mantener, sobre todo cuando se usan una combinación de medicamentos distribuidos internamente y por proveedores extrahospitalarios. Por ejemplo, en el Children’s Hospital of Philadelphia, las jeringas preelaboradas para anestesia preparadas por un robot automatizado tienen una etiqueta blanca con letras negras (figura 1) y las preparadas por proveedores externos pueden tener etiquetas de distintos colores, ya que no hay ninguna estandarización para la clasificación por colores (figura 2). Si uno confía en la clasificación por colores para elegir el medicamento correcto, la administración accidental de medicamentos incorrectos es inevitable. Esto se ejemplificó en un caso clínico reciente del Sistema de Informes de Incidentes con Anestesia (Anesthesia Incident Reporting System), que describió lo ocurrido cuando una farmacia interna de un hospital se hizo cargo de la producción de jeringas preelaboradas de hidromorfona (hydromorphone) por una grave escasez de su proveedor externo. Las jeringas nuevas no tenían las etiquetas azules habituales para los opioides y se confundieron con la dexmedetomidina (dexmedetomidine), que fue administrada por los profesionales de la anestesia en, al menos, tres ocasiones.³ Además, hay un límite en la cantidad de colores discernibles y disponibles para uso comercial. Las diferencias sutiles de color son poco discernibles, a menos que los productos estén uno al lado del otro.^4,5 Cuantos más colores se usen, más riesgo habrá de confundir un color y su significado. Los médicos clínicos daltónicos pueden confundir los productos clasificados por colores, lo que daría lugar a un error con medicamentos. Confiar en los sistemas de clasificación por colores como la forma principal de identificar un medicamento presenta el riesgo de omitir las tres lecturas recomendadas de la etiqueta del medicamento (tabla 1).

Tabla 1. Las tres lecturas recomendadas de la etiqueta del medicamento

Al sacar el medicamento

Al preparar y etiquetar la jeringa

Antes de desechar el vial o la ampolla

El entorno del quirófano es único en cuanto a la preparación de los medicamentos. Cuando los profesionales de la anestesia preparan los medicamentos en el quirófano, toman el vial o la ampolla con el medicamento de un carro, transfieren el medicamento a la jeringa y aplican una etiqueta adhesiva con una clasificación por color en la jeringa. Para la mayoría de los pacientes, solo se prepara un medicamento de cada clase. Así, cada medicamento tiene su color propio, y los profesionales de la anestesia generalmente saben qué hay dentro de cada jeringa porque la prepararon personalmente. Sin embargo, la preparación de medicamentos en los puntos de atención (es decir, el quirófano) es una labor intrínsecamente riesgosa por muchos motivos, incluidos, entre otros: el intercambio accidental de viales, la omisión accidental de la etiqueta en la jeringa con medicamento final y la posible contaminación del medicamento debido a la preparación en un entorno no estéril.

Creemos que el futuro de la seguridad de los medicamentos en el quirófano incluye la carga y el etiquetado previo antes de su llegada al quirófano. Esto puede hacerlo una farmacia interna del hospital, un distribuidor de medicamentos externo o el fabricante del medicamento. Estas jeringas pre-elaboradas, si bien podrían clasificarse por color según la clase, podrían aumentar el riesgo de intercambio de jeringas dado que no serían preparadas por los profesionales de la anestesia, en especial, en el caso de las jeringas con tamaños y formatos de etiquetas similares. Por ejemplo, es posible tener tres medicamentos (morfina [morphine], fentanilo [fentanyl] e hidromorfona [hydromorphone]), cada uno con diferencias importantes de potencia, en jeringas con etiquetas azules en el mismo espacio físico. Una confusión con cualquiera de estos medicamentos podría causar daños graves al paciente, como una depresión respiratoria imprevista que termine en anoxia.

Debido a que la escasez de medicamentos afecta las prácticas de la anestesia, también sería posible que una concentración de un medicamento (p. ej., 1 mg/ml de morfina [morphine]) se confundiera con otra concentración del mismo medicamento (p. ej., 10 mg/ml de morfina [morphine]); sin embargo, ambos tendrían el mismo esquema de colores. Por supuesto, siempre es posible que la farmacia del hospital o el proveedor externo intercambien accidentalmente los medicamentos o las etiquetas, pero esto es mucho menos común dado que los espacios de preparación de los medicamentos están separados, a diferencia de los quirófanos, donde los medicamentos coexisten en el mismo espacio físico.

Finalmente, las jeringas pre-etiquetadas preparadas comercialmente podrían ser usadas en entornos hospitalarios fuera del quirófano por las enfermeras a cargo de la administración de medicamentos o por otros proveedores que posiblemente no estén tan familiarizados con la estandarización de los colores de la anestesia, lo que podría provocar un intercambio accidental de jeringas. Dentro del quirófano, los pacientes están sujetos a un control minucioso y hay atención inmediata disponible en caso de una confusión con los medicamentos. Fuera del quirófano, las confusiones, a menudo, pueden ser difíciles de reconocer y de tratar rápidamente en las áreas no controladas; o un error puede pasar inadvertido si las jeringas se colocan accidentalmente en el espacio de almacenamiento equivocado o en una mesa con otras jeringas de medicamentos de la misma clase.

La solución más práctica para compensar las desventajas de la clasificación por colores y, al mismo tiempo, potenciar la seguridad es adoptar una estrategia tecnológica, como la lectura de códigos de barras (o cualquier tecnología futura similar) de las etiquetas, a fin de detectar los intercambios accidentales de jeringas y, de esta forma, garantizarles a los médicos clínicos la administración del medicamento correcto. En esencia, la clasificación por colores depende de las habilidades humanas que son, sin duda, poco confiables.

En resumen, nos oponemos al uso de etiquetas de jeringas clasificadas por colores porque consideramos que los colores ofrecen una falsa garantía del contenido de las jeringas y disminuyen la probabilidad de que los profesionales de la anestesia lean las etiquetas con la atención con la que deberían hacerlo. Ya en 2008, en un Boletín informativo de la APSF,⁶ el Dr. Workhoven resaltó que los profesionales de la anestesia no siempre leen las etiquetas porque creen que solo tienen tiempo para reconocer el color, la forma o el tamaño del medicamento o de la jeringa previstos. Diez años después, debemos exigir más que simplemente confiar en el reconocimiento de los colores para preservar la seguridad de nuestros pacientes.

 

Matthew Grissinger RPh, FISMP, FASCP es director de Programas de Informes de Errores en el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.

El Dr. Litman, DO, ML, es director médico del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos y profesor de Anestesiología y Pediatría en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, además de anestesiólogo auxiliar en el Children’s Hospital of Philadelphia.

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Los autores no tienen conflictos de interés económico para declarar.

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REFERENCIAS

1. Statement on creating labels of pharmaceuticals for use in anesthesiology. 2015; http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology.pdf. Accessed October 26, 2018.
2. ASTM, Standard specification for user applied drug labels in anesthesiology. 2017; https://www.astm.org/Standards/D4774.htm. Accessed October 26, 2018.
3. A case report from the Anesthesia Quality Institute, 2018; https://www.aqihq.org/files/AIRS_6.18.pdf. Accessed October 26, 2018.
4. Christ RE. Review and analysis of color-coding research for visual displays. Human Factors. 1975;17:542–570. web.engr.oregonstate.edu/~pancake/cs552/guidelines/color.coding.html. Accessed November 19, 2018.
5. American National Standards Institute, Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Human factors engineering guidelines and preferred practices for the design of medical devices (ANSI/AAMI HE-48). Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1993; pg. 41.
6. Workhoven M. There is no substitute for reading the label. APSF Newsletter. 2008;23:19. https://www.apsf.org/article/there-is-no-substitute-for-reading-the-label/. Accessed December 10, 2018.