Acerca de la reducción de los errores de fijación

Rafael Ortega, MD; Kunwal Nasrullah, BA

Si bien han pasado casi veinte años desde la publicación histórica del Instituto de Medicina (Institute of Medicine) “To Err is Human” (Errar es humano), los errores médicos continúan siendo una de las causas principales de morbilidad y mortalidad de los pacientes1. Los estudios han calculado que el error humano es responsable del 87 % de todos los errores médicos1,2 con una prevalencia diversa clasificada según la especialidad y la situación clínica (menos del 5 % en radiología y hasta el 10 % al 15 % en medicina de emergencia)2,3. En anestesia, los errores humanos han demostrado ser responsables de hasta el 83 % de los errores, con los errores de fijación entre los principales culpables2-4. Los motivos por los cuales los errores humanos continúan siendo frecuentes son variados, pero incluyen la complejidad del entorno del quirófano, la agudeza de las situaciones de crisis y las variables psicofisiológicas que son únicas para las personas y los equipos2-4.

Los errores de fijación son un tipo de error cognitivo en los que las personas y los equipos se enfocan en un aspecto de una situación, mientras ignoran la información más relevante3-7. Estos errores han sido categorizados en tres tipos diferentes: a) los errores de “esto y solo esto” ocurren cuando se considera solo un diagnóstico o una solución para un problema, b) los errores de “todo menos esto” ocurren cuando no se consideran el diagnóstico o la solución correctos, y c) los errores de “todo está bien” ocurren cuando no se reconoce ningún problema.4,6 Los casos 1 y 2 (figuras A y B) ejemplifican las situaciones de atención perioperatoria donde ocurren diferentes tipos de errores de fijación. Estos eventos movieron a los profesionales de la atención médica de nuestra institución para que se dedicaran a la transformación de la seguridad del paciente, lo que originó la publicación de una herramienta educativa innovadora. Este instrumento de enseñanza está conformado por un libro híbrido titulado “Ok to Proceed? What every health care provider should know about patient safety” (¿Está bien proceder? Lo que debe saber cualquier proveedor de atención médica sobre la seguridad del paciente), que combina texto impreso con multimedia, y revisa diversos temas de seguridad del paciente, incluidos los errores de fijación.6 En este artículo, nos enfocamos en los errores de fijación y detallamos por qué las estrategias innovadoras para abordarlos son importantes para la seguridad del paciente.

Caso 1:

Un niño de ocho años se sometió a una apendicectomía.

Poco después del procedimiento, sufrió una complicación quirúrgica que requirió nutrición parenteral. Una serie de errores provocó la preparación de una mezcla que tenía diez veces la concentración de potasio recetada, y el paciente tuvo un paro cardíaco. Los vigorosos esfuerzos de resucitación fallaron.

Figura A. Una enfermera controla la línea intravenosa después de iniciar la transfusión de un líquido intravenoso. Sin embargo, al niño le han administrado por accidente una preparación que contiene diez veces la concentración de potasio recetada.<br /><br />Reproducido y modificado con la autorización de los autores y del Boston Medical Center.

Figura A. Una enfermera controla la línea intravenosa después de iniciar la transfusión de un líquido intravenoso. Sin embargo, al niño le han administrado por accidente una preparación que contiene diez veces la concentración de potasio recetada.

Reproducido y modificado con la autorización de los autores y del Boston Medical Center.

Evaluación:

El equipo de atención médica tuvo un error de fijación de “todo menos esto” al no considerar una hiperpotasemia como causa del paro cardíaco del paciente.

Caso 2:

Un hombre sano de mediana edad se presentó para someterse a una cirugía maxilofacial.

Este paciente requirió una intubación nasotraqueal para el procedimiento. Después de que el profesional de laringoscopia avanzó con el tubo por la tráquea con una visualización directa, fue difícil ventilar los pulmones. El equipo creyó que el motivo de la resistencia de las vías respiratorias era un broncoespasmo. Con una fijación en este diagnóstico, el equipo no tuvo en cuenta la posibilidad de que el tubo se podría haber enroscado en la tráquea ni otras causas de incapacidad para ventilar adecuadamente. El paciente falleció por anoxia.

 Figura B. El equipo del quirófano cometió un error de fijación con un broncoespasmo como la causa de resistencia de las vías respiratorias después de una intubación nasotraqueal.<br /><br />Reproducido y modificado con la autorización de los autores y del Boston Medical Center.

Figura B. El equipo del quirófano cometió un error de fijación con un broncoespasmo como la causa de resistencia de las vías respiratorias después de una intubación nasotraqueal.

Reproducido y modificado con la autorización de los autores y del Boston Medical Center.

Evaluación:

El equipo del quirófano fue víctima del error de fijación “esto y solo esto” cuando concluyó que el broncoespasmo estaba causando la resistencia de las vías respiratorias.

Los errores de fijación también se han denominado errores de “anclaje” o “visión de túnel”2,4,5,7 y se pueden considerar en general como errores humanos de discernimiento. Por este motivo, gran parte de la investigación de los errores de fijación ha sido en los campos de la psicología cognitiva y la seguridad de la aviación4, 5. El trabajo de Fioratou y sus colegas aclara cómo la experiencia y el conocimiento trabajan en nuestra contra y pueden provocar errores de fijación5. En la medicina, al igual que en otros campos, confiamos en nuestra experiencia previa para ayudarnos a abordar situaciones nuevas; esto se conoce como aprendizaje heurístico o experiencial. En el caso de los errores de fijación, nuestras experiencias nos predisponen ante la situación nueva y nos aferran a una conclusión, incluso cuando la información presenta lo contrario3-7,9. Es como si nos ancláramos a una idea. Los motivos para esto son variados, pero incluyen el sesgo de disponibilidad (tendencia a sobrevalorar los ejemplos que vienen a la mente con facilidad), la experiencia previa, los atajos mentales y la alta carga cognitiva de los entornos complejos (por ejemplo, el quirófano)1, 4.

Es difícil tanto para los practicantes como para los profesionales de la anestesia experimentados identificar y corregir un error de fijación debido al enfoque de capacitación heurística. Por lo tanto, es muy importante promover herramientas de aprendizaje que enseñen el pensamiento “creativo” o “lateral”, el cual ha demostrado que puede evitar los errores de fijación5,9-10. La estrategia más importante para superarlos es la concientización5, 9, 10, que se fomenta a través de artículos como este, material de aprendizaje sobre seguridad del paciente, didáctica y simulaciones9. Las personas deben saber qué son los errores de fijación, guiarse por ejercicios donde hayan ocurrido estos errores y trabajar en ellos durante las simulaciones. Mediante la exposición, se les enseña tanto a los practicantes como a los profesionales que los atajos y las conclusiones obvias pueden ser trampas que conducen a errores de fijación5. Por lo tanto, deben emplear estrategias para intentar mitigarlos. Estas estrategias se incluyen en la tabla 1.5,9–11

Tabla 1. Estrategias para superar los errores de fijación

Descartar el peor caso.
Aceptar que la primera suposición puede ser incorrecta.
Considerar los artefactos como la última explicación de un problema.
No influenciar a los miembros del equipo con una conclusión previa.

OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN

Al cometer errores de fijación, se limita el comportamiento orientado a los objetivos5. En estos casos, incluso los procedimientos de prueba y error pueden generar información útil,5 y los participantes deben considerar no repetir las mismas acciones si se producen los mismos resultados. En cambio, deben considerar la posibilidad de un error de fijación y cambiar su estrategia, particularmente frente a resultados desfavorables.

Prevenir los errores médicos requiere pensar más allá del campo de la atención médica y promover estrategias educativas y cognitivas novedosas que contrarresten los errores cognitivos para crear redes de alta responsabilidad3, 7, 12. Nuestra institución está usando este enfoque y creando iniciativas de seguridad del paciente con el libro como una alternativa innovadora para abordar estos desafíos complejos. Esta herramienta de enseñanza capitaliza el poder de la narración, la multimedia, los diagramas y la animación digital y se basa en errores médicos reales que involucran actores de todos los niveles de la atención médica. Por último, nos comprometemos a estudiar el impacto de estas herramientas en la comprensión del proveedor sobre los problemas de seguridad del paciente y, finalmente, sobre su resultado.

 

El Dr. Rafael Ortega es profesor de Anestesiología, presidente interino y decano de Diversidad e Inclusión en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston. No ha hecho declaraciones financieras.

Kunwal Nasrullah es estudiante de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston y no ha hecho declaraciones financieras.

REFERENCIAS

  1. Walsh T, Beatty PCW. Human factors error and patient monitoring. Physiological Measurement. 2002;23:111–132.
  2. Saposnik G, Redermeier D, Ruff CC, et al. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2016;16:138.
  3. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, et al. Cognitive errors detected in anaesthesiolgy: a literature review and pilot study. British Journal of Anaesthesia. 2012;108:229–235.
  4. Chandran R, DeSousa KA. Human factors in anaesthetic crisis. World Journal of Anesthesiology. 2014;3:203–212.
  5. Fioratou E, Flin R, Glavin R. No simple fix for fixation errors: cognitive processes and their clinical applications. Anaesthesia. 2010;65:61–69.
  6. Ortega R. Fixation errors. In: Lewis K, Canelli C, Ortega R, eds. OK to proceed? What every health care provider should know about patient safety. 1st ed. Boston, MA: Boston Medical Center. 2018:64–69.
  7. Arnstein F. Catalogue of human error. British Journal of Anaesthesia. 1997;79:645–656.
  8. Lewis K, Canelli C, Ortega R, eds. OK to proceed? What every health care provider should know about patient safety. 1st ed. Boston, MA: Boston Medical Center; 2018.
  9. Brindley PG. Patient safety and acute care medicine: lessons for the future, insights from the past. Critical Care. 2010;14:217.
  10. Carne B, Kennedy M, Gray T. Review Article: Crisis resource management in emergency medicine. Emergency Medicine Australia. 2012;24:7–13.
  11. Rall M, Gaba DM. Human performance and patient safety. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al., eds. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingston; 2010:93–149.
  12. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2013;120:304–17.