La seguridad del paciente proviene del uso de todos los mecanismos disponibles para evitar dañar a los pacientes mientras se intenta curarlos o ayudarlos en el sistema de atención médica. La simulación, definida como una “técnica y no una tecnología”¹ para crear y usar experiencias interactivas y de inmersión que recrean o estimulan el recuerdo de las experiencias reales, es una herramienta fundamental que se utiliza para mejorar la seguridad del paciente^1,2. La simulación es útil de muchas formas, en parte porque le permite a la persona hacer cosas que son imposibles en la vida real. No hay riesgos para ningún paciente y, a diferencia de la enseñanza de la atención clínica real, no hay presión para lograr la eficiencia. Se puede hacer una pausa, detenerse y comenzar la simulación cuando se desee. Posiblemente lo más importante es que, cuando ocurren errores en la simulación, se puede continuar hasta la conclusión final, mientras que con un paciente real, otros profesionales deberían intervenir para proteger al paciente.

Si bien muchas personas consideran que la simulación supone el uso de tecnología informática y robótica, en realidad, es una técnica ancestral que se puede lograr gracias a la capacidad innata de los seres humanos para recordar eventos del pasado e imaginar situaciones que aún no han ocurrido. Debido a estas habilidades, varias actividades mentales que no requieren o requieren poca tecnología, son en realidad “simulaciones” que están disponibles para todos, independientemente del lugar, los recursos económicos o el conocimiento tecnológico.

A continuación, se describen cinco tipos de simulación no tecnológica:

• Narración: Los médicos clínicos siempre cuentan historias sobre sus casos más desafiantes. Cuando una persona escucha la historia, puede pensar: “¿qué haría si me enfrentara a esta situación?”.
• Simulación verbal (“¿Qué pasa si…?”): Una persona puede plantearle una situación (verdadera, ficticia o ambas) a otra y pedirle que describa sus pensamientos y acciones. A menudo, esto se hace de manera más sistemática que solo contando la historia.
• Juego de roles: Ocurre cuando alguien “asume el rol” de otra persona, a veces en una posición que no le es familiar. El juego de roles permite practicar el pensamiento y la comunicación reales con otras personas.
• Encuentros con actores que hacen de pacientes (estandarizados): Un actor desempeña el rol del paciente (o familiar del paciente u otra persona). El “paciente estandarizado” es un profesional capacitado especialmente cuya experiencia y conocimientos le permiten representar a diversas personas y personalidades. Además, estas personas pueden estar capacitadas para evaluar o calificar al médico clínico en ciertas habilidades médicas o interpersonales demostradas durante el encuentro.
• Capacitación procedimental con alimentos: Es posible que para muchos procedimientos clínicos no haya un mejor simulador que la comida, ya sea la parte animal que se compara con la parte humana, copiando la anatomía, o a veces un alimento no realista, pero que tiene algunas características útiles. Un ejemplo de lo último es el uso de una sandía como ayuda en la capacitación de los principiantes en la colocación de un catéter epidural (la cáscara de la sandía representa la firmeza del ligamento amarillo y ofrece una pérdida de resistencia excelente al momento de la penetración).

Algunas de estas modalidades de simulación se pueden mejorar cuando se combinan con algo de tecnología. Las simulaciones verbales se pueden mejorar mostrando diagramas o fotografías de las constantes vitales o la anatomía del paciente en la pantalla del monitor. Ciertas aplicaciones de teléfonos inteligentes asequibles pueden mostrar un monitor con diversas ondas de movimiento, con valores alterables en una aplicación correspondiente en el teléfono de otra persona.

TECHNOLOGY SIMULATION TYPES

Es posible que confiar únicamente en la simulación verbal no aborde las complejidades de la atención del paciente (de anestesia) real. Como es de esperar, no hay simulaciones con actores ni estudiantes que permitan ser anestesiados únicamente para fines educativos. Por lo tanto, existen algunas “tecnologías” simples (por ejemplo, un maniquí, una aplicación de monitor) que han sido muy útiles en los entornos de bajos recursos. Algunos ejemplos que merecen ser mencionados son el programa “Ayudando a los bebés a respirar” (Helping Babies Breathe), el cual usa un maniquí muy sencillo (Laerdal Medical, Inc., Stavanger, Noruega) que básicamente es una cabeza simple, pero ventilable, con el “cuerpo” hecho con una bolsa plástica especial que, cuando se llena con agua tibia, se expande para imitar el tórax, el abdomen y las extremidades de un recién nacido (https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/helping-babies-survive/Pages/Helping-Babies-Breathe.aspx). Una extensión de esta tecnología simple se utiliza para simular una hemorragia posparto y consiste en una “bolsa” de parto que puede usar alguien que represente a la madre. Estos dos simples dispositivos también incluyen un programa de estudios. Los destinatarios típicos de estos dispositivos simples y relativamente accesibles son quienes asisten a los nacimientos locales. Los dispositivos más sofisticados, pero aún así relativamente simples, pueden ser adecuados para el personal hospitalario en entornos de bajos recursos.

Para los que tienen más recursos, existe una variedad de simuladores con maniquíes y capacitadores de tareas de complejidad variable. Está comenzando a surgir un nuevo y emocionante grupo de modalidades de simulación tecnológica, que ofrece tipos de “realidad virtual” (RV) que van de lo simple a lo complejo. En un método, se crea un “mundo virtual” en línea en el monitor de la computadora que copia un entorno clínico, y el participante principal de la simulación controla un “avatar” en la pantalla que puede interactuar con un paciente, administrarle medicamentos y utilizar suministros y equipos. En la actualidad, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) ha desarrollado uno de estos sistemas avanzados, SimSTAT™ (https://www.asahq.org/education-and-career/educational-and-cme-offerings/simulation-education/anesthesia-simstat), y lo ofrece a los profesionales de la anestesia a cambio de una tarifa. Un método de RV más desafiante usa visores en la cabeza, audio y controles manuales para brindar un entorno envolvente de atención al paciente, con diversos participantes y totalmente interactivo. Los sistemas de este tipo recién comienzan a estar disponibles para que los profesores de simulación clínica los adquieran y usen para la enseñanza.

La simulación es para todos los campos de la atención médica, especialmente para las áreas muy dinámicas, como anestesiología, cuidados intensivos, medicina de emergencia y neonatología. El público objetivo para la simulación suele ser personal experimentado, a veces equipos formados por miembros de muchas disciplinas o incluso unidades de trabajo completas. Para dichos fines, los objetivos de la simulación, por lo general, solo están parcialmente enfocados en los detalles médicos y técnicos de las situaciones de atención al paciente. Por el contrario, están enfocados principalmente en la toma dinámica de decisiones, como la “gestión de recursos humanos”, el trabajo en equipo, los asuntos éticos y la comunicación, incluidas las conversaciones difíciles con los pacientes o las familias.

LA SIMULACIÓN TIENE MUCHOS FINES

El uso de la simulación para la educación y la capacitación parece obvio, pero también se puede usar para muchos otros fines con el objetivo de incidir en la seguridad del paciente de diferentes formas. Estos incluyen la simulación para la gestión de la calidad y los riesgos con el fin de ayudar a comprender, de manera anticipada y retrospectiva, qué problemas existen o qué factores contribuyeron a un resultado adverso^1,2. La simulación se utiliza en esta área para elucidar qué “factores humanos” afectan la capacidad de los médicos clínicos para trabajar de manera eficaz y cómo se pueden mejorar los procesos de atención. La simulación también se puede utilizar para ayudar a diseñar nuevos equipos médicos con el fin de que su uso sea más fácil y seguro. Los organismos reguladores esperan ver datos de simulaciones cada vez más realistas que demuestren que el diseño funciona bien, incluso en situaciones estresantes en las que el tiempo es crítico. Además, la simulación puede tener un rol en la evaluación del desempeño de los médicos clínicos. Este tema es muy complejo y un campo de investigación constante^1,2.

Uno de los usos importantes de la simulación para la calidad y la seguridad es hacer simulaciones “in situ”, que significa “en el lugar”, en una sala de pacientes, cama, quirófano, entre otros, reales (o, si es necesario, “peri-situ” de la unidad de trabajo clínico, pero en una sala de conferencias o un pasillo)¹. Estas simulaciones desafían a los proveedores en su entorno de trabajo real, con equipos reales y prácticas de atención clínica actuales. El propósito es identificar qué funciona bien y qué no (“análisis de sistemas”)^1,2.

Una precaución importante con el uso de la simulación in-situ es que no es adecuado “evaluar” en secreto a un participante durante una “sesión de capacitación”. Es decir, los participantes deben saber cuándo están siendo evaluados. Violar esta regla presenta el riesgo de perder la confianza necesaria de los médicos clínicos para participar de lleno en la capacitación a través de la simulación³.

¿LA SIMULACIÓN MEJORA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Existe evidencia satisfactoria de que usar la simulación como parte de un paquete más grande orientado a la canulación venosa central puede mejorar el resultado del paciente^4,5. Sin embargo, esta es un área de práctica muy acotada, implica una tarea relativamente simple y ocurre en un contexto donde los resultados se conocen bien y ya se han medido regularmente. La misma certeza sobre el beneficio de la simulación no se ha demostrado para muchos problemas de seguridad que no son comunes, implican procesos de atención compleja y tienen muchos factores confusos que separan el trabajo de los médicos clínicos y el resultado final del paciente. De hecho, podemos diseñar estudios para evaluar la simulación en estas situaciones más complejas, pero tomaría una década o más finalizarlos y requerirían miles de médicos clínicos, pacientes y recursos financieros. Hasta hoy, casi todas las intervenciones de simulación:

• Se han aplicado con poca frecuencia.
• Suelen tener un programa de estudios de baja intensidad.
• Han tenido poca consolidación en el trabajo real.
• No se han asociado para hacer la evaluación de desempeño de los médicos clínicos o los sistemas.
• Solo se han hecho en algunas disciplinas o áreas (la anestesiología es una de ellas, pero menos del 30 % de los anestesiólogos practicantes ha hecho efectivamente una simulación significativa después del curso de soporte vital cardiovascular avanzado [Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS])*.
• Han representado pequeños estudios con horizontes temporales breves (días, semanas, meses).

CONCLUSIÓN

La simulación es una técnica importante para abordar los problemas de seguridad del paciente. Debemos pensar en sus beneficios con una perspectiva a largo plazo, como una actividad constante durante toda la carrera para todos los médicos clínicos. Debido a que las técnicas no dependen necesariamente de tecnologías costosas, se pueden utilizar en una amplia variedad de entornos clínicos con pocos o muchos recursos. El crecimiento del uso de la simulación surge principalmente del beneficio que detectaron los médicos clínicos a través de la experiencia directa, en lugar de la evidencia definitiva de su impacto (que es difícil de lograr) o de cualquier indicador regulador. No ha sido necesario contar las vidas que se han salvado para convencer a muchas instituciones de que adopten estas técnicas. Existe un proverbio muy profundo en el Talmud hebreo y el Corán musulmán que dice: “quien salva una vida, es como si salvase a toda la humanidad”. Según las anécdotas y la evidencia que existe, podemos confiar en que se han salvado muchos corazones, cerebros o vidas directa e indirectamente por el uso de la simulación. Este es el espíritu que motiva a muchos profesionales de la anestesia y de otros campos de la atención médica a continuar con sus esfuerzos por usar estas técnicas para obtener el máximo efecto.

 

Adaptado por el autor de su presentación en el Foro Internacional de Seguridad y Calidad Perioperatoria (International Forum on Perioperative Safety & Quality) del 12 de octubre de 2018, San Francisco, California.

El Dr. Gaba es decano asociado de Aprendizaje Basado en la Inmersión y la Simulación y profesor de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor en la Facultad de Medicina de Stanford. También es anestesiólogo miembro del personal, fundador y codirector del Centro de Simulación de Pacientes en el Sistema de Atención Médica de VA Palo Alto.

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Sus declaraciones relevantes para este artículo son las siguientes:

1. El Dr. Gaba recibe un honorario anual de la Sociedad de Simulación en la Atención Médica (Society for Simulation in Healthcare) como jefe de redacción fundador de la revista revisada por expertos Simulation in Healthcare (Simulación en la Atención Médica).
2. El Dr. Gaba recibe honorarios anuales de la ASA como miembro de la Junta Editorial de Simulación.
3. El Dr. Gaba recibe regalías por la venta del libro Crisis Management in Anesthesiology (Manejo de las Crisis en Anestesia).

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REFERENCIAS

1. Gaba DM. The future vision of simulation in healthcare. Simul Healthc. 2007;2;126.
2. Rall M, Gaba D, Dieckmann P, Eich C. Patient simulation. Miller’s Anesthesia (8th edition). Edited by Miller R. Philadelphia, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2014.
3. Gaba DM: Simulations that are challenging to the psyche of participants: how much should we worry and about what? Simul Healthc. 2013;8;4–7.
4. Barsuk JH, McGaghie WC, Cohen ER, et al. Simulation-based mastery learning reduces complications during central venous catheter insertion in a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2009;37;2697–2701.
5. Barsuk JH, Cohen ER, Potts S, et al. Dissemination of a simulation-based mastery learning intervention reduces central line-associated bloodstream infections. BMJ Qual Saf. 2014;23;749–56.

*Personal communication with author, unpublished data.