内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 过程中发生的心肺预警事件:镇静过度还是气体栓塞?

Brian Thomas, JD

介绍

内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP)在内窥镜检查过程中,如内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 等 – 由于粘膜破坏发生气体栓塞是罕见现象,但潜在的灾难性并发症可造成永久性的重大神经损伤或致命的心肺衰竭。1 由于其罕见性和缺乏临床怀疑,气体栓塞在胃肠病 (GI) 内镜检查过程中往往未被认识到,当认识到这一问题时,为时已晚,无法成功治疗。2 诊断气体栓塞的难度往往导致医生搞不清楚到底是栓塞,还是不当的麻醉治疗,或是急性缺血性或出血性事件。1 下面的病例展示了在 ERCP 过程中,由于疑似的、未确诊的气体栓塞导致的突发心血管衰竭是如何导致严重不良事件。

病例研究

一名 74 岁、72.6 kg ASA IV 女性患者由于突然发作的弥散性腹痛前来急诊科就诊,该患者的既往病史包括糖尿病、慢性肾功能衰竭、短暂性脑缺血发作、冠状动脉疾病(冠状动脉支架植入)、充血性心力衰竭、高血压和周围血管疾病(膝盖以下截肢后状态)。由于发现其患有胆总管结石、胆道梗阻和腹痛,因此计划对该患者实施 ERCP。

麻醉医师进行了麻醉前评估。他还发现,该患者有明显的焦虑情绪。计划是执行监测下的麻醉管理,通过静脉镇静以使手术能够进行。

在内镜室内,在执行了心电图、袖套血压测量、脉搏氧饱和度测定和 ETCO2 监测后,患者以半仰卧位躺下。她接受了静脉注射的 2 mg 咪达唑仑,100 mcg 芬太尼,30 mg 利多卡因,0.2 mg 甘氨酸和15 mg 丙泊酚,整个手术过程总计持续了 30 分钟。

然后开始进行内窥镜检查,插入内窥镜并冲气,以便进行内窥镜检查。手术大约进行到五分钟,内镜检查医生发现难以找到大的十二指肠乳头,同时记录到在该区域内有“非常大的壶腹部周围憩室”数分钟后,该患者心动减缓,血压降低。2 次使用麻黄碱共10 mg,对该患者进行升压,将患者转仰卧位进行面罩/呼吸袋通气。大约五分钟后,该患者无脉搏,心电图平直。开始通过胸部按压进行心肺复苏,给予了 1 mg 肾上腺素,对患者进行插管,脉搏立即恢复。在整个抢救期间,该病例的脉搏血氧仪读数在 92% -100% 之间。停止了手术,将患者转移至重症监护室。

一位会诊的神经病专家在计算机断层扫描影像上发现右侧顶枕叶有慢性缺血性改变和小脑慢性腔隙性梗死。脑电图显示可能是缺氧性脑病。患者的神经功能从此再未恢复,术后一周即告死亡。

该患者的丈夫状告麻醉团队和医院,声称患者镇静过度,导致心肺功能被抑制、无脉电活动心脏骤停和缺氧性脑损伤。

原告方的专家认为麻醉剂“过量”,不应该给予异丙酚。他进一步认为,当患者首次出现心动过缓和低血压时,认证的注册护士麻醉师 (CRNA) 应该打电话给主管麻醉医师,立即对患者进行插管,并给予肾上腺素。他还批评主管麻醉医师未“仔细而持续地” 监督 CRNA。

辩方的法医病理学专家没有发现麻醉剂过量的任何证据。由于缺乏尸检和毒理学报告,几乎没有证据可以确定确切的死亡原因。

辩方的麻醉学专家完全支持麻醉医师和 CRNA 提供的照护和治疗。他认为在这个病例中,使用了适当剂量的麻醉剂。辩方专家指出,CRNA 和麻醉医师对血压和心率的变化反应非常迅速。对肾上腺素的迅速反应恢复了血压,并提供了充足的灌注供氧。这位专家不相信记录在案的时间线支持因耗氧导致缺氧的理论。他认为患者在变为仰卧位时突然出现心血管功能衰竭是 ERCP 手术造成空气栓塞,以及胃肠科医师难以找到肝胰壶腹部而引起。该专家引用了医学文献中的许多案例来支持他的因果关系发现。

这个案子在审判前提交给了调解小组。各方在提交了各自的观点和证据以后,调解小组判令医院代表 CRNA 和麻醉医师赔偿患者丈夫金钱损失。各方都接受了调解组的裁决,医院以保密赔偿金的形式求得和解。在得到了麻醉医师的保险公司PPM 同意后,这个案子以 1 万美元和解。

讨论

在 GI 内镜检查病例中,静脉气体栓塞 (VGE) 是气泡在压力之下进入脉管系统,从而进入全身血液循环引起的。3 包括心内和脑内空气栓塞在内的 VGE 具有高度致死性,根据最近的一项研究,其死亡率高达 21%。4

已提出了导致气体进入静脉系统的不同机制:有创性手术操作(例如,括约肌切开术、胆道支架等)、暴露于高气体注入压力、气体导致血管内壁分离以及胆-肝-静脉瘘。已发现的其他 VGE 风险因素包括既往的胆道系统手术、腹部创伤、金属支架放置以及消化系统炎症。5 在 Afreen 等报告的超过 800 例患者病历系列分析中,通过心窝多普勒超声记录到的 VGE 发生率为 2.4%(20/843 例患者),中有 10 例患者出现了明显的血流动力学变化。此外,取出支架和放置支架导致的 VGE 发生率为 4.4%,而在胆管窥镜检查过程中,病例的发生率为 9.1%。6

在内镜检查操作过程中或结束时(其中,粘膜或血管屏障有可能或已经被破坏),在 GI 内镜室内发生的未预期心血管事件应当警醒医生考虑到气体栓塞。

 

Brian Thomas, JD 是 Preferred Physicians Medical 公司(专门为麻醉医师及其业务提供医疗事故保险的医疗专业责任保险承保人)风险管理的副主席。


作者没有利益冲突。


参考文献

  1. Wills-Sanin B, Cardenas YR, Polanco L, et al. Air embolism after endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with budd chiari syndrome, case reports in critical care 2014; https://doi.org/10.1155/2014/205081
  2. Goins KM, May JM, Hucklenbrunch C, et al. Unexpected cardiovascular collapse from massive air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Anaest Scand. 2010;54:385–388.
  3. Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy VR, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;32–47.
  4. McCarthy CJ, Behravesh S, Sailendra N, et al. Air embolism: diagnosis, clinical management and outcomes. Diagnostics. 2017;7:5.
  5. Hauser G., Milosevic M, Zelic M, et al. Sudden death after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)—case report and literature review. Medicine. 2014;93, e235. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000235
  6. Afreen LK, Nakayama T, Ness TJ, et al. Incidence of venous air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2018;127:420–423.