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应用于医疗设备设计的标准有多种目的，但保证患者安全是其首要目标。在本期 APSF 新闻通讯中，我们有两个实例，由于医疗设备设计标准未能充分保护患者时，患者安全受到威胁。
Bond 等描述了一个七氟醚挥发罐被错误充装异氟醚的意外事故。其结果是给患者输送了异氟醚和七氟醚的混合物，这可能导致异氟醚过量。多年以前就采用了药物专用充装系统，以防出现该种类型的错误。尽管尚未证实误充的原因，但作者证实，完全有可能将带控键的七氟醚过滤器帽放在异氟烷气瓶上。在本案例中，气瓶上键环标准以及颜色编码都不足以防止七氟醚挥发罐被误充。值得肯定的是，在没有明确原因的条件下，作者相信了气体分析仪提供的报警信息，并对患者做出了适当的处理。
Kruppiah等提供了一份病例报告，其中一名患者通过一个直接连接到二氧化碳气瓶的 AMBU 储气袋接受了 100% 的二氧化碳。医用气瓶使用插针式索引系统，以便它们只能连接到特定的接头上。在本案例中，插针式索引系统符合其设计目的，但安装的流量计（其标签上标明是二氧化碳）包含一个绿色气嘴用以连接供气管道。绿色供气管道接头代表氧气源，其设计允许将常用的供氧管连接到流量计上。再次发现，为防止患者因为意外的二氧化碳2 通气受到伤害而设置的标准不足以保护患者。
医疗设备的设计标准并不能100% 的保护患者。人为失误也是造成患者受到伤害的一个因素。有大量的例子显示，尽管正确连接了供气管，但由于供气管路受到污染或压缩气瓶充装了错误气体而使患者受到伤害。这一问题表明，使用任何一种麻醉药均需要氧气分析仪，以确保有充足的氧气供应。也有一些更加完善可靠的标准。直径指数安全系统 (DISS)的设计 是为了确保供气管路与气体输送装置（如麻醉机、呼吸机）之间的正确连接。本标准内部喷嘴和外部螺纹接头使用相同的直径，以确保气体正确连接。DISS 是非常可靠的标准，在使用此标准时，气体不可能错误连接。一个较老的标准插针式指数安全标准 (PISS) 是早期设计用于将高压医用气瓶连接到调节阀或其他辅助设备上，但也有多次未能防止患者受伤。
当设备设计的标准威胁到患者安全时，就提醒我们监护设备的重要性，医护人员在对患者监测时也需要提高警惕，以便在出现问题时进行识别，并在危害出现前进行干预。这两份报告都说明了人为干预的重要性。也就是说，我们应该努力使我们的标准尽可能完善，以将伤害风险降到最低。这些病例报告表明，麻醉药品灌装标准和安装在压缩气瓶上的流量计都可以改进。它还提醒我们，没有任何标准或监测仪可以取代专业医护人员的警惕性。
Feldman 博士是费城佩雷尔曼医学院 (Philadelphia Perelman School of Medicine)（宾夕法尼亚州费城）儿童医院的临床麻醉学教授，同时也是 APSF 技术委员会主席。
Feldman 博士接受了 Micropore, Inc. 和 Dräger Medical 提供的咨询服务费。