اعتبارات السلامة المتعلقة بالتخدير لإجراءات عمليات القلب الخارجية

Todd Novak‏،‎ MD؛ Chelsea Zur‏،‎ MD

المقدمة

أدت التطورات السريعة في مجالات الفيزيولوجيا الكهربائية (EP) وطب القلب التدخلي إلى ازدياد الطلب على خدمات التخدير.1,2 لقد زادت هذه الإجراءات في التعقيد وغالبًا ما تتضمن رعاية المرضى الذين يعانون من اعتلال مشترك بصورة حادة بما في ذلك أمراض القلب والأمراض الرئوية المتقدمة. قد يمثل إعطاء التخدير للمرضى الخاضعين لهذه الإجراءات في موقع خارجي تحديًا عندما تكون البيئة والمعدات غير مألوفة أو تكون المساحة محدودة، هذا إلى جانب الحواجز المادية بين اختصاصي التخدير والمريض. كما يشير تحليل قاعدة بيانات الادعاءات المغلقة لجمعية ASA إلى وجود عدد هائل من الإصابات تحدث في جناح طب القلب (معمل الفيزيولوجيا الكهربائية (EP) ومعمل القسطرة)، حيث يأتي في المرتبة الثانية بعد معمل الجهاز الهضمي.3 وربما يعزز فهم التحديات الموروثة المتعلقة بتقديم التخدير في هذه المجالات والاستعداد لها سلامة المريض.

تقييم ما قبل الجراحة

لا بد أن يحتوي تقييم ما قبل الجراحة على استعراض تاريخي ومادي شامل لأمراض الحساسية، خاصة الحساسية لمادة الصبغة التي تحتوي على اليود، والتوافق العلاجي كذلك. كما يجب إعارة بعض الاهتمام لمضادات تخثر الدم ونظم علاج قصور القلب. وباستثناء إجراءات الاستئصال، تعد حاصرات مستقبلات البيتا وعلاجات مضادات عمل وظائف الصفائح الدموية عوامل مستمرة في المرحلة المحيطة بالعملية الجراحية.2,4 في حال توفر عيادة تخدير قبل العميلة، قد يقتضي الأمر إجراء تقييم إضافي لمرضى بعينهم من المعرضين لخطورة عالية أو تقييم الإجراءات (الجدول 1).

الجدول 1: العوامل لدى المرضى أصحاب الخطورة العالية التي قد تتطلب تقييم التخدير قبل العملية الجراحية قبل جراحة القلب الخارجية

الجدول 1: العوامل لدى المرضى أصحاب الخطورة العالية التي قد تتطلب تقييم التخدير قبل العملية الجراحية قبل جراحة القلب الخارجية

ونظرًا إلى أنه تتم عادةً متابعة هؤلاء المرضى من قبل طبيب القلب، ربما خضعوا بالفعل إلى فحص تشخيصي شامل. ربما يتوفر تخطيط لكهربية القلب باستخدام 12 سلكًا وكذلك التصوير الصوتي للقلب وتقرير مراقبة القلب للمراجعة. وإذا كان المريض يمتلك جهازًا منظمًا للقلب إلكترونيًا مزروعًا، فيجب على اختصاصيي التخدير مراجعة الإعدادات الحالية للجهة المصنعة ودليل التركيب ومعرفة ما إذا كان المريض يعتمد على منظم ضربات القلب أم لا. لم تتوصل غالبية استشارات الممارسة الحديثة الصادرة من جمعية American Society of Anesthesiologists عام 2020 إلى إجماع آراء بشأن الإطار الزمني الذي يجب خلاله استكمال اختبار الجهاز قبل العملية الجراحية الاختيارية، ومع ذلك نص التقرير على أن غالبية أعضاء واستشاريي جمعية ASA يوصون بإجراء اختبار قبل العملية المخطط لها بمدة 3-6 أشهر.5

ويختلف الفحص المختبري قبل العملية الجراحية اعتمادًا على نوع التدخل وخطر حدوث النزيف. وربما تتضمن المختبرات فحص شامل لتعداد الدم وفصيلة الدم ونوعه ودراسات تخثر الدم ولوحة الأيض الأساسية، خاصةً في حال استخدام مادة الصبغة عند استخدام الأشعة.

مختبر الفيزيولوجيا الكهربائية

ربما تطرأ بعض المضاعفات، بغض النظر عن تقنية الكي المتبعة، ولا بد من معالجتها على الفور حيث قد يؤدى التأخر في ذلك الى ما لا تحمد عقباه وتقترن المضاعفات الأكثر شيوعًا بإصابات الإدخال الوعائي التي قد ينتج عنها ثقب في القلب/أو تجمع دموي حول القلب (الاندحاس القلبي).6 ويحتاج الثقب إلى تدخل عاجل عبر العكس الفوري لمفعول مضادات التخثر والقيام ببزل التأمور. لا بد لاختصاصي التخدير أن يكون مستعدًا لإعطاء منتجات الدم سريعًا والبدء في ضخ أدوية رفع الضغط عند الضرورة. وإذا تبع ذلك انهيار في الدورة الدموية وجب نقل المريض إلى غرفة العمليات للتدخل الجراحي، فإن إجراء تخطيط ومحاكاة في فترة ما قبل التدخل العلاجي يشمل فريقي التخدير والفيزيولوجية الكهربائية بشأن كيفية القيام بنقل مريض في حالة غير مستقرة سيوفر وقتًا ثمينًا عند حدوث ذلك. وتتضمن المضاعفات المحتملة الأخرى في الفترة المحيطة بالعملية السكتة الدماغية والإحصار القلبي والوذمة الرئوية وشلل العصب الحجابي وثقب المريء والنزيف الرئوي نادرًا.6-8

وينبغي وضع أنابيب للوريد كبيرة القطر وقسطرات شريانية و/أو قسطرات مركزية قبل بدء العملية، فقد يستحيل الوصول إلى المريض بعد تغطيته وتغير حالته إلى حالة طارئة. ويفضل وضع قسطرة شريانية في المرضى المتوقع أن يكون لديهم عدم استقرار في الدورة الدموية أو من الممكن أن تستغرق العملية وقتًا طويلاً. وغالبًا تتم مراقبة الضغط الشرياني عن طريق اختصاصيي الفيزيولوجيا الكهربائية كجزء من العملية؛ لكن، لا بد من ملاحظة أن الشكل الموجي قد يهدأ ويصبح غير دقيق في حال انسداد تجويف الشريان بواسطة أحد الأجهزة. ربما يفكر العديد من اختصاصيي التخدير في الحصول على مراقبة ضغط الدم داخل الشريان الخاص بهم لتجنب هذه الأزمة وكطريقة لمتابعة غازات الدم الشرياني طوال العملية. وتعد المناقشة السابقة للعملية مع اختصاصيي الفيزيولوجيا الكهربائية فيما يخص هذه المشكلات أمرًا ضروريًا لتجنب صعوبة مراقبة ضغط الدم.

ويزيد وجود معدات كبيرة الحجم لرسم خرائط القلب والتصوير الإشعاعي من صعوبة العناية بالمريض من قبل التخدير الأمر الذي يعمل كحاجز مادي بين فريق التخدير ومجرى الهواء التنفسي للمريض. إلى جانب ذلك، يتحكم اختصاصي الفيزيولوجيا الكهربائية في طاولة العمليات وذراع جهاز الأشعة على شكل C، الذي قد تنتج عنه إزاحة دائرة التنفس والأنابيب الوريدية والشاشات عن موضعها دون قصد. ولا بد من توقع هذه الأحداث وإضافة وصلات تمديد إلى الأنابيب الوريدية.

الكي عن طريق القسطرة

يعد الكي القسطري خيار علاج أساسي لتسارع القلب فوق البطيني (SVT) والرفرفة الأذينية (AFL) والرجفان الأذيني (AF) وتسارع القلب البطيني (VT) بهدف إنشاء ندبة جدارية تستأصل الأنسجة القلبية المحدثة لاضطرابات نظم ضربات القلب بشكل دائم دون التسبب في إصابة لاحقة للهياكل المجاورة. ويمكن تنفيذ عمليات تستغرق مدة أقل مثل عمليات استئصال تسارع القلب فوق البطيني (SVT) والرفرفة الأذينية (AFL) دون اختصاصي تخدير باستخدام تسكين معتدل من قبل ممرضة مؤهلة تحت إشراف اختصاصي الفيزيولوجيا الكهربائية. ومع ذلك، قد يكون من الأفضل قيام اختصاصي التخدير بالإجراءات الأكثر تعقيدًا التي تتطلب الكثير من الوقت للتخطيط والاستئصال وذلك في ظل رعاية تخديرية أو تخدير عام مراقب.

ولا بد من الإشارة إلى أن الكثير من أدوية التخدير التي يتم تناولها عمومًا قد تؤدي إلى تثبيط تحفيز اضطراب نظم القلب؛ ومن ثم، فإن مناقشة الأمر قبل العملية الجراحية مع فريق الفيزيولوجيا الكهربائية أمرًا مهمًا لتحديد المخدر المناسب للمريض (الجدول 2).9

الجدول 2: مواد التخدير وتأثيراتها الفيزيولوجية الكهربائية

الاختصارات: AV، العقدة الأذينية البطينية؛ AVNRT، عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني العقدي؛ AVRT، تسرع القلب بسبب إعادة الدخول الأذيني البطيني؛ BP، ضغط الدم؛ EP، الفيزيزلوجيا الكهربائية؛ SA؛ جيبي أذيني<br/>مقتبس من جريدة <em>Cardiothoracic and Vascular Anesthesia</em>، المجلد 32، الإصدار 4. Satoru Fujii, Jian Ray Zhou, Achal Dhir, Anesthesia for Cardiac Ablation، الصفحات 1892–1910 حقوق الطبع والنشر (2018)، بإذن من Elsevier.

الاختصارات: AV، العقدة الأذينية البطينية؛ AVNRT، عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني العقدي؛ AVRT، تسرع القلب بسبب إعادة الدخول الأذيني البطيني؛ BP، ضغط الدم؛ EP، الفيزيزلوجيا الكهربائية؛ SA؛ جيبي أذيني

مقتبس من جريدة Cardiothoracic and Vascular Anesthesia، المجلد 32، الإصدار 4. Satoru Fujii, Jian Ray Zhou, Achal Dhir, Anesthesia for Cardiac Ablation، الصفحات 1892–1910 حقوق الطبع والنشر (2018)، بإذن من Elsevier.

الاستئصال بالتردد العالي (RF)
يعد الاستئصال بالتردد العالي (RF) لشغاف القلب أكثر التقنيات المستخدمة لمعالجة العديد من اضطرابات نظم ضربات القلب حيث تتحول فيه الطاقة الكهرومغناطيسية إلى طاقة حرارية ينتج عنها جرح حراري لأنسجة عضلة القلب لا يمكن تداركه. عادةً ما يستخدم التبريد النشط عبر وضع المحلول الملحي في طرف القسطرة بغية تجنب الإصابة اللاحقة الناجمة عن الارتفاع المفرط في درجات الحرارة عند منطقة التقاء القطب الحراري بالنسيج.19 كما يعد وضع مسبار لدرجة حرارة المريئ تدخلاً مفيدًا عندما تكون العملية في الأذين الأيسر (أي استئصال الرجفان الأذيني (AF)) الأمر الذي يسمح باستمرار رصد درجات الحرارة وتقليل هذا الخطر إلى أدنى حد على الأنسجة المجاورة مثل المريء. وقد يقترن الحفاظ على درجة حرارة المريء عند ≤38.5 درجة مئوية بانخفاض في إصابات المريء مثل القرحة وكذلك ناسور المريء الأذيني الأيسر.20 وربما ينتج كذلك عن التبريد الفعال عدة لترات من المحلول الملحي يديرها اختصاصي الفيزيولوجيا الكهربائية طوال فترة العملية يجب وضعها في الحسبان عند إجراء تقييم لتوازن السوائل الإجمالي. ويكون ذلك صحيحًا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة البطين.

الكي بالبالون البارد
يعد الاستئصال بالبالون البارد تقنية جديدة، تستخدم في الأساس لعلاج الرجفان الأذيني، تعمل على تجميد الشغاف القلبي ما ينتج عنه إعاقة انتشار الإشارات الكهربائية المضطربة. يتم إدخال قسطرة البالون في الوريد الرئوي حيث يقوم بتجميد الأنسجة المحيطة، عند نفخه. ويجب تجنب استخدام مرخيات العضلات كواحدة من مهام اختصاصيي التخدير نظرًا إلى أنه يتم غالبًا استخدام تحفيز الأعصاب الحجابية. ويعد شلل الأعصاب الحجابية إحدى المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد الكي بالبالون البارد.21

الكي النخابي
يمكن تطبيق النهج النخابي للكي على بعض حالات اضطراب نظم القلب البطيني كجزء من تقنية القسطرة الجراحية الهجينة للرجفان الأذيني (AF). يعد النهج الهجين تقنية جديدة نسبيًا تتم فيها معالجة النخاب والشغاف، ما قد يقدم بعض الفوائد الإضافية في علاج الرجفان الأذيني (AF) عبر الجمع بين النهج الجراحي (النخابي) ونهج القطسرة (الشغافي).22 وتتم الإجراءات النخابية هذه بشكل حصري تحت التخدير العام. إذا تم ملاحظة انخفاض في ضغط الدم في أثناء النهج النخابي، فمن المضاعفات الفريدة التي ينبغي الاشتباه بها إصابة الشريان التاجي ونزيف في البطن.7

القسطرة المختبرية

استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة
على مدار السنوات العديدة الماضية، تطورت المؤشرات واعتبارات التخدير إزاء استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR). كانت فيما مضى يوصى بها فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض شديدة لتضيق الأبهر (AS) ممن كانت عملية استبدال الصمام الأبهري جراحيًا تمثل خطرًا بالغًا عليهم، لكن تم مؤخرًا توسيع نطاق الموافقة لاستخدامها مع المرضى الذين يعانون من أعراض منخفضة الخطورة لتضيق الأبهر.23,24 وإضافة إلى ذلك، فقد تم تقييم استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) للمرضى الذين لا يعانون من أعراض شديدة لتضيق الأبهر (AS).

يوجد حاليًا نظاما TAVR مستخدمان في الولايات المتحدة؛ صمامات Edwards Sapien ومجموعة أجهزة Medtronic CoreValve. صمام Sapien هو صمام بالوني صغير قابل للتمدد لا يمكن تغيير موقعه بعد نشره، بينما مجموعة صمامات CoreValve هي صمامات كبيرة ذاتية التمدد ويمكن استردادها جزئيًا وتغيير موضعها لتركيبها على النحو الأمثل.

يتطلب استخدام صمام Sapien، أو إجراء رأب الصمام الأذيني البالوني إحداث تسارع في ضربات القلب البطيني من خلال منظم ضربات قلب وريدي مؤقت (160-220 نبضة/دقيقة) قبل نشر الصمام. ويعمل هذا على تقليل تدفق الدم في مخرج البطين الأيسر إلى أدنى حد مما يقلل خطر إزاحة الصمامات في أثناء النشر.25 وقد لا يتحمل المريض المصاب بتضيق الأبهر وتيرة تسارع المنظم وانخفاض ضغط الدم اللاحق، ولكن عادةً ما تكون هذه الحالة عابرة؛ ويجب الوضع في الحسبان استخدام أدوية رفع الضغط كالفينيلفرين أو النورابينفرين لعلاج انخفاض ضغط الدم عند حدوث الحالة فقط حيث إن ارتداد ارتفاع ضغط الدم قد يحدث بعد توقف المنظم.

بينما لا يزال معدل الوفيات الإجمالي إزاء TAVR منخفضًا عند 1-4%، قد تؤدي المضاعفات إلى اعتلالات خطيرة. يتم تحديد معظم المضاعفات خلال العملية وتتضمن الإصابة الوعائية (4.2%)، وتسلخ الأبهر (0.2%) والثقب البطيني المؤدي إلى الاندحاس القلبي (1%) وسوء تموضع الصمام وتعطله (0.3%) والتمزق الحلقي (0.4%) وسكتة دماغية واحتشاء عضلة القلب والإحصار عبر العقدة الأذينية البطينية الذي يتطلب جهاز تنظيم ضربات القلب بشكل دائم (8.8%).26

ويعد النهج الأكثر شيوعًا لتركيب الجهاز عن طريق الفخذ (95%). وتتضمن النُهُج الأخرى أسفل الترقوة/الإبط وشريان الأبهر وقمة القلب وعبر الوريد الأجوف وعبر الشريان السباتي. وينطوي نهج التركيب عن طريق الفخذ على فائدة للمريض بأقل قدر من الإزعاج وأقل استخدام للمسكنات. ومع زيادة تطور التكنولوجيا، وزيادة مهارة اختصاصيي العمليات التدخلية، زادت شعبية استخدام التسكين المتوسط إلى المعتدل لعملية TAVR. كما تظهر البيانات الحديثة أن الفوائد تشمل تقليل استخدام أدوية رفع الضغط وانخفاض متواضع في الوفيات داخل المستشفى وقصر مدة الإقامة في المستشفى ووتيرة أكبر للإذن بالخروج والذهاب إلى المنزل.27 عند استخدام التسكين مع التخدير الموضعي، يتم تأكيد تركيب الجهاز باستخدام التصوير الإشعاعي وتخطيط صدى القلب عبر الصدر بالأشعة الصوتية (TTE).

إذا تم تفضيل استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) عن TTE أو عندما يتعذر اتباع نهج التركيب عن طريق الفخذ عبر الجلد، يرجع غالبًا إلى عدم كفاية الجملة الوعائية الحرقفية الفخذية، أو كان القطع الجراحي لإصلاح الأوعية الدموية ضروريًا، عندها يتم استخدام التخدير العام مع الأنبوب الرغامي. وتتضمن فوائد التخدير العام وجود مجال جراحي هادئ والسيطرة الكاملة على مجرى الهواء التنفسي والإدراك المبكر للمضاعفات الجراحية مع TEE.

يوصى بمراقبة ضغط الدم الشرياني، بغض النظر عن نوع التخدير. ويمكن إنجاز ذلك عن طريق أنبوب شرياني متشعب أو عن طريق تحويل الغمد الشرياني المستخدم بواسطة اختصاصي العمليات التدخلية لتصوير الأبهر. يوصي كذلك باستخدام قسطرة وريدية طرفية كبيرة القطر وتوفير فوري لفصيلة الدم المتطابقة.

إصلاح أو استبدال الصمام التاجي عبر القسطرة
يمكن التفكير في إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة (TMVR) للمرضى الذين يعانون من أعراض معتدلة إلى شديدة أو شديدة نتيجة ارتجاع الصمام الميترالي ويعد إصلاح الصمام جراحيًا أمرًا بالغ الخطورة بالنسبة إليهم. يعد جهاز MitraClip (شركة Abbott Vascular-Structural Heart، مينلو بارك، كاليفورنيا) الجهاز الوحيد حاليًا الحاصل على موافقة منظمة الغذاء والدواء FDA ويستخدم في مختبر القسطرة القلبية أو غرفة العمليات الهجينة. جهاز MitraClip هو جهاز لإصلاح وريقات صمام القلب ويتم تشكيله بعد غرزة الفيري الجراحية الأمر الذي ينتج عنه إصلاح من طرف إلى طرف وتصبح فتحة الصمام التاجي مزدوجة، مما يقلل درجة الارتجاع المترالي.28

عند إجراء إصلاح لوريقات صمام القلب عبر القسطرة، يتم الحصول على إقناء وريدي فخذي بواسطة اختصاصي التدخل الجراحي. باستخدام التوجيه الإشعاعي والتصوير الصوتي TEE في الوقت الفعلي، يتم توجيه الجهاز عبر الحاجز الأذيني وعبر الأذين الأيسر وعبر الصمام التاجي في البطين الأيسر. ويعد التصوير بالتكنولوجيا ثنائية الأبعاد وثلاثية الأبعاد أمرًا حتميًا لتحديد موقع الجهاز بدقة. يتم تقييم درجة الارتجاع الميترالي والتضييق العلاجي باستخدام التصوير الصوتي (TEE)، مباشرةَ بعد إطلاق جهاز MitraClip. وإذا كان التركيب دون المستوى المطلوب، يمكن استرجاعه أو تغيير وضعه أو إزالته. ويمكن كذلك استخدام أكثر من مقطع واحد لخفض مقدار الارتجاع، إذا اقتضى الأمر.29

كما يوصى باستخدام التخدير العام مع الأنبوب الرغامي، بفرض أهمية تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) لتركيب الجهاز. وعادةً ما يتم الحصول على الإدخال الشرياني المتشعب بواسطة اختصاصي التخدير للمراقبة الدقيقة لوضع الدورة الدموية وعمليات سحب الدم. وقد بكون إجراء عمليات السحب في المختبر ضروريًا للوصول إلى مستويات مضادات التخثر المطلوبة. إذا كان من الصعب إجراء الإدخال الشرياني المتشعب، يمكن إجراء الإدخال الشرياني عبر مواقع أخرى. لا يعد تركيب الأنبوب الوريدي المركزي ضروريًا عادةً، على الرغم من أن الأنبوب الطرفي عبر الأوردة كبيرة القطر موصى به بسبب خطر التحول الطارئ إلى الإصلاح عبر عملية مفتوحة. وينبغي أن تتوفر فصيلة دم مطابقة في غرفة العمليات.29

تشمل مضاعفات TMVR انفصال أو انسداد مقطع بشكل جزئي والانحداس القلبي ونزيف في مواقع الإدخال والتضيق التاجي العلاجي. من الجدير بالذكر أن TMVR قد ينشأ عنه فتحة في الحاجز الأذيني ناتجة عن العلاج في موقع الثقب الحاجزي. وينبغي إخراج الهواء من جميع الأنابيب الوريدية وتقييم ذلك تقييمًا وثيقًا في حال ملاحظة أي انحراف لمنع الإصابة بالسكتة.

وبدلاً من ذلك، وبشكل أقل شيوعًا، يعد استبدال الصمام التاجي عبر القسطرة (TMVR) معتمدًا من قبل FDA بالنسبة إلى المرضى المعرضين لخطورة عالية ممن يعانون من فشل الصمام التاجي الذي تم استبداله أو إصلاحه سابقًا بصمام ترقيعي حيوي أو حلقات الرأب، على التوالي. تستخدم صمامات Edwards Sapien 3 أو Sapien 3 Ultra، المصممة لـ TAVR، مع هؤلاء المرضى لعمليات استبدال الصمام في الصمام أو الصمام في الحلقة. وتستخدم بعض المؤسسات صمام TAVR بطريقة غير معتمدة لعلاج مرض الصمام التاجي الأصلي المستعصي في مرحلته النهائية. وما زالت TMVR في مرحلة التطوير كما تم تقييد استخدامها بسبب سوء النتائج. على غرار TMVR، يستخدم التخدير العام عادةً لـ TMVR نتيجة الاستخدام الحتمي لـ TEE.

غرفة العمليات

عمليات قلب خارجية إضافية

تخطيط صدى القلب التشخيصي عبر المريء
يستخدم تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) لتوفير رؤية أفضل لهياكل القلب غير المرئية جيدًا عبر تخطيط TTE. بينما يعد استخدام TEE بصورة روتينية غير مناسب، حيث لا يحمل TTE أي خطورة أو ربما القليل من الخطورة ويعد كافيًا من الناحية التشخيصية، توجد العديد من الحالات السريرية التي يفضل فيها استخدام TEE. وربما تتضمن دواعي استخدام TEE السريرية الأمراض الصمامية والتخطيط الجراحي والتقييم العاجل لأمراض الشريان الأبهر الحادة (مثل تسلخ الأبهر) وتشخيص التهاب الشغاف المعدي وقبل تقويم نظم القلب بالتيار المباشر (DCCV) غير الطارئ أو الاستئصال لتقييم جلطات القلب.

يتم إجراء TEE التشخيصي باستخدام تسكين معتدل. يجب تجنب انقطاع التنفس. ويمكن استخدام التهيئة الحذرة للبلعوم بمخدر الليدوكايين لتقليل مقدار التسكين المطلوب. لم تتلق التهيئة باستخدام مخدر بنزوكايين الدعم نتيجة المخاطر المتعلقة بحدوث الميتهيموغلوبين في الدم. كما يمكن إعطاء عقار الغليكوبيرولات وريديا لتقليل إفرازات الفم.30 ويمكن التخفيف من ردة الفعل المرتبطة بإدخال مسبار TEE باستخدام جرعة بروبوفول تبلغ 0.25–0.5 مجم/كجم. وبعد الإدخال تنخفض درجة التحفيز بسرعة ويمكن تحقيق تسكين معتدل باستخدام جرعة منخفضة من حقن البروبوفول أو جرعات تكميلية من البروبوفول. يتمتع البروبوفول بفائدة تتعلق بسرعة بداية المفعول وبسرعة التخلص منه عن طريق الأيض، والحد الأدنى من الآثار المتبقية بعد العملية.28 وبدلاً من ذلك، يمكن استخدام جرعة من ديكسميديتوميدين تبلغ 0.5–1 مكجم/كجم على مدى عشر دقائق و/أو يمكن استخدام حقن 0.2–1 مكجم/كجم/ساعة بجانب تهيئة مجرى الهواء التنفسي بالمخدر الموضعي.

في بعض المرضى أصحاب الخطورة العالية، مثل أولئك الذين يعانون من مشكلات في مجرى الهواء التنفسي أو مخاطر تنفسية عالية أو حالات عصبية أو أولئك الذين يتبعون تدابير وقائية ضد الأمراض المنقولة عبر الهواء، مثل كوفيد-19، قد يتم السماح بالتخدير العام مع الأنبوب الرغامي. نظرًا إلى أن TEE إجراءً يولد رذاذًا بكتيريًّا، ينبغي تجنب استخدامه اختياريًا في المرضى المصابين بكوفيد -19 إلا إذا كانت النتائج ستغير الإدارة السريرية.

وبرغم أن TEE يعد إجراءً آمنًا بشكل عام، قد تحدث مضاعفات مثل تشنج الحنجرة والشفط الرئوي وإصابة البلعوم وثقب الأحشاء والنزيف. وعادة ما يتمثل العلاج الأولي لهذه الأحداث العكسية في إدخال الأنبوب الرغامي والإنعاش.

تقويم نَظم القلب بالتيار المباشر (DCCV)
يعد تقويم نظم القلب بالتيار المباشر (DCCV) إجراء قصير يتطلب بداية مفعول التخدير وموازنة مفعوله بسرعة. عقب توصيل أجهزة المراقبة الموصى بها من ASA وجهاز قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون، يتم إعطاء جرعة بروبوفول تبلغ 0.25–0.5 مجم/كجم بحيث لا يستجيب المريض للتحفيز الحسي أو اللفظي. يجب تجنب انقطاع التنفس. يمكن إجراء صدمة كهربائية بمجرد التأكد من التسكين العميق. قد يعاني المرضى الخاضعون لـ DCCV من انخفاض النتاج القلبي وبطء زمن دوران الدورة الدموية وتأخر بدء مفعول الأدوية التحفيزية الأمر الذي قد يؤدي إلى فرط التسكين. ينبغي أن تكون الأدوية التي تعالج انخفاض ضغط الدم و/أو تباطؤ القلب، مثل فينيليفرين وإفيدرين والغليكوبيرولات أو أتروبين، متاحة بسهولة.28,31 كما ينبغي توفر وسائد إزالة الرجفان الخارجي قبل العملية لاستعمالها حال توقف الانقباض اللاحق لـ DCCV والحاجة إلى استخدام منظم قلب خارجي. وإذا كان المريض يمتلك جهاز قلب إلكتروني قابل للزرع، مثل منظم ضربات القلب أو مزيل الرجفان، فيجب اختبار الجهاز مباشرة بعد تقويم نظم القلب أو إزالة الرجفان.8

الخلاصة

نظرًا إلى أن التدخلات القلبية أصبحت أكثر تعقيدًا وأقل توغلاً، يتم تكليف اختصاصيي التخدير بتوفير الرعاية الطبية الآمنة في مجموعة واسعة من المواقع، غالبًا ما تكون بعيدة عن غرفة العمليات. وبالإضافة إلى ذلك، يعاني المرضى الذين يخضعون لهذه العمليات من تاريخ طبي معقد وإعياء أكثر شدة. وكمكون أساسي ضمن فريق الرعاية، من الضروري أن يكون اختصاصي التخدير ملمًا بتحديات العمليات الجراحية الخارجية وفهم الإجراء نفسه، ويكون بإمكانه توقع الأزمات بحيث يمكنه تقديم الرعاية الآمنة للمريض.

 

Todd Novak‏،‎ MD، هو اختصاصي تخدير مرافق في مستشفى NorthShore University HealthSystem School وأستاذ سريري مساعد بكلية الطب بجامعة شيكاغو برتزكر.

Chelsea Zur‏،‎ MD، هو اختصاصي تخدير مرافق في مستشفى NorthShore University HealthSystem School ومدرب سريري بكلية الطب بجامعة شيكاغو برتزكر.


ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.


المراجع

  1. Gaitan BD, Trentman TL, Fassett SL, et al. Sedation and analgesia in the cardiac electrophysiology laboratory: a national survey of electrophysiologists investigating the who, how, and why? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:647–659.
  2. Anderson R, Harukuni I, Sera V. Anesthetic considerations for electrophysiologic procedures. Anesthesiol Clin. 2013;31:479–489.
  3. Metzner J. Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:502–508.
  4. Shook D, Evangelista K. Anesthetic considerations for electrophysiology, interventional cardiology, and transesophageal echocardiography procedures. In: Post TW, ed. UpToDate. UpToDate; 2021. Accessed September 9, 2021.
  5. Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter–Defibrillators 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology. 2020;132:225–252.
  6. Gupta A, Perera T, Ganesan A, et al. Complications of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1082–1088.
  7. Kumareswaran R, Marchlinski FE. Practical guide to ablation for epicardial ventricular tachycardia: when to get access, how to deal with anticoagulation and how to prevent complications. Arrhythm Electrophysiol. Rev. 2018;7:159–164.
  8. Haines DE, Beheiry S, Akar JG, et al. Heart Rhythm Society expert consensus statement on electrophysiology laboratory standards: process, protocols, equipment, personnel, and safety. Heart Rhythm. 2014 Aug;11:e9–51.
  9. Fujii S, Zhou JR, Dhir A. Anesthesia for cardiac ablation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:1892–1910.
  10. Lai LP, Lin JL, Wu MH, et al. Usefulness of intravenous propofol anesthesia for radiofrequency catheter ablation in patients with tachyarrhythmias: infeasibility for pediatric patients with ectopic atrial tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22:1358–1364.
  11. Burjorjee JE, Milne B. Propofol for electrical storm: a case report of cardioversion and suppression of ventricular tachycardia by propofol. Can J Anaesth. 2002;49:973–977.
  12. Mulpuru SK, Patel DV, Wilbur SL, et al. Electrical storm and termination with propofol therapy: a case report. Int J Cardiol. 2008;128:e6–8.
  13. Niksch A, Liberman L, Clapcich A, et al. Effects of remifentanil anesthesia on cardiac electrophysiologic properties in children undergoing catheter ablation of supraventricular tachycardia. Pediatr Cardiol. 2010;31:1079–1082.
  14. Hammer GB, Drover DR, Cao H, et al. The effects of dexmedetomidine on cardiac electrophysiology in children. Anesth Analg. 2008;106:79–83.
  15. Chrysostomou C, Sanchez-de-Toledo J, Wearden P, et al. Perioperative use of dexmedetomidine is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2011;92:964–972.
  16. Herr DL, Sum-Ping STJ, England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: Dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:576–584.
  17. Mittnacht AJC, Dukkipati S, Mahajan A. Ventricular tachycardia ablation: a comprehensive review for anesthesiologists. Anesth Analg. 2015;120:737–748.
  18. Hayman M, Forrest P, Kam P. Anesthesia for interventional cardiology. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26:134–147.
  19. Houmsse M and Daoud EG (2012) Biophysics and clinical utility of irrigated-tip radiofrequency catheter ablation. Expert Review of Medical Devices. 9:1,59–70.
  20. Singh SM, d’Avila A, Doshi SK, et al. Esophageal injury and temperature monitoring during atrial fibrillation ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008;1:162–168.
  21. Tokuda, M., Yamashita, S., Sato, H. et al. Long-term course of phrenic nerve injury after cryoballoon ablation of atrial fibrillation. Sci Rep 11, 6226 (2021).
  22. Driver K, Mangrum JM. Hybrid approaches in atrial fibrillation ablation: why, where and who? J Thorac Dis. 2015;7:159–164.
  23. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019;380:1695–1705.
  24. Coylewright M, Forrest J, McCabe J, Nazif T. TAVR in low-risk patients: FDA approval, the new NCD and shared decision-making. JACC. 2020;75:1208–1211.
  25. Novak T, Parulkar S. The anesthesia professional’s role in patient safety during TAVR (transcatheter aortic valve replacement). APSF Newsletter. 2017;31:73–75.
  26. Dalby M, Panoulas V. Transcatheter aortic valve replacement: complications. In: Post TW, ed. UpToDate, UpToDate, 2021. Accessed October 1, 2021.
  27. Butala NM, Chung M, Secemsky EA, et al. Conscious sedation versus general anesthesia for transcatheter aortic valve replacement: variation in practice and outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13:1277–1287.
  28. Faillace R, Kaddaha R, Bikkina M, et al. The role of the out-of-operating room anesthesiologist in the care of the cardiac patient. Anesthesiology Clin. 2009;27:29–46.
  29. Gregory SH, Sodhi N, Zoller JK, et al. Anesthetic considerations for the transcatheter management of mitral valve disease. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33:796–807.
  30. Hahn R, Abraham T, Adams M, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiography. 2013;26:921–964.
  31. Lu F, Lin J, Benditt D. Conscious sedation and anesthesia in the cardiac electrophysiology laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:237–245.