Volume 6, No. 1 • February 2023   Issue PDF

نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS).

Patrick Guffey MD،‏ MHA، نيابةً عن لجنة نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) في معهد جودة التخدير

مقدمة عن نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)

نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS).أنشئ نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) تحديدًا للكشف عن الأحداث الضارة النادرة والجديدة التي تحدث في أنظمة الرعاية الصحية الوطنية في الفترة المحيطة بالجراحة. وقد تتضمن الأحداث أعطال المعدات والأخطاء الدوائية ومضاعفات نادرة خارج غرفة العمليات. على مدار السنوات الإحدى عشرة الماضية، تم تقديم آلاف التقارير المفصلة عن الأحداث وعشرات الآلاف من حالات وقوع الضرر، ما يربط بين التخدير والمضاعفات. ويعمل نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) بشكل فريد بوصفه “جرس إنذار”، يخبرنا عند حدوث شيء جديد أو نادر في جميع أنحاء البلاد.

بعد وقت قصير من إطلاق نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)، تلقينا تقارير متعددة عن حدوث انصمام هوائي في أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP). وقد نشرت لجنة نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) تقرير حالة في هيئة تحرير ASA Monitor يركز على هذه المضاعفات النادرة، ولكن من المحتمل أن تكون قاتلة مع توصيات للمساعدة على الكشف والوقاية. وعلى مر السنين، نُشرت هذه التوصيات عبر العديد من القنوات التعليمية، بما في ذلك أسئلة برنامج صيانة الشهادات الخاص بالمجلس الأمريكي للتخدير. كما تم تناول هذا الحدث وملخصه في العديد من اللجان التي يرعاها معهد جودة التخدير (AQI) ومنتديات أخرى. ونتيجة لهذا الاهتمام، يتم الآن إجراء عمليات تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي بالطريق الراجع (ERCP) بشكل عام من خلال عملية نفخ ثاني أكسيد الكربون بغية تقليل مخاطر هذا الحدث، كما يتسم أطباء الجهاز الهضمي بالحذر الشديد في أثناء التشريح. لذا، فإن كلا الطرفين أكثر وعيًا بالمخاطر وأفضل استعدادًا للاستجابة. وفي حين لا يستطيع نظام الإبلاغ الطوعي بالأحداث تحديد وقوع الحدث بشكل قاطع، نعتقد أن معدل الانتشار قد انخفض بسبب قلة التقارير على مدى السنوات العشر الماضية.

من دون التقارير الأصلية لنظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)، قد يكون ثمة تأخير كبير في التعرف على هذه المضاعفات وتثقيف مجالاتنا المتخصصة. يُعد الجزء المتبقي من هذه المقالة ملخصًا لنظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)، وكيف يمكن استخدام الأداة للإبلاغ بطريقة آمنة عن الأحداث السلبية في أي ممارسة تخدير. إنه التزام مهني لنا جميعًا وطريقة يمكننا من خلالها العمل معًا لتحسين نتائج المرضى.

سجل الإبلاغ بالحوادث

بدأ الإبلاغ بالحوادث محليًا مع الاعتماد الأولي في ثلاثينيات القرن الماضي، وعادةً ما كان يتضمن حالات وفاة غير مبررة.1 وقد توسع هذا بمرور الوقت ليتضمن حالات إلحاق الضرر بالمرضى والحالات التي كاد أن يتضرر فيها المرضى (حادث وشيك الوقوع) بسبب وضع غير آمن. وقد تناول Flanagan الحالات الأولى للتخدير الحرج أو الإبلاغ بالحوادث في عام 1954،2 وقدم Cooper وآخرون هذه التقنية في الولايات المتحدة عام 1978.3 كما صُمم نظام الإبلاغ بالحوادث لتحسين سلامة المرضى من خلال تحديد المخاطر التي تتطلب تحسينًا. واستُخدم هذا النموذج في مجالات أخرى لفترة أطول بكثير من الرعاية الصحية وعادةً في تطبيقات موثوقة للغاية، مثل الطيران والطاقة النووية.

كما هو متوقع، بدأ هذا العمل بمعدل الوفيات ثم تطور ببطء إلى الاصابة بالاعتلال. ويقتصر اعتماد الأنظمة التي تسجل الحوادث وشيكة الوقوع والأوضاع غير الآمنة على القرن الحالي. إذ تستخدم العديد من الأقسام نظامًا ورقيًا لتتبع الحالات ومناقشتها في مؤتمر خاص بحالات الاعتلال والوفيات. ومع ذلك، فإن الإجراء الرسمي مع تسجيل موثوق للأحداث بما في ذلك الحوادث وشيكة الوقوع والأوضاع غير الآمنة يُعد أمرًا غير شائع. وعادةً ما تتبع المستشفيات الكبيرة عملية ما للإبلاغ عن الأحداث؛ ومع ذلك، نظرًا إلى أن هذا النظام لا يتم تخصيصه عادةً لمجتمع التخدير، فإن معدل استخدامه من قِبل اختصاصيي التخدير منخفض للغاية.4-7

يتعلم جميع الأطباء من تجاربهم في ممارستهم اليومية. ومع ذلك، فإن هذا النهج له حدود. أولاً، قد يكون من الصعب استخلاص نتائج من حدث واحد. فقد يكون تحليل السبب الأساسي صعبًا بالنسبة إلى مقدم رعاية وحيد وحتى في حالة مجموعة، قد لا توجد بيانات كافية لاستخلاص نتيجة لأسباب متعددة العوامل. بجانب ذلك، يتطلب هذا الأمر أن يختبر كل اختصاصي تخدير المضاعفات الخاصة به، بدلاً من تعلم الكثير منا من تجربة القلة.

أنظمة الإبلاغ القومية

من المستصوب تجميع الأحداث على الصعيد القومي بهدف إتاحة تحليل أقوى للبيانات، واكتشاف الأحداث النادرة، وتعزيز اقتصاديات الحجم. بدأ هذا العمل في أستراليا ونيوزيلندا عام 1988 وتم تكييفه لاحقًا مع نظام الإبلاغ بحوادث التخدير المستند إلى الويب (WebAIRS)، وهو مستودع قومي لأحداث التخدير أعدته لجنة بيانات التخدير الثلاثية الأسترالية والنيوزيلندية (ANZTADC).‏5,8 وفي عام 2011، قام معهد جودة التخدير (شامبورغ، إلينوي) بإعداد نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) وإطلاقه في الولايات المتحدة.5 واستند هذا النظام إلى التصنيف المحدد للتخدير الذي أعدته لجنة بيانات التخدير الثلاثية الأسترالية والنيوزيلندية (ANZTADC) بالإضافة إلى الأنظمة المحلية القوية للغاية المستخدمة في جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو ومستشفى الأطفال في كولورادو التابعة لجامعة كولورادو.4,5

أهمية قانون سلامة المرضى وتحسين الجودة (PSQIA)

من الشواغل المشتركة بين الأطباء الآثار القانونية المترتبة على الإبلاغ بالأحداث السلبية للأنظمة المحلية والإقليمية والقومية. ففي عام 2005، أصبح قانون سلامة المرضى وتحسين الجودة (PSQIA) قانونًا تشريعيًا في الولايات المتحدة.9 إذ سمح هذا القانون بإنشاء مؤسسات سلامة المرضى (PSO)، التي يعد معهد جودة التخدير (AQI) عضوًا فيها بوصفه الكيان المضيف لنظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS). كما تم تفويض مؤسسات سلامة المرضى (PSOs) بالكامل بموجب القانون الفيدرالي لجمع بيانات المرضى وحمايتها من الإفصاح القانوني بهدف دعم أعمال تحسين الجودة. وكان لهذا القانون أهمية بالغة لوضع نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS). كما تم إخفاء هوية البيانات الواردة في نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)، ووفقًا لقانون سلامة المرضى وتحسين الجودة (PSQIA)، تم إبلاغ وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة (AHRQ) بها، الأمر الذي أتاح استخدام التقارير الصادرة عن نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) بغية تحسين الرعاية الصحية بوجه عام في الولايات المتحدة. وعلى مدار العقد الماضي، كانت مؤسسات سلامة المرضى (PSOs) تجمع تقارير عن إلحاق الضرر بالمرضى وتعمل بنجاح على حماية المشاركين التابعين لها من إمكانية الكشف عن هويتهم.

أنواع حالات نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)

تُصنف الحالات التي يُبلغ بها نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) حسب النوع والتخصص، من بين اعتبارات أخرى. وعلى غير المتوقع، تركز غالبية الحالات التي نستقبلها على ثلاثة مجالات: مشكلات المعدات ومخاوف البنية التحتية/الأنظمة والأدوية. وتمثل مضاعفات الرئة والقلب ومجرى الهواء جزءًا ضئيلاً من التقارير. فعند سؤال الأطباء المشاركين كجزء من عملية الإبلاغ، يرون أن الحدث المبلغ به كان من الممكن تفاديه بهامش ثلاثة إلى واحد.

نشر حالات نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)

يتمثل أحد النواتج المهمة لنظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) في مقالات إخبارية شهرية تلخص حالة ما والدروس المستفادة. ويبحث أعضاء لجنة نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) عن حالات أو اتجاهات مثيرة للاهتمام ومميزة كما ينتجون، من خلال عملية مراجعة الأقران على مستوى اللجنة،
مقالاً لجريدة ASA Newsletter. القائمة الكاملة لجميع تقارير الحالات متوفرة على https://www.aqihq.org/casereportsandcommittee.aspx. ويمكنك قراءة المقالات من دون اشتراك على هذا العنوان.

الإبلاغ بحالات نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS)

نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS).يمكن لأي عضو من أعضاء فريق الرعاية المتعلقة بالتخدير، بما في ذلك المتدربون أو الطلاب الإبلاغ بحالات إلحاق الضرر أو الحوادث وشيكة الوقوع على aqiairs.org. ويجمع نموذج الإبلاغ المعلومات الديموغرافية الأساسية وتفاصيل المريض ووصفًا للحدث. ويمكن الإبلاغ بشكل مجهول تمامًا، إذا كان مقدم الإبلاغ يفضل ذلك. كما يتضمن النموذج قسمًا للدروس المستفادة ومعرفة ما إذا وجد عضو فريق التخدير القائم على الإبلاغ أنه كان من الممكن تفادي حدوث الحالة.

خلاصة القول، يُعد الإبلاغ بالحوادث على المستوى القومي أداة مهمة لكشف الأحداث السلبية وتحليلها والتعلم منها، بهدف عدم ارتكاب الخطأ نفسه مرتين. ويوفر إطار عمل مؤسسات سلامة المرضى (PSO) بُنية آمنة وقانونية لتقديم تفاصيل حدث سلبي، ما يحمي اختصاصي التخدير القائم على الإبلاغ مع تعزيز تحسين الجودة.

لا يمكننا إصلاح ما لا يمكننا اكتشافه. يُرجى النظر في الإبلاغ بالأحداث على aqiairs.org. في النهاية، مرضانا هم المستفيدون من هذا العمل.

 

Patrick Guffey‏،‎ MD‏،‎ MHA، كبير مسؤولي المعلومات الطبية في مستشفى الأطفال في كولورادو وأستاذ مساعد في قسم التخدير بجامعة كولورادو. وهو كذلك المدير الطبي لمؤسسات سلامة المرضى (PSO) ورئيس لجنة نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS) وعضو مجلس إدارة معهد جودة التخدير (AQI).

ليس لدى المؤلف أي تضارب في المصالح.

نشكر أعضاء لجنة نظام الإبلاغ بحوادث التخدير (AIRS):

Meir Chernofsky،‏ MD
Richard Dutton،‏ MD، ‏MBA
Yasmin English،‏ MBChB
David Gaba،‏ MD
Patrick Guffey،‏ MD،‏ MHA
Brent Lee،‏ MD
Alan Merry،‏ MBChB،‏ FANZCA
Karen Nanji،‏ MD،‏ MPH
David Polaner،‏ MD،‏ FAAP
Mohamed Rehman،‏ MD،‏ FAAP
Keith Ruskin،‏ MD
Lisa Solomon،‏ MD
Avery Tung،‏ MD،‏ FCCM
Tetsu (Butch) Uejima،‏ MD،‏ MMM،‏ FAAP،‏ CPHRM
Joyce Wahr،‏ MD

المراجع

  1. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg. 1954;140:2–34. PMID: 13159140.
  2. Flanagan JC. The critical incident technique. Psychol Bull. 1954;51:327–358. PMID: 13177800.
  3. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406. PMID: 727541.
  4. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, et al. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med. 2008;168:40–46. PMID: 18195194.
  5. Milch CE, Salem DN, Pauker SG. Voluntary electronic reporting of medical errors and adverse events. An analysis of 92,547 reports from 26 acute care hospitals. J Gen Intern Med. 2006;21:165–170. PMID: 16390502.
  6. Guffey P, Szolnoki J, Caldwell J, Polaner D. Design and implementation of a near-miss reporting system at a large, academic pediatric anesthesia department. Paediatr Anaesth. 2011;21:810–814. PMID: 21535298.
  7. Guffey P, Culwick MD, Merry AF. Incident reporting at the local and national level. Int Anesthesiol Clin. 2014;52:69–83. PMID: 24370721.
  8. Gibbs NM, Culwick MD, Ferry AF, et al. Patient and procedural factors associated with an incrreased risk of harm or death in the first 4,000 incidents reported to webAIRS. Anaesth Intensive Care. 2017;45:159-165. PMID: 28267937.
  9. Agency for Healthcare Research and Quality. The Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005. June 2008. Accessed December 8, 2020. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/patient-safety/statute-and-rule/index.html

Selected References for Additional Review

  • Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002;347:1633-1638. PMID: 12432059.
  • Cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv. 1995;21:541–548. PMID: 8556111.
  • Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.
  • Rowin EJ, Lucier D, Pauker SG, et al. Does error and adverse event reporting by physicians and nurses differ? Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:537–545. PMID: 18792658.
  • Runciman WB, AF Merry, Tito F. Error, blame, and the law in health care—an antipodean perspective. Ann Intern Med. 2003;138:974–979. PMID: 12809454.