مقدمة

مر الآن أكثر من 20 عامًا منذ أن نشر معهد الطب التقرير الذي غيَّر المفاهيم “كل بني آدم خطّاء”، والذي خلص إلى أن ما يصل إلى 98,000 حالة وفاة تحدث في المستشفيات كل عام بسبب أخطاء في الرعاية.¹ وعلى الرغم من أن العدد الدقيق للوفيات المرتبطة بالتخدير مثير للجدل، فلا شك في أن تخصصنا قد حقق مكاسب استثنائية في تحسين سلامة المرضى على مدى العقدين الماضيين بسبب التحسينات في التدريب والمعدات والبروتوكولات الموحدة. ومع ذلك، لا تزال المعالجة الآمنة لمرضى زراعة الكبد المثلية (OLT) واحدة من أكثر حالات الفترة المحيطة بالجراحة صعوبة بالنسبة إلى اختصاصيي التخدير. تتضمن زراعة الكبد المثلية (OLT) تعاونًا متعدد التخصصات يشمل فرق الجراحة والتخدير والتمريض، بالإضافة إلى اختصاصي الإرواء وفرق متخصصة أخرى (على سبيل المثال، بنك الدم وغسيل الكلى ووحدة العناية المركزة (ICU)). ويُعد هذا الإجراء معقدًا على المستوى التقني، وترتبط فترة إجراء الجراحة بعدم استقرار الحركية الدموية، وخلل الأحماض والقواعد والتمثيل الغذائي، ومضاعفات التخثر، وتحولات السوائل على نطاق واسع، ولا تزال مرتبطة بوقوع وفيات في أثناء الجراحة أكثر من أي إجراء جراحي آخر.²

على الرغم من أن نجاح زراعة الكبد أدى إلى إجراء مزيد من عمليات زراعة الكبد كل عام، فإن عدد الأعضاء الذين تم التبرع بهم بلغ مستوى ثابتًا. لقد أدى اعتماد النظام المستند إلى نموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) في عام 2002 إلى عمليات زراعة أعضاء تعطي الأولوية للأشخاص “الأكثر معاناة من المرض أولاً” (الجدول 1). ومن المتوقع أن يعاني المرضى الذين تكون نتائج نموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) لديهم عالية من مستويات غير طبيعية من البيليروبين أو الكرياتينين أو النسبة المعيارية الدولية (INR) أو الصوديوم أو مزيج من كل منها (انظر الجدول 1). كما أوضحت الدراسات السابقة أن اضطرابات كل عنصر من عناصر نموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) هذه ترتبط بخطورة عالية في الفترة المحيطة بالجراحة.³ ولهذا تأثير كبير على المرضى المتقدمين لإجراء عملية زراعة كبد، ولا سيما في المناطق المأهولة بالسكان حيث توجد مراكز زراعة أعضاء أكثر. لقد شكَّل مثل هذا التطور في طريقة إختيار المريض وخطورة المرض المتزايدة عند المرضى خلال عملية زراعة الكبد تحديات عديدة في الفترة المحيطة بالجراحة على الأطباء الذين يعتنون بهؤلاء المرضى.⁴ وتُعد نتائج نموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) للمرضى المتقدمين لإجراء عملية زراعة كبد اليوم أعلى، كما أنهم يعانون من مرض في الكبد في مرحلة متأخرة أكثر، بالإضافة إلى أن عمرهم أكبر، وهم مصابون بأمراض مصاحبة أكثر قبل الجراحة، بجانب أنهم يعانون من اضطرابات أكثر في الكلى والكهارل، ولديهم حاجة كبرى إلى عمليات نقل الدم ورافعات التوتر الوعائي في أثناء الجراحة مقارنةً بالمرضى الذين تقدموا لإجراء عملية زراعة كبد منذ عشرين عامًا في عصر ما قبل نموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD).‏³

الجدول 1: عناصر نتيجة نموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) والتنبؤ بوقوع الوفيات خلال 3 أشهر⁵

قد تتحرف كذلك القرارات التي يتم على أساسها إدراج المرضى في قوائم انتظار عمليات زراعة الأعضاء اليوم نتيجة المنافسة الشديدة في المناطق المأهولة بالسكان حيث توجد مراكز زراعة أعضاء أكثر. وتُعد مؤسستنا، جامعة جنوب كاليفورنيا (USC)، مركزًا كبير الحجم معنيًا بعمليات زراعة الأعضاء في لوس أنجلوس التي تُعد مدينة كبرى تضم ثلاثة مراكز زراعة أعضاء تقع ضمن دائرة يبلغ نصف قطرها 20 ميلاً. ويُضاف الحجم المشترك لعمليات زراعة الكبد التي أُجريت في كل من مستشفى Keck Hospital ومستشفى Children’s Hospital Los Angeles‏ (CHLA) في العام الماضي إلى ثاني أكثر برامج زراعة الكبد ازدحامًا في الدولة وفق بيانات مؤسسة United Network for Organ Sharing. ومع وجود المنافسة والسمعة المحلية على المحك، نتفهم استعداد المراكز لإجراء مزيد من عمليات زراعة الأعضاء، ما يؤدي إلى وجود مزيد من المرضى الذين يشكلون تحديًا في قائمة الانتظار. وعلى الرغم من ذلك، فإن جراحة زراعة الكبد تتحدى اليوم القدرات الكاملة للأنظمة والعمليات التي تتضمنها سلامة المريض. توضح هذه المقالة بعض العمليات التي تم إعدادها في مؤسستنا وكيف تسهم في سلامة المريض في مجال يصبح أكثر تعقيدًا.

إعداد فرق تخدير خاصة بعمليات زراعة الكبد

في عام 2011، طلبت مؤسستا Organ Procurement and Transplant Network وUnited Network for Organ Sharing ‏(OPTN/UNOS) من جميع مراكز زراعة الأعضاء تعيين مسؤول للتخدير في عمليات زراعة الكبد.⁷ وكان هذا التصريح الذي أصدرته هيئة إدارية وتنظيمية معترف بها على المستوى الوطني الخطوة الأولى في الإقرار بعلم التخدير الخاص بزراعة الكبد كتخصص فرعي مستقل في علم التخدير. ومن هنا، تم إعداد فرق تخدير خاصة بعمليات زراعة الكبد وزمالات في التخدير الخاص بعمليات زراعة الأعضاء. كما تم دعم قيمة فرق التخدير المخصصة بشكل أكبر من خلال الأدلة التي توضح أن فرق زراعة الأعضاء المخصصة قللت عمليات نقل الدم، ووقت التهوية بعد الجراحة، وطول فترة البقاء في وحدة العناية المركزة، والوفيات في الفترة المحيطة بالجراحة.⁸

بالإضافة إلى تقديم الرعاية السريرية، يشارك أعضاء فريق التخدير الخاص بعمليات زراعة الكبد في العديد من وظائف جراحة زراعة الأعضاء في الفترة المحيطة بالجراحة مثل لجان تحديد المرضى. وتضم اللجنة متعددة الاختصاصات منسقي عمليات زراعة الأعضاء والجراحين وطبيب الكبد وطبيب الكلى واختصاصيي الأمراض المعدية واختصاصيي التخدير وكذلك الاختصاصيين الاجتماعيين. وفي هذه اللجان الأسبوعية، نناقش تاريخ حالة كبد المريض والمشكلات الطبية الأخرى، ثم نناقش قضايا الدعم الاجتماعي، وتعاطي المخدرات، والتمويل. ومن هنا، تتضمن عملية اتخاذ القرار مراجعة منظمة لأسباب الاستبعاد المحتملة. كما تتيح لنا مشاركة فريق التخدير الروتينية في عملية التحديد تقييم المرضى رسميًا قبل أن يحضروا لإجراء عملية زراعة الكبد. وإذا لزم الأمر، يمكن إحالة المرضى إلى عيادتنا قبل الجراحة للسماح لعضو من فريق التخدير بتقييم حالة المريض البدنية بشكل أفضل لإجراء عملية زراعة الكبد.

فترة ما قبل عملية زراعة الأعضاء والتحقق من فصيلة الدم (ABO)

نظرًا إلى تعقيد التنسيق في عمليات زراعة الأعضاء، يتم تضمين عمليات إضافية للتحقق من السلامة. يضمن التحقق من فصيلة الدم في أوقات متعددة ومحددة في عملية زراعة الأعضاء سلامة المتبرعين والمتلقين في عملية زراعة الأعضاء وتوافقهم. وسيتم التحقق من المعلومات الحيوية مثل نوع العضو وهوية المتبرع والمتلقي وفصيلة دم المتبرع والمتلقي (ABO) وتاريخ ميلاد المتلقي ورقم سجله الطبي في أثناء تسجيل المتبرع الحي، وذلك قبل أخذ عضو المتبرع الحي، وقبل تلقي العضو في غرفة العمليات (في حال بدء جراحة المتلقي قبل تلقي العضو في غرفة العمليات)، وعند تلقي العضو في غرفة العمليات. ويجب أن يتولى عملية التحقق اثنان من اختصاصيي الرعاية الصحية المرخِّصين. وإذا كانت جراحة المتلقي ستبدأ قبل تلقي العضو في غرفة العمليات، فيجب أن يتم التحقق إما قبل بدء التخدير أو قبل الشق. بالإضافة إلى ذلك، يتم فحص مكونات الدم باستخدام نظام تحقق إلكتروني في أثناء الجراحة. ويمكن أن تتطلب زراعة الكبد المثلية (OLT) ما يصل إلى 10 أضعاف عدد وحدات منتجات الدم على غرار عملية زراعة القلب.⁹ ويتيح التحقق عبر مسح الرمز الشريطي التحقق من شخص واحد ويزيد كفاءة سير العمل مع تقليل أخطاء نقل الدم المتعلقة بخطأ التعرف.

تطور برنامج إدارة دم المرضى في مستشفى KECK USC

على الرغم من أن عمليات نقل الدم هي علاج منقذ للحياة بالنسبة إلى بعض المرضى، فقد عرَّفت مؤسسة Joint Commission عمليات نقل الدم في مؤتمر القمة الذي ناقش مشكلة الاستخدام المفرط في عام 2012 على أنها واحدة من أكثر 5 إجراءات تُجرى بشكل مفرط.¹⁰ وتم إعداد برنامج الجراحة الخالية من نقل الدم وإدارة دم المريض في مستشفى Keck USC في البداية في عام 1997 لتلبية احتياجات مجتمع Jehovah’s Witness ‏(JW) المحددة. وقد اكتسب مركزنا شهرة على المستوى الوطني بعد أن أجرى فريق زراعة الأعضاء الخاص بنا أولى عمليات زراعة كبد من متبرع حي خالية من نقل الدم ناجحة في عام 1999 باستخدام تقنيات، مثل تخفيف سَوائِيَّة حجم الدم الحاد. ومن عام 1999 إلى عام 2004، خضع مرضى مجتمع JW لسبع وعشرين عملية زراعة كبد، تشمل متبرعين أحياءً ومتبرعين متوفين، في مستشفى USC-University Hospital.‏¹¹ وأتاح النجاح النسبي لعمليات زراعة الكبد التي أُجريت لمرضى مجتمع JW الفرصة لإجراء تقييم نقدي لاستخدام منتجات الدم في الجراحة بوجه عام. وقد توسع ما بدأ في مستشفى Keck USC كمبادرة محددة التركيز ليصبح برنامجًا رئيسيًا أكثر شمولاً يخدم المرضى غير التابعين لمجتمع JW. وكان هذا التطور مدفوعًا بمفهوم أن تقليل إعطاء منتجات الدم يعزز سلامة المريض ويقلل تكلفة البقاء في المستشفى ومدتها. حيث قد ارتبط ارتفاع معدلات نقل الدم بزيادة مدة البقاء في المستشفى وارتفاع معدلات الإصابة بالعدوى وفشل الطُعم والوفيات.¹²

بالنظر إلى أن معظم الأدلة التي تدعم إستراتيجية نقل الدم المقيد التي قد تم نشرها في العقد الماضي، لم تكتسب برامج إدارة دم المرضى شعبية إلا في الآونة الأخيرة. لقد كانت الجهود المبذولة لتقليل الاستخدام المفرط لعمليات نقل الدم من خلال برامج إدارة دم المرضى في مؤسستنا ناجحة. وحاليًا، تُجرى دراسة رجعية في أثناء كتابة هذه المقالة. ويشير جمع البيانات الأولية إلى انخفاض بنسبة ‎~20% في استخدام خلايا الدم الحمراء (RBCs) والصفائح الدموية والبلازما لحالات زراعة الكبد في عام 2021 مقارنةً بعام 2020، على الرغم من زيادة الحالات. كان تقليلنا لعمليات نقل الدم في زراعة الكبد (LT) نتيجة لتدخلات رئيسية عديدة تم تنفيذها، وهو ما ستتم مناقشته. أولاً، تم تنفيذ حملة على مستوى المستشفى للتثقيف بشأن تغيير ثقافة ممارسة الاستخدام الحر للدم والترويج لهذا التغيير. وتمثلت إحدى الإستراتيجيات الناجحة في اعتماد فكرة مضمونها “لماذا تعطي وحدتي دم في حين أن وحدة دم واحدة ستفي بالغرض؟” وبالإضافة إلى حملة Choosing Wisely (الاختيار بحكمة) التي هدفت إلى تقليل طلبات عمليات نقل خلايا الدم الحمراء (RBCs) متعددة الوحدات.¹³ تبع ذلك بذل جهد في التواصل على نطاق واسع في النشرات الإخبارية الخاصة بالمستشفى وعلى شاشات التوقف الخاصة بأجهزة الكمبيوتر للتشجيع على إجراء عمليات النقل لوحدة دم واحدة.

ثمة تدخل آخر غيَّر ممارسة نقل الدم في مؤسستنا يتمثل في تنفيذ تخطيط المرونة الخثرية (TEG) في أثناء الجراحة. وعلى الرغم من عدم وجود دراسات سريرية عشوائية كبيرة، فقد كانت اختبارات المرونة اللزوجية أداة مهمة للتحكم في الإرقاء في زراعة الكبد منذ أن أجرى Thomas Starzl،‏ MD، أول عملية زراعة كبد (LT) في ستينيات القرن الماضي.¹⁴ ولقد اعتمدت العديد من مؤسسات زراعة الأعضاء اختبارات المرونة اللزوجية مثل تخطيط المرونة الخثرية (TEG) في ممارستهم السريرية. ومع ذلك، فلم يصبح تخطيط المرونة الخثرية (TEG) في مركزنا مفيدًا وفعالاً، في أثناء الجراحة وبعد الجراحة في وحدة العناية المركزة (ICU)، إلا في الآونة الأخيرة للسماح بتقييم عناصر الإرقاء المختلفة تقييمًا نوعيًا سريعًا وفي الوقت الفعلي. وأخيرًا، وربما كان هذا هو الأهم، نعتقد أن نجاحنا في إدارة الدم هو نتيجة للتواصل المُحسَّن بين تخدير الكبد وفرق الجراحة على مدار تقدم الحالة. على سبيل المثال، أتاح لنا التواصل المُحسَّن واستخدام تخطيط المرونة الخثرية (TEG) التمييز بشكل أفضل بين النزيف الجراحي والنزيف الناتج عن الاعتلال الخثري، ما ساعد على تقليل عمليات نقل الدم في أثناء الجراحة. بشكل عام، نأمل أن نوضح كيف يمكن للفرق متعددة الاختصاصات تقليل إجمالي استخدام منتجات الدم في زراعة الكبد المثلية (OLT) بصورة كبيرة.

دور غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة في زراعة الكبد

عادةً ما تكون زراعة الكبد للمرضى المصابين بخلل وظائف الكلى معقدة بسبب تحولات السوائل الرئيسية والحُماض واضطرابات الكهارل والتخثر التي تتطلب كميات كبيرة من منتجات الدم والمحاليل البلورية. ففي السنوات الأولى من زراعة الكبد المثلية (OLT)، اعتاد اختصاصيو التخدير المعني بعمليات زراعة الكبد على إدارة حالات الفشل الكلوي من خلال الإدارة الصارمة للسوائل وتعديلات التمثيل الغذائي المستمرة من دون مساعدة غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة. ومع ذلك، على الرغم من المراقبة اليقظة لخلل الحركية الدموية والتمثيل الغذائي لدى المريض، فإن فترة إجراء الجراحة كانت معقدة في كثير من الحالات بسبب كمية السوائل الكبيرة وتغيرات التمثيل الغذائي التي تحدث لدى المرضى المصابين بقصور كلوي أو فشل كلوي. ويكمن السبب وراء استخدام العلاج بالبدائل الكلوية في أثناء الجراحة خلال زراعة الكبد للمرضى المصابين بفشل كلوي في أن الجراحة عادةً ما تكون معقدة بسبب عدم استقرار الحركية الدموية الرئيسية واضطرابات التخثر وخلل التمثيل الغذائي. وفي مركزنا، لا تزال زراعة الكبد هي الحالة الوحيدة التي تستخدم بشكل روتيني غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة في إدارة التخدير.¹⁵ وكانت مؤسستنا من أولى المؤسسات التي أوضحت مدى سلامة غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة وجدواه واعتمدت استخدامه في الحالات الحرجة ذات النتائج العالية لنموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) (بمتوسط ‎~37) التي تخضع لعملية زراعة كبد (LT).‏¹⁶

يُعد قرار استخدام غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة خلال عملية زراعة الكبد المثلية (OLT) قرارًا يتعاون على اتخاذه الجراح وفريق التخدير وطبيب الكلى استنادًا إلى درجة خلل وظائف الكلى والصورة السريرية الشاملة بما في ذلك الحاجة إلى العلاج بالبدائل الكلوية بعد الجراحة. وعمومًا، سيُطبق غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة على المرضى الذين يعانون من معدل ترشيح كبيبي بمعدل < 60 مل/دقيقة أو كرياتينين بمعدل >1.4 مجم/ديسيلتر في مصل الدم. وبالنسبة إلى أولئك الذين لا يمكنهم الخضوع للغسيل الكلوي دائمًا، يتم إدخال قسطرة غسيل الدم ثنائية التجويف في الوريد الودجي الغائر أو وريد تحت الترقوة أو الوريد الفخذي. قبل الجراحة، يحدد طبيب الكلى تركيز الصوديوم والكالسيوم والبوتاسيوم والبيكربونات في محلول سائل الغسيل لكل مريض حسب قيمه المعملية. وفي أثناء العملية، يتعاون أحد فريق التمريض المعني بغسيل الدم (HD) في إطار من التشاور الوثيق مع فريق التخدير. حيث يتم سحب غازات الدم كل نصف ساعة إلى كل ساعة للمساعدة على توجيه التغييرات التي تطرأ على سائل الغسيل حسب الحاجة (إجراء التعديلات بشكل أساسي على مستويات البيكربونات والبوتاسيوم).¹⁷ ويساعد استخدام غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة على إدارة درجة الحرارة والحُماض وفرط البوتاسيوم في الدم وحجم الدم الزائد، وهي كلها أمور مرتبطة بانتشار الأمراض ووقوع الوفيات في أثناء الجراحة في المرضى الذين يخضعون لزراعة الكبد.¹⁵ كما يتعرف اختصاصي التخدير على خيارات العلاج المختلفة المتوفرة (الجدول 2). ومن خلال التقييم الشامل والمراقبة والتدخلات المناسبة المستمرة، يمكن استخدام غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة بأمان وفعالية في مرضى الحالات الحرجة الذين يخضعون لزراعة الكبد (LT) بنتائج عالية لنموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) وخلل وظائف الكلى.

الجدول 2: ملخص العلاجات المختلفة خلال غسيل الدم (HD) في أثناء الجراحة

الخلاصة

لقد شكَّل التغيير الذي طرأ على المرضى المتقدمين لإجراء عملية زراعة كبد اليوم تحديات عديدة على الأنظمة والعمليات التي تتضمنها سلامة المرضى. في هذه المقالة، راجعنا بعض العمليات التي تم تنفيذها في مركزنا وأتاحت لنا تحسين تدابير السلامة ونتائجها في مرضى الحالات الحرجة الذين لديهم نتائج عالية لنموذج مرض الكبد في مراحله النهائية (MELD) ويخضعون لعملية زراعة كبد. وللاستمرار في تحسين سلامة المرضى في عمليات زراعة الكبد، ثمة حاجة إلى بيانات ودراسات أكثر شمولاً لتحديد خصائص تحديات السلامة المتطورة في زراعة الكبد اليوم بشكل أفضل.

Khoa Tran،‏ MD، هو زميل في علم التخدير الخاص بزراعة الكبد في كلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Ashraf Sedra،‏ MD، هو مدير علم التخدير الخاص بزراعة الأعضاء وأستاذ مساعد في علم التخدير في كلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Joseph W. Szokol‏، MD، ‏JD، ‏MBA، أستاذ في قسم التخدير بمدرسة كيك للطب بجامعة جنوب كاليفورنيا، لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح.

المراجع

1. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human : building a safer health system. National Academy Press; 2000, p. 87. PMID: 25077248.
2. Butt Z, Parikh ND, Skaro AI, et al. Quality of life, risk assessment, and safety research in liver transplantation: new frontiers in health services and outcomes research. Curr Opin Organ Transplant. Jun 2012;17:241–247. PMID: 22476225.
3. Xia VW, Taniguchi M, Steadman RH. The changing face of patients presenting for liver transplantation. Curr Opin Organ Transplant. Jun 2008;13:280–284. PMID: 18685318.
4. Zarrinpar A, Busuttil RW. Liver transplantation: past, present and future. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. July 2013;10:434–440. PMID: 23752825.
5. Kremers WK, van IJperen M, Kim WR, et al. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology. 2004;39:764–769. PMID: 14999695.
6. OPTN 2016 MELD Policy Changes 2016. https://optn.transplant.hrsa.gov/news/meld-serum-sodium-policy-changes/. https://optn.transplant.hrsa.gov/media/eavh5bf3/optn_policies.pdf. Both accessed December 14, 2022.
7. Nguyen-Buckley C, Wray CL, Zerillo J, et al. Recommendations from the Society for the Advancement of Transplant Anesthesiology: liver transplant anesthesiology fellowship core competencies and milestones. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;23:399–408. PMID: 31402752.
8. Hevesi ZG, Lopukhin SY, Mezrich JD, et al. Designated liver transplant anesthesia team reduces blood transfusion, need for mechanical ventilation, and duration of intensive care. Liver Transpl. 2009;15:460–465. PMID: 19399745.
9. Nedelcu E, Wright MF, Karp S, Cook M, et al. Quality improvement in transfusion practice of orthotopic liver transplantation reduces blood utilization, length of hospital stay, and cost. Am J Clin Pathol. 2019;151:395–402. PMID: 30535323.
10. Sadana D, Pratzer A, Scher LJ, et al. Promoting high-value practice by reducing unnecessary transfusions with a patient blood management program. JAMA Intern Med. 2018;178:116–122. PMID: 29159367.
11. Jabbour N, Gagandeep S, Mateo R, et al. Transfusion free surgery: single institution experience of 27 consecutive liver transplants in Jehovah’s Witnesses. J Am Coll Surg. 2005;201:412–417. PMID: 16125075.
12. Tokin C, Almeda J, Jain S, et al. Blood-management programs: a clinical and administrative model with program implementation strategies. Perm J. Winter 2009;13:18–28. PMID: 21373242.
13. Podlasek SJ, Thakkar RN, Rotello LC, et al. Implementing a “Why give 2 when 1 will do?” Choosing Wisely campaign. Transfusion. 2016;56:2164. PMID: 27624209.
14. Sakai T. Viscoelastic testing in liver transplantation. Transfusion. 2020;60 Suppl 6:S61–S69. PMID: 33089935.
15. Sedra AH, Strum E. The role of intraoperative hemodialysis in liver transplant patients. Curr Opin Organ Transplant. 2011;16:323–325. PMID: 21543980.
16. Nadim MK, Annanthapanyasut W, Matsuoka L, et al. Intraoperative hemodialysis during liver transplantation: a decade of experience. Liver Transpl. 2014;20:756–764. PMID: 24634344.
17. Henson A, Carpenter S. Intra-operative hemodialysis during liver transplantation: an expanded role of the nephrology nurse. Nephrol Nurs J. 2010;37:351–353, 356; quiz 354. PMID: 20830942.
18. Vitin A, Muczynski K, Bakthavatsalam R, et al. Treatment of severe lactic acidosis during the pre-anhepatic stage of liver transplant surgery with intraoperative hemodialysis. J Clin Anesth. 2010;22:466–472. PMID: 20868970.