Volume 8, No. 3 • October 2025   Issue PDF

麻醉患者安全基金会 40 年：过往进展与持续承诺

by John H. Eichhorn, MD

1 10 月, 2025

Summary: 

麻醉患者安全基金会 (APSF) 成立于 1985 年，致力于通过研究、教育与行业倡导，推动麻醉安全事业发展。四十年来，其工作范畴从降低麻醉相关死亡率，拓展至应对更广泛的围手术期安全挑战，同时维持其全球影响力，坚守“任何患者都不应在麻醉照护的过程中受到伤害”的使命。

《APSF 新闻通讯》创刊 40 周年（1985-2025 年）

编者按：本文精简版刊载于 2025 年 10 月的新闻通讯。完整版可在以下网址查阅：https://www.apsf.org/article/the-anesthesia-patient-foundation-at-40-years-a-retrospective-of-past-problems-and-ongoing-questions/。
第一期《APSF 新闻通讯》，第 1 卷，第 1 期，1986 年 3 月的扉页上有一张 APSF 执委会成员的合影。

第一期《APSF 新闻通讯》，第 1 卷，第 1 期，1986 年 3 月的扉页上有一张 APSF 执委会成员的合影。

1985 年秋季，麻醉患者安全基金会正式成立，秉持“任何患者都不应在麻醉照护的过程中受到伤害”这一崇高使命，开启了以交流、教育、倡导、研讨、研究资助为核心的工作布局，并始终积极践行、延续至今。

1986 年 3 月，首期《APSF 新闻通讯》问世，当即聚焦实时热点：术中必要监测、高碳酸血症与低氧血症的风险对比、气管导管置入位置的确认、医疗索赔结案案例的经验总结，以及面向当下亟需开展的高质量患者安全研究的资助。随着时间推移，早期提出的部分问题与理念已得到解决或发生重大变革，但仍有不少问题有待解决。逐期翻阅自创刊以来的所有新闻通讯可以发现，数十年来诸多问题反复出现。

过往已发表的发展史文献详细介绍了 APSF 成立的背景、推动因素与组建工作，还阐明了该基金会在患者安全学科的创立、命名与定义中发挥的作用，以及其作为全球首个正式患者安全机构的地位。1-3 值得关注的是，1999 年美国医学研究院发布了具有里程碑意义（且颇具争议）的《人非圣贤，孰能无过》重磅报告，该报告将 APSF 列为助力提升患者安全的标杆性正式机构，4,5 时任 APSF 主席 Robert K. Stoelting, MD（APSF 创会主席 Ellison C. [“Jeep”] Pierce, Jr., MD 的继任者）代表 APSF 对此作出回应，肯定了这份报告对 APSF 的高度认可，但对报告侧重识别并剔除“不安全医护人员”的观点提出异议，更推崇基于客观循证体系的方案及举措。6

APSF 成立首年，美国麻醉医师协会 (ASA) 便出台了史上首部正式的术中监测强制性标准，7 这一进程获得了 APSF 的大力支持，尤其得益于 Pierce 博士（曾任 ASA 主席，牵头成立标准委员会）与 John H. Eichhorn, MD（时任《APSF 新闻通讯》编辑、ASA 新设标准委员会秘书、初代哈佛监测标准制定小组负责人）的积极推动。8 成立后的最初几年，APSF 致力于支持、认可和推广 ASA 相关标准的最新内容，同时助力全球多家麻醉专业学会及各国政府制定并采纳术中监测标准。

John H. Eichhorn, MD，《APSF 新闻通讯》创刊编辑和出版人。

John H. Eichhorn, MD，《APSF 新闻通讯》创刊编辑和出版人。

数十年来，APSF 在多个患者安全重点领域投入了大量精力。典型示例包括非手术室麻醉场所（MRI 室、心导管室等）以及门诊手术麻醉相关安全问题。麻醉自动化电子信息系统及其电子麻醉记录（其安全价值一直存在争议、观点各异）也长期受到关注。在监护麻醉状态下，若对镇静患者采用开放式供氧，可能导致起火并对患者造成伤害。针对这一问题，APSF 出台了重要安全建议，并制作了执行摘要科普视频（面向医护人员及患者），现已在 APSF 官网主页上线。长时间俯卧位脊柱手术后患者视力丧失，是 APSF 早在 15 年前就重点关注并广泛宣传的重大问题，这推动了相关预防方案的制定。另一相关安全隐患是沙滩椅体位（多见于肩部手术）麻醉患者出现的低血压及不良事件。该问题于 2007 年开始受到关注，9 2009 年成为 APSF 研讨会议题，10 2010 年 APSF 为此建立损伤病例登记库，并推出多项预防操作建议。手术室分心行为带来的安全隐患，催生了一系列实践建议，再次印证麻醉安全问题具有反复出现的特点。11 数十年来，分心行为（尤其是在手术室“阅读”，多年来数次成为新闻通讯“致编者的一封信”的主题）、医护人员职业疲劳，以及后续出现的手术室生产压力（多受机构经济利益驱动），一直断断续续贯穿于 APSF 的工作之中。气管插管全麻术中、术毕乃至术后，肌肉松弛剂神经肌肉阻滞监测一直是（并仍将是）APSF 高度关注且争议颇多的议题。相关讨论凸显了定量肌松监测技术的重要性，12并促使 ASA 最终出台专项实践指南，以提升患者安全。13 手术感染是另一项受到高度关注的议题。14,15 APSF 还针对 COVID-19 疫情带来的影响与挑战开展研究，特别关注在手术室临时改建的应急重症监护室 (ICU) 中，麻醉机呼吸机的使用。

经过这些年，

经过这些年，《APSF 新闻通讯》从 John Eichhorn 的最初设计开始，到Bob Morell 变更徽标和格式，最终在 Steven Greenberg 领导下成为新品牌的最新版本。

《APSF 新闻通讯》从 John Eichhorn 的最初设计开始，到Bob Morell 变更徽标和格式，最终在 Steven Greenberg 领导下成为新品牌的最新版本。

与麻醉患者安全中人为因素密切相关的议题包括：危机管理、应急手册、临床实践（急诊及常规诊疗）中使用的认知辅助工具、检查清单以及交接班沟通。APSF 曾设立研究基金，资助围手术期儿科危机事件相关技术与非技术性决策支持工具研究；主办 Pierce 纪念讲座，强调认知辅助工具的重要性；并举办多项会议，探讨认知辅助工具与检查清单在围手术期的实施。16-18 APSF 早期讨论即已提出，将检查清单作为提升麻醉安全的工具（经典类比：将实施麻醉比作驾驶大型民航客机）；19 麻醉机及相关设备是最早纳入检查清单的对象。20 APSF 开展了全行业调查，以帮助制定麻醉前检查清单模板。21 近年来，检查清单的实施提案重点关注照护人员之间的交接班环节。围手术期多中心交接协作项目于 2015 年成立，并由 APSF 提供支持。22 首届 APSF Stoelting 会议专门出台了交接流程建议，旨在提升患者安全。23

APSF 定期面向麻醉医师开展调查，从 50 余项具体患者安全议题中确定优先级相对较高的事项：1999 年24，困难气道管理位列首位；2018 年25，围手术期临床情况恶化与应急处置排名第一；2021 年26，“安全、包容和多样性文化”被列为首要事项。历年来调查中议题的优先级有所变化、逐步演进，但正如前文所述，梳理历年榜单不难发现：绝大多数基础问题长期存在，这为 APSF 当下及未来的工作开展，提供了动力、灵感和方向。

 

John Eichhorn, MD 是《APSF 新闻通讯》的创刊编辑和出版人。他居住在加州圣何塞市，作为一名退休麻醉学教授，他将继续服务于 APSF 编委会。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Eichhorn JH.The Anesthesia Patient Safety Foundation at 25: a pioneering success in safety; 25th anniversary provokes reflection, anticipation.Anesth Analg.2012;114:791–800.PMID:22253277.
  2. Eichhorn JH.The APSF at 25: pioneering success in safety, but challenges remain.APSF Newsletter.2010;25:
    21,23–24,35–40. https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/2010/summer/pdf/APSF201010.pdf Accessed August 10, 2025.
  3. Eichhorn JH.The history of anesthesia patient safety.In:Ball C, Bacon D, and Featherstone P (eds.).Broad horizons —the history of anesthesia beyond the operating room.Int Anesthesiol Clin.2018;56:56–93.PMID:29521790.
  4. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America.To err is human: building a safer health system.Washington (DC):National Academies Press (US); 2000.PMID:25077248.
  5. Gaba D, Cooper J. Landmark report published on patient safety.APSF Newsletter.1999;14(4). https://www.apsf.org/article/landmark-report-published-on-patient-safety/ Accessed August 10, 2025.
  6. Stoelting RK.APSF responds to IOM medical error report.APSF Newsletter.2000;15(2). https://www.apsf.org/article/apsf-responds-to-iom-medical-error-report/ Accessed August 10, 2025.
  7. Eichhorn JH.ASA adopts basic monitoring standards.APSF Newsletter.1987;2(1). https://www.apsf.org/article/asa-adopts-basic-monitoring-standards/ Accessed August 10, 2025.
  8. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School.JAMA.1986;256:1017–1020.PMID:3735628.
  9. Cullen D, Kirby R. Beach chair position may decrease cerebral perfusion.APSF Newsletter.2007;22:25,27. https://www.apsf.org/article/beach-chair-position-may-decrease-cerebral-perfusion/ Accessed August 10, 2025.
  10. Lee L, Caplan R. APSF Workshop:Cerebral perfusion experts share views on management of head-up cases.APSF Newsletter.2009;24:45,47–48. http://apsf.org/article/apsf-workshop-cerebral-perfusion-experts-share-views-on-management-of-head-up-cases/ Accessed August 10, 2025.
  11. van Pelt M, Weinger M. Distractions in the anesthesia work environment: impact on patient safety?Report of a meeting sponsored by the Anesthesia Patient Safety Foundation.APSF Newsletter.2017;32:40–42,55. https://www.apsf.org/article/distractions-in-the-anesthesia-work-environment-impact-on-patient-safety-report-of-a-meeting-sponsored-by-the-anesthesia-patient-safety-foundation/ Accessed August 10, 2025.
  12. Renew JR.Advancements in quantitative neuromuscular monitoring.APSF Newsletter.2021;36:117–119. https://www.apsf.org/article/advancements-in-quantitative-neuromuscular-monitoring/ Accessed August 10, 2025.
  13. Chung C, Szokol JW, Weigel WA, Thilen SR.New practice guidelines for neuromuscular blockade.APSF Newsletter.2023;38:34,39–41. https://www.apsf.org/article/new-practice-guidelines-for-neuromuscular-blockade/ Accessed August 10, 2025.
  14. Anesthesia Patient Safety Foundation.New guidance outlines recommendations for infection control in anesthesiology. https://www.apsf.org/news-updates/new-guidance-outlines-recommendations-for-infection-control-in-anesthesiology/ Accessed August 10, 2025.
  15. Kuvadia M, Wall R, Andjela P, et al. Designing a program for infection prevention in the anesthesia work environment.September 3, 2020. https://www.apsf.org/article/designing-a-program-for-infection-prevention-in-the-anesthesia-work-environment/ Accessed August 9, 2025.
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  18. Morell RC, Cooper JB.APSF sponsors workshop on implementing emergency manuals.APSF Newsletter.2016;30:68–71. https://www.apsf.org/article/apsf-sponsors-workshop-on-implementing-emergency-manuals/ Accessed August 10, 2025.
  19. Chopra V. et al. Checklists: aviation shows the way to safer anesthesia.APSF Newsletter.1991;6(3). https://www.apsf.org/article/checklists-aviation-shows-the-way-to-safer-anesthesia/ Accessed August 10, 2025.
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  23. Cooper JB, Lane-Fall M, Agarwala A. First Stoelting conference reaches consensus on many perioperative handover recommendations.APSF Newsletter.2018;32:85. https://www.apsf.org/article/first-stoelting-conference-reaches-consensus-on-many-perioperative-handover-recommendations/ Accessed August 10, 2025.
  24. Stoelting R. APSF survey results identify safety issues priorities.APSF Newsletter.1999;14(1). https://www.apsf.org/article/apsf-survey-results-identify-safety-issues-priorities/ Accessed August 10, 2025.
  25. Lane-Fall M. APSF highlights 12 perioperative patient safety priorities for 2018.APSF Newsletter.2018;33:33. https://www.apsf.org/news-updates/the-patient-safety-movement-foundation-and-anesthesia-patient-safety-foundation-award-the-patient-safety-curriculum-award/ Accessed August 10, 2025.
  26. Greenberg S. The APSF revisits its top 10 patient safety priorities.APSF Newsletter.2021;36:48.53. https://www.apsf.org/article/the-apsf-revisits-its-top-10-patient-safety-priorities/ Accessed August 10, 2025.