Volume 8, No. 3 • October 2025   Issue PDF

APSF 四十年麻醉用药安全承诺

by Aubrey Samost-Williams, MD, MS；Jeffrey Cooper, PhD；Arney Abcejo, MD；Elizabeth Rebello, MD, FASA, FACHE

1 10 月, 2025

Summary: 

过去四十年，APSF 通过研究、教育培训、体系设计与行业倡导，持续致力于推进麻醉用药安全。相关进展包括规范贴标标准、推广各项技术、推动文化变革，持续减少可预防伤害。

40 年来稳步推进，朝着实现用药相关可预防患者伤害归零的目标迈进作为麻醉医师，提升患者安全的工作常给人一种在跑步机上奔跑的感觉：我们每天投身其中、奋力奔走，即便身心疲惫，却仿佛始终没有取得实质性进展。然而，在麻醉患者安全基金会 (APSF) 成立四十周年之际，我们希望向业界阐明：这 40 年来，我们一直在朝着实现用药相关可预防伤害归零的目标稳步迈进，这一点值得庆贺。

自 1985 年成立以来，APSF 始终将麻醉实践中的用药安全列为工作重点。APSF 在成立初期便将用药错误认定为一项重大的患者安全问题。1987 年，《APSF 新闻通讯》就探讨了外观相似药品引发用药错误的相关问题。1,2 此后数年，《APSF 新闻通讯》刊发了 140 余篇用药安全相关文章，强调了实现药物浓度及设备标准化对减少用药混淆与错误的重要意义。3 该机构通过《APSF 新闻通讯》持续向业界传播研究成果、最佳实践及专家建议，以减少围手术期用药错误。

手术室给药流程特殊且极具挑战性（图 1）。在医院其他任何科室，以下三项工作都不会由同一人完成：(1) 药品及剂量选择；(2) 药品准备；(3) 药品给药。在其他科室，这三项工作分别由以下人员完成：(1) 医师、助理医师或执业护师；(2) 药剂师或药房技师；(3) 床旁护士。这些团队成员相互独立，在全程起到监督、复核的作用。而在手术室中，上述三项任务全部由一名麻醉医师负责，且通常需要快速完成，因为急救场景分秒必争。

图 1：住院给药流程与手术室给药流程对比。时间估算参考 Bhansali 团队、<sup>7</sup> Yen 团队<sup>8</sup> 及院内药房的数据。

图 1：住院给药流程与手术室给药流程对比。时间估算参考 Bhansali 团队、7 Yen 团队8 及院内药房的数据。

早期的用药安全改进措施聚焦于麻醉医师的行为，通常依靠教育计划督促麻醉医师仔细核对药品标签，同时优化标签版式设计、提升可读性。随着安全科学体系逐步成熟，业界认识到：仅依靠人为注意，远不足以防范用药错误。工作重心转而聚焦于强制防错机制，同时建立反馈机制与限制条件。正是这一需要转变用药错误防控思维范式的认知，促成了 2010 年 APSF Stoelting 用药安全会议的召开。

2010 年 APSF STOELTING 用药安全会议

本次会议旨在建立一套基于专家共识的框架，让用药安全不再仅仅停留在口头告诫临床医师多加小心，而是真正构建涵盖标准化、技术、药房/预充/预混制剂及文化 (STPC) 的框架（表 1）。4

表 1：2010 年建议及 STPC 框架。

标准化
  • 应采用标准化浓度提供高警戒药物。
  • 应使用电子控制智能设备输注给药。
  • 应强制推行机器可读标签。
  • 应实施麻醉工作站内药品的标准化摆放，以及输注库方案。
  • 手术室中不得出现具有潜在致死性药物的高浓度制剂。
技术
  • 所有麻醉操作场所均应配备药物识别机制，在抽取或给药前进行核对。
  • 系统应提供反馈、决策支持及文档记录功能。
  • 输注泵必须配备强制性安全检查清单，并优化用户界面。
  • 应建立相关技术使用者的培训与认证体系。
药房/预充/预混制剂
  • 应停用由医护人员配药的常规模式。
  • 应将临床药剂师纳入围手术期团队。
  • 应使用针对不同病例类型的标准化预配药物套装。
  • 应在手术室区域部署智能药柜。
文化
  • 建立“公正文化”，鼓励报告用药错误（包括未遂事件）并从中汲取经验。
  • 开展强制性用药安全教育。
  • 推动医疗机构、专业组织及认证机构之间的合作。

STPC：标准化、技术、药房/预充/预混制剂及文化

2018 年 APSF STOELTING 用药安全会议

2018 年，APSF 年度会议再次聚焦用药安全。会议延续了 2010 年的部分主题，如强调标准化与人为因素，同时拓展讨论范畴，进一步探讨用药安全面临的新挑战，包括药品安全特性与药品短缺问题（表 2）。5

表 2：2018 年 Stoelting 用药安全会议建议。

药物安全
识别并推广可能更安全的麻醉剂
  • 鼓励开展关于氧化亚氮的研究
  • 支持常规使用多模式方法来管理术后疼痛
  • 支持对围手术期患者进行持续通气监测
  • 与 FDA 合作并组建一个工作组，以确定可能更安全的新型麻醉剂
药物短缺
共享信息，简化订购并制定应急计划
  • 在 APSF 官网提供有关药物短缺的最新信息
  • 推动实现常用药品浓度标准化
  • 推动 FDA 开发生产商/供应商质量报告卡
  • 协同推动在合约缔结过程中纳入药物短缺与质量问题的风险共担条款
  • 推动 FDA 要求生产商制定应急方案，降低药物短缺带来的风险
减少用药错误
标准化程序和剂量，仔细记录用药，并简化准备流程
  • 鼓励并支持使用预充式注射器与标准化推车
  • 鼓励在用药前对药品进行识别和记录
  • 鼓励开发可识别并记录用药信息的相关技术
  • 推动营造提倡协作的围手术期工作环境，鼓励所有人员主动发现提升患者安全的机会
标准化与创新
跨专业协作并就细分标准达成共识
  • 推动在药品浓度与标签标准化方面达成共识
  • 协同推动医疗系统对高风险药品的给药流程实施标准化管理
  • 设立专项资助，为药瓶与注射器开发标准化标签

两届会议之间开展的工作

图 2. 外观相似的药瓶（图片由 Christopher Seiter, DO 提供）

图 2.外观相似的药瓶（图片由 Christopher Seiter, DO 提供）

虽然 Stoelting 用药安全会议显著推动了业界用药安全工作的发展，实现了防控思维范式的转变，但我们也不能忽视两届会议之间开展的各项务实工作。近年来几项重点工作及成果如下：

  • 2018 年 Stoelting 会议后，APSF 上线了外观相似药瓶图库（图 2）。该图库直观展示了患者风险，推动基金会与行业达成合作，共同着手攻克此类用药安全难题。
  • 2021 年，APSF 成立患者安全优先咨询小组，其中包含用药安全专项小组。小组成员涵盖多方关键相关人士，包括麻醉医师、注册护士麻醉师、助理麻醉医师、麻醉住院医师、药剂师、围手术期护士、医疗纠纷专业律师，以及制药与医疗设备企业的行业代表。目前，该小组正致力于落实 2024 年 Stoelting 会议提出的各项建议。
  • APSF 曾通报多例氨甲环酸 (TXA) 鞘内给药相关用药错误事件。6 通过宣传呼吁与行业合作，APSF 成功提升了 TXA 输液袋的可用性，减少了围手术期 TXA 药瓶的使用。
  • 2024 年，APSF 还与美国安全用药实践研究所 (Institute for Safe Medication Practices, ISMP) 合作，针对配药时瓶塞碎屑脱落上报增多的问题开展调研，并向全美麻醉医师发布安全警示。
  • 2023-2025 年，APSF 积极推动美国材料与试验协会 (American Society for Testiing and Materials, ASTM) D4774 标准的重新启用，该标准对不同类别药品标签的颜色编码进行了规范。尽管这项标准看似晦涩冷门，但 APSF 为这类行业通用标准奔走呼吁，能够确保手术室日常所用设备真正考虑执业麻醉医师的安全顾虑。

2024 年 APSF STOELTING 会议：转型中的麻醉照护：深入探讨用药错误和阿片类药物的安全性

最终，2024 年 APSF Stoelting 会议再次聚焦用药安全。与 2018 年一样，当下特殊的行业环境与挑战，让业界对用药安全问题有了不同的思考视角。

自上一届 Stoelting 用药安全会议以来的六年里，我们对阿片类药物危害的认知显著加深：其危害不仅局限于术后短期，还会产生长期影响，同时我们也亲眼目睹，阿片类药物成瘾已严重拖累大众群体。随着加速康复外科 (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) 方案及多模式镇痛管理的兴起，同时考虑到业界对围手术期阿片类药物的适用范围与给药剂量一直存在争议，会议围绕如何合理使用阿片类药物展开了充分的探讨。

与此同时，人工智能技术的发展已达到六年前难以想象的水平。以往，我们对药品进行简单的电子复核：扫描药品标签，由软件确认患者是否对药品过敏。如今，我们可以利用临床决策支持工具，结合患者当下的生理状态，辅助判断拟使用的药物是否为最佳选择。这类技术为提升医疗安全开辟了新路径，同时也带来了新的挑战及安全风险。

尽管新技术层出不穷、新挑战不断涌现，本次会议也指出：如今许多用药安全挑战，其实在 40 年前 APSF 成立以来就一直存在。我们仍持续面临注射器混淆以及药物浓度不同导致给药剂量错误等挑战。前两届会议均倡导以人为因素和系统安全原理为依托，攻克上述挑战。虽然业界普遍认可优化流程、推行用药安全最佳实践的重要性，但落地执行方面存在巨大落差。

在 2024 年 APSF Stoelting 会议的会前调查中，受访对象为主动参与、对用药安全有兴趣且具备行业引领力的业内人士（共 69 人），结果显示，已全面落实标准化药品标签、至少三种专科药物预充式注射器、智能药柜或用药托盘标准化药格等规范措施的机构不足半数。受访者认为，用药安全最核心的标准化策略应包括优化注射器标签设计、采用颜色编码的注射器标签、统一药物浓度、推广预充式注射器、规范术中药品存放位置。此外，开展术前评估、术后监测以及非阿片类替代药物研究，是防范阿片类药物相关伤害应优先推进的工作。

因此，将工作重心转向实施科学这一较新领域，有助于识别阻碍用药安全最佳实践落地的各类壁垒。本年度会议的建议将继续倡导往年强调的各项举措，同时推出相关文件，帮助各级医疗机构真正落实已被证实能够挽救生命的安全措施。

结论

四十年光阴漫长。临床给药历经巨变：从铜壶发展为可变旁路挥发罐，从寥寥几种药品选择演变为完备的智能药柜。在照护水平不断提升的同时，用药安全实践也在同步升级：从依靠教育与政策干预，逐步发展为融合人为因素、前沿技术、系统工程及实施科学的综合策略。行业愈发重视系统层面的问题，不再一味地将差错归咎于个人。这一领域的改进举措，能够让围手术期临床人员拓宽视野，跳出手术室与 PACU，更好地守护患者与公众群体。这些进步离不开以下各方的协同努力：药剂师、护士、医院管理层、行业、安全机构、标准制定组织及联邦政府机构。过往四十年，一路奋进、精彩纷呈。我们翘首以盼，期待未来四十年续写新篇。

 

Aubrey Samost-Williams, MD, MS 是 UT Health Houston 的麻醉学助理教授。

Arney S. Abcejo, MD 是梅奥诊所的麻醉学副教授。

Jeff Cooper 是哈佛医学院的荣誉教授（已退休）。

Elizabeth Rebello, MD, FASA, FACHE 是德克萨斯大学安德森癌症中心麻醉学和围手术期医学系的教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Brauer, Rendell-Baker L. Fatal potassium error.APSF Newsletter.1987;2(2). https://www.apsf.org/article/fatal-potassium-error/ Accessed June 30, 2025.
  2. Rendell-Baker L. Better labels will cut drug errors.APSF Newsletter.1987;2(4). https://www.apsf.org/article/better-labels-will-cut-drug-errors/ Accessed June 30, 2025.
  3. APSF Newsletter Archives—Anesthesia Patient Safety Foundation. https://www.apsf.org/apsf-newsletter/archives/ Accessed June 30, 2025.
  4. Eichorn J. APSF hosts Medication Safety Conference.APSF Newsletter.2010;25(1). https://www.apsf.org/article/apsf-hosts-medication-safety-conference/ Accessed June 26, 2025.
  5. Anesthesia Patient Safety Foundation.Recommendations of the four work groups at the 2018 APSF Stoelting Conference on Medication Safety. https://www.apsf.org/medication-safety-recommendations/ Accessed June 26, 2025.
  6. Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue.APSF Newsletter.2024;39:37, 39–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed June 30, 2025.
  7. Bhansali P, Birch S, Campbell JK, et al. A time-motion study of inpatient rounds using a family-centered rounds model.Hosp Pediatr.2013;3:31–38.PMID:24319833.
  8. Yen PY, Kellye M, Lopetegui M, et al. Nurses’ time allocation and multitasking of nursing activities: a time motion study.AMIA Annu Symp Proc.2018;1137–1146.PMID:30815156.