Volume 3, No. 3 • Octobre 2020   Issue PDF

Partenariat national pour la sécurité maternelle -Mesures pour la sécurité maternelle

Jennifer M. Banayan, MD; Barbara M. Scavone, MD

Voir l’article initial en ligne à : https://www.apsf.org/article/national-partnership-for-maternal-safety-maternal-safety-bundles/

La sécurité maternelleLes États-Unis font partie des seuls huit pays à travers le monde et sont l’unique nation à haut niveau de ressources où la mortalité maternelle a augmenté depuis 1990.1 Dans ce pays, les parturientes ont trois fois plus de risque de mourir en raison de complications liées à leur grossesse que les femmes en Grande Bretagne, en Allemagne ou au Japon.1 Ces constatations sont choquantes, d’autant que sur le 20ème siècle, jusqu’en 1982, la mortalité maternelle aux États-Unis était en forte baisse,2 ce progrès étant attribué aux avancées en matière de soins médicaux, au plus grand nombre d’accouchements hospitaliers effectués par des obstétriciens formés et à de meilleures techniques aseptiques.3

Traditionnellement, les causes les plus courantes de décès maternels sont les hémorragies, les maladies hypertensives, les manifestations thromboemoboliques et les infections.4,5 Le pourcentage de décès liés à des causes conventionnelles, incluant les anesthésies, est désormais en déclin. La hausse du nombre de décès maternels a été attribuée aux causes cardiovasculaires et autres maladies préexistantes.5,6 En raison de cette augmentation de la mortalité et de la morbidité maternelles, des mesures urgentes sont nécessaires afin d’identifier et d’évaluer les circonstances de ces décès et les facteurs d’évitabilité. Ce besoin est issu de la création du National Partnership for Maternal Safety (NPMS), hébergé par le Council on Patient Safety in Women’s Healthcare. Sa mission officielle était d’ « améliorer de façon continue la sécurité des patientes prises en charge grâce à une collaboration multidisciplinaire favorable au changement de culture », avec pour but de réduire de 50 % la morbidité et la mortalité maternelles aux États-Unis. Afin de réaliser son objectif, le NPMS a créé des ensembles de mesures à déployer pour la sécurité des patientes, conçus sur la médecine par la preuve et ayant pour but d’améliorer les résultats.7 Le NPMS a commencé par l’élaboration de documents sur trois sujets : les hémorragies, l’hypertension pendant la grossesse et les maladies thromboemboliques, et a publié ses recommandations sur le site suivant : https://www.safehealthcareforeverywoman.org.

Éditorial : Quelle est la prochaine étape ?

Voilà quatre ans que le Bulletin d’information de l’APSF a publié notre article sur la sécurité maternelle, en s’intéressant tout particulièrement aux mesures pour la sécurité maternelle du NPMS. Malheureusement, nos taux en matière de mortalité et de morbidité maternelles n’ont pas évolué dans le sens que nous aurions espéré. Dans notre article initial, nous citions le taux de mortalité maternelle (MMR) de 2007 aux États-Unis, qui était de 12,7 sur 100 000. Avec de grands espoirs d’amélioration de nos chiffres, nous avons attendu impatiemment, pendant dix ans, le Rapport national des statistiques démographiques du National Center for Health Statistics (NCHS), contenant la mise à jour du MMR de 2018, publié en janvier 2020. Malheureusement, notre MMR a désormais atteint 17,4, nous plaçant une fois de plus au dernier rang des pays développés.8 Les données les plus récentes du NCHS sont semblables aux anciennes. Les femmes de plus de 40 ans ont un risque plus important de mourir, avec un taux de 81,9 sur 100 000 naissances, quasiment 8 fois le risque d’une femme de 25 ans. Les femmes afro-américaines ont un risque particulièrement élevé. Leur MMR est de 37,1 décès pour 100 000 naissances vivantes, un taux 2,5 fois supérieur à celui des femmes blanches non hispaniques (14,7) et 3 fois supérieur à celui des femmes hispaniques (11,8).8 Un âge plus avancé et la race noire sont des facteurs associés qui confèrent un risque de décès particulièrement élevé : une femme noire de plus de 40 ans court 1 risque sur 700 de décès pendant son hospitalisation pour un accouchement.4

Que s’est-il passé ? Pourquoi les chiffres de la mortalité en s’améliorent-t-ils pas ? Il s’agit de questions que les épidémiologistes, les cliniciens et les chercheurs se posent. À l’époque de la publication de notre article initial, l’ensemble de mesures sur les hémorragies obstétricales 9, publié en 2015, était en cours d’adoption dans les maternités à travers le pays. En utilisant les ensembles de mesures comme point de départ, les cliniciens ont modifié leur façon de gérer une hémorragie maternelle par la création de kits et de chariots dédiés aux hémorragies, la formation d’équipes d’intervention, la mise en place de check-lists mises à jour et de time outs chirurgicaux pour la prise en charge d’une hémorragie, ainsi que des débriefings ciblant les problèmes systémiques. Trois ans est-il un délai suffisant pour que les chiffres de la mortalité changent ? Peut-être pas. Premièrement, de nombreuses maternités n’ont pas mis en œuvre les protocoles recommandés ou n’ont pas respecté à la lettre les changements dans la pratique. Deuxièmement, trois ans n’est pas un délai suffisant pour voir une réelle différence dans les résultats, même si les mesures sont largement adoptées. Bien que les chiffres nationaux n’aient pas changé, nous avons de bons arguments pour penser que la mise en place de protocoles pour les hémorragies maternelles peut avoir un réel impact sur la morbidité et la mortalité maternelles.10-12 Il y a plusieurs années, la Californie a rendu obligatoire l’intégration des mesures relatives aux hémorragies dans toutes les maternités et a été en mesure de montrer des différences dans la gravité des hémorragies, le nombre de transfusions requises voire d’hystérectomies réalisées en urgence.13

Une étude plus approfondie du Système de surveillance de la mortalité liée à la grossesse du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) nous a permis d’identifier un schéma surprenant de la mortalité, semblable à celui du NCHS : de nombreux groupes minoritaires, en particulier les femmes noires non hispaniques et les femmes non hispaniques issues de communautés amérindiennes ou natives d’Alaska, enregistrent des MMR plus élevés (40,8 et 29,7 respectivement) que les autres races/groupes ethniques.14 Nombreux sont ceux qui pointent du doigt la pauvreté, l’insuffisance d’éducation, l’accès limité aux soins prénatals et globalement, une santé mentale et physique médiocre, comme étant la cause de cette disparité. Mais même lorsque les chercheurs mettent en place un contrôle pour les facteurs de l’éducation et du statut socio-économique, les femmes noires restent à haut risque de mortalité. En fait, les femmes afro-américaines possédant des niveaux sociaux et économiques élevés, tels qu’une licence universitaire, ont des risques considérablement plus élevés de complications pendant leur grossesse que les femmes blanches n’ayant pas atteint ces niveaux.15 Les chercheurs et les cliniciens ont eu des difficultés à expliquer la disparité frappante en défaveur des femmes noires. Une théorie est que le stress chronique lié au racisme systémique subi par les femmes noires dans ce pays crée une fatigue physiologique, qui cause l’hypertension et/ou la pré-éclampsie. Nous savons que ces deux facteurs mènent directement à des taux plus élevés de décès maternels.16 Autrement dit, les facteurs de stress quotidiens subis simplement parce qu’une personne est une femme noire en Amérique augmentent la probabilité de tomber malade et d’en mourir. Ceci s’étendant de la grossesse à la période postpartum. En raison de préjugés implicites causés par le racisme, les soignants pourraient ne pas tenir compte de préoccupations légitimes et de symptômes chez les patients noirs.17 Parfois, la douleur est vague ou les symptômes sont flous, pourtant ils peuvent être des indicateurs critiques que les cliniciens doivent considérer et prendre en charge afin de prévenir la prochaine mort maternelle.

Outre les questions relatives aux disparités raciales, un nouvel intérêt se porte sur les troubles liés à la consommation d’opiacés, sur les décès associés à la santé mentale et sur les suicides. Malheureusement, le CDC n’inclut pas les décès causés par une overdose ou une autolyse dans son rapport sur la mortalité maternelle, estimant que ces décès sont associés à la grossesse mais ne sont pas des conséquences de la grossesse. Par conséquent, la majorité de nos connaissances à ce sujet se limite aux informations recueillies sur l’acte de décès. Il est donc difficile de déterminer précisément si les décès tels que les overdoses, les suicides et les homicides qui ont lieu pendant la grossesse ou dans l’année qui suit l’accouchement doivent être considérés comme des conséquences de la grossesse. L’épidémie d’overdoses aux opiacés a été identifiée comme une cause majeure de mortalité chez les hommes comme chez les femmes dans ce pays et les femmes enceintes pourraient être particulièrement à risque. Entre 2007 et 2016, la mortalité associée à la grossesse et causée par une overdose médicamenteuse a plus que doublé.18

L’année dernière, une étude de cohorte rétrospective en population, suivant plus d’un million de femmes qui ont accouché d’un enfant vivant dans les hôpitaux californiens, a démontré que les décès causés par des médicaments représentaient la deuxième plus grande cause de décès (3,68 par 100 000 années-personnes) et que le suicide était la septième cause (1,42 par 100 000 années-personnes) dans la période qui suivait l’accouchement. Dans ce cas, les États-Unis ne sont pas un cas isolé. Le Royaume-Uni a signalé que le suicide était la cause principale des décès associés à la grossesse dans la période suivant l’accouchement,19 et le Japon se débat depuis de nombreuses années avec des problèmes de santé mentale et de suicide.20

Au fur et à mesure de l’augmentation de la dépendance aux opiacés, nous les anesthésistes devront gérer de plus en plus de patients toxicomanes aux opiacés qui développent ensuite une tolérance à ces substances, ainsi qu’une hyperalgésie. Les femmes dépendantes aux opiacés signalent souvent un niveau de douleur plus élevé après l’accouchement que celles de la population obstétricale générale. Il est essentiel que les cliniciens tiennent compte du fait que, indépendamment de doses requises plus élevées, les femmes dépendantes aux opiacés sont sujettes aux effets sédatifs des opiacés. L’anesthésiste est confronté à un défi pour assurer la balance entre une analgésie et une sédation suffisantes et les effets dépresseurs respiratoires. Les femmes toxicomanes ont plus de risque d’avoir besoin d’une césarienne, nécessitant une transfusion sanguine, et de décéder.21 En revanche, les femmes n’ayant jamais pris d’opiacés ont un faible risque de devenir dépendantes aux opiacés si leur clinicien prescrit des opiacés postpartum après la sortie de la maternité. Les patientes vulnérables incluent celles qui ont des antécédents de maladie psychiatrique, qui utilisent d’autres substances illicites et qui ont des troubles liés à la douleur chronique, tels que des maux de tête ou des douleurs lombaires chroniques. Les soignants doivent prendre conscience des facteurs qui placent les patientes dans la catégorie à risque et doivent favoriser la gestion multimodale de la douleur afin de limiter l’administration d’opiacés.22

Ces nouvelles constatations soulignent tout d’abord que nous devons soutenir le CDC et les autres comités sur la mortalité maternelle pour aller au-delà des causes traditionnelles de décès maternel et inclure des décès associés à la grossesse dans ces données. Si nous ne comptons pas ces décès, il est impossible de les prévenir. Deuxièmement, il faut en faire davantage pour tenir compte de la santé mentale et de la toxicomanie dans le cadre global de la santé maternelle.

Il reste beaucoup à faire. Il faudra des efforts considérables de la part des cliniciens pour intégrer les trains de mesures au fur et à mesure de leur publication. Dans un effort de lutte contre l’augmentation de notre taux de morbidité et de mortalité, le NPMS a poursuivi ses importants travaux. Dans notre article initial, nous avons discuté de la publication d’ensembles de mesures sur l’hémorragie obstétrique en 20159 et sur la maladie thromboembolique veineuse en 2016.23 Depuis, le NPMS a publié un ensemble de mesures sur les disparités raciales et ethniques15 et un ensemble de mesures sur les soins obstétricaux pour les femmes souffrant de troubles liés aux opiacés.24 Tous ceux qui participent aux soins administrés aux femmes enceintes devraient les utiliser. De nombreux ensembles de mesures ont été publiés : en janvier 2017, sur la prévention des infections du site opératoire 25, suivi de près par la santé mentale maternelle.26 En août 2017, un ensemble de mesures sur l’hypertension grave pendant la grossesse a été publié,27 et en 2018, sur la réduction sécuritaire des naissances par césarienne primaire (Figure 1).28

Figure 1 : Trains de mesures sur la sécurité maternelle du Conseil sur la sécurité des patients dans le cadre des soins de santé des femmes

Hémorragie obstétricale
Hypertension grave pendant la grossesse
Thromboembolisme veineux maternel
Soins obstétricaux pour les femmes souffrant de troubles liés aux opiacés
Réduction des disparités raciales/ethniques dans la période du péripartum
Prévention des infections du site opératoire
Santé mentale maternelle : dépression et anxiété
Réduction sécuritaire des naissances par césarienne primaire

https://safehealthcareforeverywoman.org/

Malgré la large prise de conscience concernant le MMR des États-Unis qui fait partie des plus élevés parmi les pays à haut niveau de ressources, et malgré les efforts concertés mis en œuvre à l’échelle nationale pour apporter de réels changements, les derniers chiffres du NCHS et du CDC révèlent que l’aggravation de notre MMR se poursuit.8 Il est possible que nos mères soient plus âgées et plus malades que dans d’autres pays ou que nos statistiques affichent du retard et que nous verrons une amélioration de nos chiffres dans les dix années à venir. Quoi qu’il en soit, nous ne pouvons pas nous arrêter à un ensemble de mesures concernant les hémorragies. En tant qu’anesthésistes, nous devons continuer à participer activement à la mise en œuvre de toutes les mesures dans le champ maternel. Maintenant, plus que jamais, nous devons agir en tant que professionnels de la période du péripartum et participer avec les autres soignants à l’optimisation de la sécurité maternelle.

 

Jennifer Banayan, MD est professeur assistant du service d’anesthésie-réanimation de l’Université Northwestern.

Barbara Scavone, MD, est professeur du Département d’anesthésie-réanimation et du Département d’obstétrique et gynécologie, ainsi que chef de section de l’anesthésie obstétrique à l’University of Chicago Medicine.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts en lien avec cet article. Jennifer Banayan est rédactrice associée du Bulletin d’information de l’APSF.

Documents de référence

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