Опиоиды играли ведущую роль в обезболивании хирургических пациентов с момента выделения морфина в XIX веке и до разработки синтетических агонистов, применяемых в современной анестезии. Опиоиды обеспечивают мощное обезболивание, однако имеют значительные недостатки как в периоперационном периоде, так и при длительном применении. Повышенное внимание привлекают расширенные данные о побочных эффектах опиоидов и вопросы об их обоснованном использовании во время операции. Достижения в области мультимодальной анальгезии позволили снизить зависимость от опиоидов, обеспечивая обезболивание с минимальным использованием этих препаратов, а в некоторых случаях — полностью без них. Далее усилия были направлены на обеспечение эффективного контроля боли при минимальном использовании опиоидов в рамках программы ускоренного восстановления после операции (ERAS). В данной статье рассматриваются различия и результаты применения этих подходов, а также положительные результаты изменения культуры ведения пациентов при внедрении протоколов ERAS.

Ежегодно в США проводится более 50 миллионов хирургических операций, и примерно 60–80 % пациентов, ранее не принимавших опиоиды, получают их в послеоперационном периоде^1,2. У пациентов, принимавших опиоиды до операции, отмечается худший исход лечения, более низкая эффективность снятия боли и более высокие расходы на терапию³. Для многих хирургических пациентов воздействие опиоидов в периоперационном периоде может привести к их продолжительному использованию — в 6 % случаев через 90 дней после операции начинается новый период постоянного употребления опиоидов⁴, несмотря на общепринятое мнение о том, что длительное употребление этих веществ при хронической боли у пациентов с неонкологическими заболеваниями имеет ограниченную пользу и сопряжено со значительным риском⁵. Показатели опиоидной эпидемии варьируются по странам, при этом можно отметить недостаточный доступ многих групп населения с низким уровнем дохода к опиоидным препаратам⁶. Анестезиологи находятся в уникальном положении, позволяющем вмешаться на этом этапе: они могут применить свой опыт в области обезболивания для поиска альтернативных вариантов достижения оптимальной анальгезии в периоперационном периоде, которые были бы доступными для применения во всем мире и не предполагали бы больших затрат.

Анестезия на основе опиоидов относится к стандартному лечению боли с использованием агонистов опиоидных рецепторов, таких как морфин или фентанил, либо агонистов-антагонистов, например бупренорфина. Исторически опиоиды являются приоритетными препаратами в периоперационном периоде из-за быстрого начала действия, высокой эффективности в купировании соматической боли, предсказуемости эффекта и широкой доступности. Однако опиоиды также способствуют развитию послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), угнетению дыхания, снижению моторики кишечника или кишечной непроходимости, делирию, развитию толерантности и даже усилению боли вследствие вызванной опиоидами гипералгезии⁷. Кроме того, опиоиды, особенно в больших дозах, могут повышать риск послеоперационных осложнений, приводить к более длительному пребыванию в больнице и повторной госпитализации⁷. Хотя полный отказ от опиоидной анальгезии может казаться решением проблемы, простое снижение дозы опиоидов во время операции может, напротив, привести к усилению послеоперационной боли и более частому применению опиоидов⁸. Это может негативно сказаться на пациентах, поскольку неконтролируемая боль после операции сама по себе способствует развитию послеоперационных осложнений и повышает риск хронической послеоперационной боли, — это свидетельствует о том, что эффективное и своевременное обезболивание имеет первостепенное значение для успешного восстановления⁹.

Клиницисты используют мультимодальную анальгезию для сокращения использования опиоидов — это комбинированный подход к контролю боли, основанный на воздействии на несколько болевых путей фармакологически в дополнение к регионарной анестезии. Методики регионарной анестезии включают однократные инъекции (это, например, блокада нервов верхних и нижних конечностей, паравертебральная блокада и местная анестезия), постоянную катетеризацию и нейроаксиальную анестезию. Применяются такие лекарственные препараты, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен, кетамин, дексмедетомидин, габапентиноиды и местные анестетики¹⁰. Каждый из них имеет свои преимущества и риски. Кетамин, антагонист NMDA-рецепторов, обладает прямым обезболивающим действием и снижает центральную сенситизацию, однако при высоких дозах вызывает диссоциацию и галлюцинации. НПВП уменьшают воспаление и боль за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), но при повышенных дозах могут привести к желудочно-кишечному кровотечению или повреждению почек. Дексмедетомидин, α₂-агонист, усиливает тормозные пути боли и снижает ответ симпатической нервной системы на боль; однако при высоких дозах может приводить к выраженной седации, брадикардии и гипотензии. Сузетригин, недавно одобренный Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), относится к новому перспективному классу неопиоидных анальгетиков, которые действуют путем ингибирования потенциал-зависимых натриевых каналов 1.8 (NaV1.8), блокируя передачу ноцицептивных сигналов в периферических нейронах¹¹. Комбинированное применение нескольких анальгетиков может снизить эффективную дозу каждого отдельного препарата и уменьшить связанные с ними побочные эффекты.

Безопиоидная анестезия (opioid-free anesthesia, OFA) — это стратегия полного отказа от введения опиоидов во время операции. Количество качественных, масштабных исследований эффективности OFA пока ограничено, хотя есть несколько примечательных работ. В рамках одного рандомизированного контролируемого исследования у женщин, перенесших лапароскопические гинекологические операции, сравнивали применение кетамина и дексмедетомидина с суфентанилом во время операции. Значительных различий в частоте ПОТР, уровне боли или потреблении опиоидов не было обнаружено, но в группе OFA наблюдалась задержка выписки из-за чрезмерной седации¹². В другом исследовании у пациентов после лапароскопической операции по устранению грыжи пищеводного отверстия в группе OFA не было обнаружено различий в потребности в обезболивающих препаратах, однако пациентов из этой группы чаще выписывали в тот же день (основная конечная точка)¹³. В исследовании пациентов, перенесших видеоассистированную торакоскопическую операцию, OFA сравнивали с паравертебральной блокадой. В группе OFA отмечено значительное снижение показателей боли и потребления опиоидов в течение 24 часов¹⁴. После включения в обзор метаанализов было обнаружено, что при применении OFA снижается частота ПОТР и сокращается время восстановления функции кишечника, но увеличивается риск брадикардии. При этом уровни боли и показатели потребления опиоидов после операции остаются сопоставимыми^15,16. Иными словами, нет убедительных доказательств для широкого применения OFA, за исключением отдельных ситуаций, и требуется проведение дальнейших исследований.

С другой стороны, интраоперационное обезболивание с минимальным использованием опиоидов сокращает их количество, но не исключает полностью, стремясь к сбалансированному подходу. Множество исследований отдельных адъювантных препаратов и методик регионарной анестезии демонстрируют снижение потребности в опиоидах и улучшение темпов восстановления в случае применения обезболивания с минимальным использованием опиоидов. В одном небольшом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали применение инфузии дексмедетомидина с плацебо при лапароскопической холецистэктомии: в группе применения инфузии отмечалось снижение потребления морфина в послеоперационном периоде, меньшая частота сильной боли и увеличение времени до первого применения экстренной анальгезии¹⁷. У пациентов после кардиохирургической операции режим минимизации применения опиоидов, предполагающий парастернальную блокаду и внутривенное введение кетамина в течение первых 24 часов после операции в отделении интенсивной терапии, продемонстрировал сопоставимые уровни боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), но значительно меньшее потребление опиоидов, а также снижение частоты кишечной непроходимости, делирия, времени искусственной вентиляции легких и бронхопневмонии¹⁸.

Результаты этих исследований подтверждают эффективность внедрения подобных подходов в протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS), которые могут различаться в зависимости от типа операции и учреждения, но в любом случае направлены на комплексные стратегии восстановления пациентов и контроля боли при минимальном применении опиоидов. Внедрение протоколов ERAS способствует сокращению избыточного использования опиоидов за счет междисциплинарного изменения подходов к ведению периоперационного периода. В нашей системе (многопрофильной сети больниц местного уровня) протоколы ERAS были внедрены в семи хирургических специальностях, для каждой из которых был подобран уникальный набор мер по улучшению информирования пациентов и ускорению их восстановления¹⁹. После внедрения протоколов ERAS продолжительность госпитализации сократилась примерно на один день, пациентов чаще выписывали менее чем через три дня, потребление опиоидов в стационаре сократилось на 50 %, а уровень боли чаще оценивался как слабый по сравнению с умеренным/сильным уровнем боли, отмечавшимся ранее¹⁹. Мы также проводим двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (номер на сайте ClinicalTrials.gov — NCT05953428), основанное на приведенном выше исследовании у пациентов после лапароскопической операции по устранению грыжи¹³, чтобы оценить потенциальные преимущества режима минимизации применения опиоидов в снижении потребления данных препаратов в послеоперационном периоде, выраженности боли, частоты ПОТР и длительности госпитализации. Внедрение подобных изменений требует культурного сдвига в том, как специалисты, обеспечивающие уход в периоперационном периоде, подходят к информированию и лечению пациентов на каждом этапе оказания помощи. Это включает обучение медицинских специалистов, вовлечение заинтересованных сторон и обеспечение наличия ресурсов.

Стратегии анестезии с ограниченным использованием опиоидов, основанные на мультимодальной анальгезии, продемонстрировали улучшение результатов и снижение рисков, связанных с применением опиоидов в периоперационном периоде. Внедрение данной концепции с помощью доказательных протоколов ERAS, невзирая на институциональные и логистические барьеры, в конечном итоге улучшает качество медицинской помощи на уровне больничной системы, повышает безопасность, а также скорость восстановления и удовлетворенность пациентов. Исследования не предоставили убедительных доказательств в пользу широкого применения безопиоидной аналгезии (OFA), хотя для отдельных пациентов и типов операций данный подход, безусловно, может быть полезным. Еще предстоит доказать, снижают ли стратегии сокращения использования опиоидов риск хронической послеоперационной боли или развития зависимости, поскольку многим пациентам, получавшим OFA, при выписке назначались опиоиды. Анестезиолог играет ключевую роль в преодолении этого разрыва и предотвращении неблагоприятных событий, связанных с недостаточным обезболиванием или неправильным применением методики в периоперационном периоде.

Микаэла Мэтьюз (Mychaela Matthews) является студенткой 4-го курса Северо-Западного университета и аспиранткой кафедры анестезиологии, система Endeavor Health, г. Эванстон, штат Иллинойс.

Пол Гийо (Paul Guillod), дипломированный врач, является практикующим анестезиологом и специалистом по обезболиванию на кафедре анестезиологии, система Endeavor Health, г. Эванстон, штат Иллинойс.

Стивен Гринберг (Steven Greenberg), дипломированный врач, член Американской коллегии врачей по заболеваниям органов грудной полости (FCCP), член Американской коллегии интенсивной терапии (FCCM), возглавляет направление исследований и образования в области анестезиологии в отделении им. Джеффри Вендера на кафедре анестезиологии, система Endeavor Health, г. Эванстон, штат Иллинойс. Является клиническим профессором кафедры анестезиологии в Школе медицины им. Притцкера Чикагского университета и вице-президентом ассоциации APSF.

Микаэла Мэтьюз (Mychaela Matthews) и Пол Гийо (Paul Guillod), дипломированный врач, заявили об отсутствии конфликта интересов.

Стивен Гринберг (Steven Greenberg), дипломированный врач, член FCCP, FCCM, является вице-президентом ассоциации APSF. Он также получал гранты на проведение исследований от компаний Merck, Fresenius Kabi, Astra Zeneca и Senzime. Ни один из этих грантов не связан с настоящим материалом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Wunsch H, Wijeysundera DN, Passarella MA, et al. Opioids prescribed after low-risk surgical procedures in the United States, 2004–2012. JAMA. 2016;315:1654–1657. PMID: 26978756.
2. Brat GA, Agniel D, Beam A, et al. Postsurgical prescriptions for opioid naive patients and association with overdose and misuse: retrospective cohort study. The BMJ. 2018;360:j5790. PMID: 29343479.
3. Cron DC, Englesbe MJ, Bolton CJ, et al. Preoperative opioid use is independently associated with increased costs and worse outcomes after major abdominal surgery. Ann Surg. 2017;265:695–701. PMID: 27429021.
4. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New persistent opioid use after minor and major surgical procedures in US adults. JAMA Surg. 2017;152:e170504. PMID: 28403427.
5. Els C, Jackson TD, Hagtvedt R, et al. High-dose opioids for chronic non-cancer pain: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Db Syst Rev. 2023;3:CD012299. PMID: 36961252.
6. Hadjiat Y, Toufiq J, Ntizimira C, et al. Analysis of opioid analgesics consumption in Africa: a longitudinal study from a 20-year continental perspective. Lancet Glob Health. 2024;12:e1120-e1128. PMID: 38876759.
7. Long DR, Lihn AL, Friedrich S, et al. Association between intraoperative opioid administration and 30-day readmission: a pre-specified analysis of registry data from a healthcare network in New England. Br J Anaesth. 2018;120:1090–1102. PMID: 29661386.
8. Mercado LASC, Liu R, Bharadwaj KM, et al. Association of intraoperative opioid administration with postoperative pain and opioid use. JAMA Surg. 2023;158:854. PMID: 37314800.
9. Van Boekel RLM, Warlé MC, Nielen RGC, et al. Relationship between postoperative pain and overall 30-day complications in a broad surgical population: an observational study. Ann Surg. 2019;269:856–865. PMID: 29135493.
10. Siu EY, Moon TS. Opioid-free and opioid-sparing anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2020;58:34–41. PMID: 32004171.
11. Jones J, Correll DJ, Lechner SM, et al. Selective inhibition of NaV 1.8 with VX-548 for acute pain. N Engl J Med. 2023;389:393–405. PMID: 37530822.
12. Massoth C, Schwellenbach J, Saadat-Gilani K, et al. Impact of opioid-free anaesthesia on postoperative nausea, vomiting and pain after gynaecological laparoscopy—a randomised controlled trial. J Clin Anesth. 2021;75:110437. PMID: 34229292.
13. Hoffman C, Buddha M, Mai M, et al. Opioid-free anesthesia and same-day surgery laparoscopic hiatal hernia repair. J Am Coll Surg. 2022;235:86–98. PMID: 35703966.
14. Copik MM, Sadowska D, Smereka J, et al. Assessment of feasibility of opioid-free anesthesia combined with preoperative thoracic paravertebral block and postoperative intravenous patient-controlled analgesia oxycodone with non-opioid analgesics in the perioperative anesthetic management for video-assisted thoracic surgery. Anaesthesiol Intensive Ther. 2024;56:98–107. PMID: 39166501.
15. Feenstra ML, Jansen S, Eshuis WJ, et al. Opioid-free anesthesia: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2023;90:111215. PMID: 37515877.
16. Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-free anesthesia benefit–risk balance: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Med. 2021;10:2069. PMID: 34065937. .
17. Bielka K, Kuchyn I, Babych V, et al. Dexmedetomidine infusion as an analgesic adjuvant during laparoscopic сholecystectomy: a randomized controlled study. BMC Anesthesiol. 2018;18:44. PMID: 29678158.
18. Darras M, Schneider C, Marguerite S, et al. Multimodal analgesia with parasternal plane block protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program decreases opioid use. JTCVS Open. 2024;22:25–35. PMID: 39780824.
19. Blumenthal RN, Locke AR, Ben-Isvy N, et al. A retrospective comparison trial investigating aggregate length of stay post implementation of seven enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols between 2015 and 2022. J Clin Med. 2024;13:5847. PMID: 39407911.