ВВЕДЕНИЕ

Анестезиология стала лидером в области безопасности пациентов благодаря инновациям в сфере мониторинга, образования и симуляционного обучения, а также готовности анализировать человеческий фактор в критических ситуациях. Это особенно хорошо видно на примере акушерской анестезиологии, где во второй половине прошлого века наблюдалось значительное снижение материнской смертности и осложнений, связанных с обезболиванием¹. Рекомендации по передовым методам и стандарты качества в акушерской анестезиологии продолжают способствовать развитию этой специальности в плане обеспечения безопасности пациентов². Однако осложнения беременности и родов по-прежнему остаются одной из основных причин смерти среди женщин 20–44 лет. И хотя рост показателей материнской смертности в Соединенных Штатах в последние годы остановился, страна по-прежнему занимает последнее место среди всех государств с высоким уровнем ресурсов по этому критерию³. Согласно данным Системы мониторинга материнской смертности (Pregnancy Mortality Surveillance System), осложнения, связанные с анестезией, в настоящее время являются наименее частой причиной данного исхода. Тем не менее новые проблемы, такие как усложнение состояния пациентов и нагрузка на медицинский персонал, а также сохраняющиеся факторы, включая расовое и социально-экономическое неравенство, по-прежнему представляют угрозу для безопасности матерей⁴. Анестезиологи по-прежнему могут применять свои знания в области неотложной медицинской помощи, физиологии беременных и принципов обеспечения безопасности пациентов для содействия решению проблем, связанных с другими причинами материнской заболеваемости и смертности. В честь 40-летия Информационного бюллетеня APSF в данной статье представлен обзор достижений за четыре десятилетия в области акушерской анестезиологии, рассмотрены текущие проблемы и обозначены перспективные направления в сфере безопасности пациентов.

ЭТАПЫ

За последние 40 лет уровень материнской смертности, связанной с анестезией, значительно снизился благодаря переходу от наркоза к нейроаксиальной анальгезии и анестезии¹, что во многом объясняется повышением безопасности этих методов. Современная анальгезия при родах характеризуется переходом к применению более низких концентраций местных анестетиков и снижением общего объема их потребления, что позволяет уменьшить риск высокой нейроаксиальной блокады, токсичности местных анестетиков и необходимости оперативного вагинального родоразрешения^5,6. Внедрение нережущих игл позволило широко применять субарахноидальную блокаду для проведения хирургической анестезии, что одновременно снижает вероятность развития постпункционной головной боли, неудачного регионарного обезболивания и токсического воздействия местных анестетиков². Исследования по поиску оптимального вазопрессора для лечения гипотензии, вызванной спинальной анестезией, а также использование минимально эффективных доз опиоидов для улучшения послеродового обезболивания позволили свести к минимуму побочные эффекты нейроаксиальной анестезии для матери и ребенка^7,8. Доказано, что применение нейроаксиальной анестезии снижает уровень тяжелой материнской заболеваемости^2,9. Как показывает практика, специализированная подготовка в области акушерской анестезиологии позволяет сократить количество случаев применения общей анестезии при кесаревом сечении, что, в свою очередь, может способствовать снижению материнской заболеваемости¹⁰. Однако введение нейроаксиальной анестезии также имеет свои риски. Высокая нейроаксиальная блокада и брадиаритмия, связанные со спинальной анестезией, являются основными причинами остановки сердца у рожениц, а более широкое использование транексамовой кислоты в родильных палатах после проведения исследования Woman Maternal Antifibrinolytic Trial (WOMAN) приводило к редким, но катастрофическим медикаментозным ошибкам^11,12.

Смертность от аспирации и трудностей в обеспечении проходимости дыхательных путей, которая когда-то была одной из основных причин материнской смертности, связанной с анестезией, снизилась до очень низкого уровня. Расширение доступа к видеоларингоскопии, применение профилактических мер против аспирации, публикация алгоритмов ведения трудных дыхательных путей, а также включение специфических для акушерства рекомендаций позволили повысить безопасность общей анестезии у беременных¹³. В совокупности эти изменения в практике нейроаксиальной и общей анестезии привели к значительному улучшению безопасности обезболивания и анальгезии при родах¹⁴.

Акушерская анестезиология как специальность также играет ключевую роль в решении проблем, связанных с независящими от обезболивания причинами материнской заболеваемости и смертности. Анестезиологи играют ключевую роль во внедрении систем раннего предупреждения о рисках для здоровья пациента, а также в выявлении и лечении основных факторов, способствующих материнской заболеваемости и смертности, включая кровотечения, гипертонический криз, сепсис, венозную тромбоэмболию и сердечную недостаточность¹⁵. Различные группы специалистов, включая Альянс за инновации в области материнского здоровья (Alliance for Innovation on Maternal Health) и Калифорнийское объединение по контролю качества материнской помощи (California Maternal Quality Care Collaborative), разработали комплексы мер по предотвращению этих осложнений. Было доказано, что их применение является экономически эффективным способом снижения частоты тяжелой материнской заболеваемости¹⁶. Даже в условиях ограниченных ресурсов оказание помощи на основе протоколов при послеродовых кровотечениях неоднократно подтверждало свою эффективность в улучшении исходов лечения¹⁷. В частности, в отношении кровотечений и гипертензивных состояний анестезиологи определены в качестве активных участников междисциплинарной помощи на основе протоколов ведения таких пациентов с целью улучшения результатов³.

Междисциплинарное взаимодействие и координация являются отличительными чертами организаций высокого уровня надежности. Было установлено, что использование контрольных списков и проведение кратких совещаний перед процедурами способствуют эффективному командному взаимодействию в родильных отделениях¹⁸. Дебрифинги после критических событий, а также отчетность и анализ проблем безопасности пациентов через комитеты по контролю качества, способствуют взаимному обучению и позволяют решать системные проблемы безопасности. Кроме того, это обеспечивает поддержку персонала, который может стать второй жертвой критических инцидентов¹⁹. Расширение использования симуляционных методов в качестве средства отработки навыков распознавания и ведения неотложных состояний в перинатальном периоде также способствовало укреплению культуры безопасности и, как было доказано, повышению эффективности работы междисциплинарных команд^20.

ТРУДНОСТИ

К числу новых и сохраняющихся проблем в области безопасности материнства относятся осложнение состояния пациентов, нарушения психического здоровья матерей, расовые различия в исходах, а также географические и социально-экономические барьеры в доступе к медицинской помощи. Профиль риска рожениц меняется, при этом отмечается рост распространенности хронических заболеваний. Существует прямая связь между количеством сопутствующих заболеваний у матерей и риском тяжелой заболеваемости²¹. Полезным инструментом для стратификации риска является акушерский индекс коморбидности (OB-CMI). Это валидированная цифровая система оценки, которая использует данные о сопутствующих заболеваниях пациента для прогнозирования риска тяжелой материнской заболеваемости и смертности. Такое целенаправленное наблюдение, обеспечение уровня материнской помощи, соответствующего степени риска, а также расширение роли анестезиолога в качестве перинатального консультанта являются тактическими мерами, направленными на улучшение показателей здоровья матерей³. Антенатальное планирование и оптимизация являются ключевым компонентом акушерской анестезиологии, однако более половины смертей, связанных с беременностью, происходят в период от 7 до 365 дней после родов²². Опыт в области периоперационной медицины позволяет анестезиологу эффективно выявлять пациентов с высоким риском послеродовой декомпенсации и обеспечивать повышение уровня медицинской помощи в соответствии с необходимым объемом и тяжестью состояния. Командный подход к оказанию медицинской помощи не должен ограничиваться родами, и анестезиологи могут внести значимый вклад в планирование дальнейших действий после рождения ребенка.

Нарушение психического здоровья матерей, включая суицид, а также передозировки или отравления, связанные с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, в настоящее время являются основными причинами материнской смертности наряду с кровотечениями, сердечными и коронарными заболеваниями, инфекциями, тромботической эмболией и кардиомиопатией²².

Выявление пациентов из групп риска, внедрение подхода к оказанию помощи с учетом перенесенных травм и эффективное купирование боли — это важные способы, с помощью которых анестезиологи могут влиять на заболеваемость и смертность, связанные с психическим здоровьем матерей²³.

Материнская смертность среди представителей расовых и этнических меньшинств по-прежнему остается чрезмерно высокой, и эта тенденция сохраняется даже в тех странах, где медицинская помощь при беременности и родах покрывается страховкой²⁴. Чернокожие женщины в Соединенных Штатах сталкиваются со значительно более высокими показателями тяжелой материнской заболеваемости и составляют непропорционально большую долю среди случаев материнской смертности²⁵. Они чаще умирают от сердечных и коронарных заболеваний, реже получают интенсивную медицинскую помощь при послеродовом кровотечении и эпидуральную кровяную пломбу при постпункционной головной боли^22,26,27.

Социальные детерминанты здоровья продолжают играть определяющую роль в показателях материнской заболеваемости и смертности. Географические и социально-экономические барьеры, препятствующие получению медицинской помощи, приводят к тому, что в странах с низким и средним уровнем дохода отмечаются более высокие показатели предотвратимой материнской смертности²⁸. Даже в экономически развитых государствах существуют препятствия, мешающие доступу к безопасному и комплексному уходу в области репродуктивного здоровья. К ним относятся законодательные преграды в виде запретов или ограничений на оказание услуг по прерыванию беременности, которые в несоразмерно большей степени затрагивают женщин, у которых из-за социально-экономических обстоятельств и без того могут быть трудности с доступом к надлежащей медицинской помощи²⁹. Общественная деятельность, планирование кадровых ресурсов и обучение анестезиологов могут помочь в устранении этого неравенства в системах здравоохранения по всему миру.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Модернизация анестезиологической помощи, рост клинической сложности состояния пациентов и сохраняющиеся проблемы неравенства в сфере здравоохранения подчеркивают необходимость внедрения новых инструментов обеспечения безопасности в арсенал специалистов по родовспоможению. Кроме того, это диктует необходимость уделять внимание соблюдению стандартов ухода, установленных профессиональными ассоциациями. Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи является примером такого инструмента, с помощью которого можно снизить количество процедурных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией, объективно оценить риск аспирации и помочь в диагностике и лечении сердечно-легочных заболеваний у пациентов в нестабильном состоянии³⁰. Инструменты прогнозирования рисков на базе ИИ, моделей больших данных и биологических маркеров могут предложить инновационные решения для персонализации стратификации рисков, координации раннего вмешательства и эффективного управления ограниченными ресурсами. Носимые устройства представляют собой новую парадигму в послеоперационном уходе, а наблюдение на дому может стать одним из способов снижения послеродовой заболеваемости и смертности³¹. Внедрение стандартизированных протоколов лечения, разработанных на основе консенсуса, таких как протоколы ускоренного восстановления после кесарева сечения, может способствовать устранению расовых различий и дальнейшему развитию специальности с точки зрения безопасности пациентов и качества медицинской помощи³².

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство случаев материнской смертности, связанных с беременностью, по-прежнему можно предотвратить, что свидетельствует о сохраняющихся препятствиях в доступе к медицинской помощи и проблемах безопасности в области акушерской анестезиологии. На каждый случай материнской смертности приходится от 70 до 80 случаев тяжелой заболеваемости на момент госпитализации, причем это определение не включает заболеваемость в пренатальном или послеродовом периодах³³. Анализ последних 40 лет в области акушерской анестезиологии подчеркивает прогресс, достигнутый в результатах лечения пациентов, связанных с обезболиванием, но также указывает на то, как много нам еще предстоит сделать, чтобы улучшить оказание материнской помощи для всех женщин. Анестезиологи играют ключевую роль в предотвращении и устранении последствий кровотечений, гипертензивных состояний и других угроз для здоровья матерей. Опираясь на клинический опыт и основанные на фактических данных протоколы, эти специалисты обеспечивают своевременное оказание ухода на надлежащем уровне интенсивности с использованием безопасных методов лечения. Мы можем и дальше поощрять применение нейроаксиальной анестезии там, где это возможно, и применять более взвешенный подход к отбору пациентов и обеспечению безопасности при общем наркозе. Соблюдение стандартов передовой практики, использование новых технологий в акушерстве и анестезиологии, а также дальнейшее укрепление культуры безопасности помогут гарантировать постоянный прогресс.

Лорен Кросби Завиеруха (Lauren Crosby Zawierucha), дипломированный врач, магистр естественных наук; является научным сотрудником в области акушерской анестезиологии в Массачусетской больнице общего профиля (Massachusetts General Hospital), г. Бостон, штат Массачусетс, США.

Эмили Наум (Emily Naoum), дипломированный врач; является ассистентом кафедры анестезиологии в Массачусетской больнице общего профиля и Гарвардской медицинской школе, г. Бостон, штат Массачусетс, США.

Мэй Ч. М. Пиан-Смит (May C. M. Pian-Smith), дипломированный врач, магистр естественных наук; является ассистентом кафедры анестезиологии в Массачусетской больнице общего профиля, г. Бостон, штат Массачусетс, США.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979–2002. Obstet Gynecol. 2011;117:69–74. PMID: 21173646.
2. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016;124:270–300. PMID: 26580836.
3. American Society of Anesthesiologists. Recommendations from the ASA Statement on anesthesiologists’ role in reducing maternal mortality and severe maternal morbidity.
   October 23, 2019. https://www.asahq.org/stan­dards-and-practice-parameters/statement-on-anesthesiologists-role-in-reducing-maternal-mortality-and-severe-maternal-morbidity Accessed June 28, 2025.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Data from the Pregnancy Mortality Surveillance System. May 13, 2024. https://www.cdc.gov/maternal-mortality/php/pregnancy-mortality-surveillance-data/index.html. Accessed June 28, 2025.
5. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358:19–23. PMID: 11454372.
6. Sia AT, Lim Y, Ocampo C. A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor. Anesth Analg. 2007;104:673–678. PMID: 17312228.
7. Ngan Kee WD, Khaw KS, et al. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg. 2004;98:815–821. PMID: 14980943.
8. Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, Alves D. Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology. 1999;90:437–444. PMID: 9952150.
9. Kearns RJ, Kyzayeva A, Halliday LOE, et al. Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: population based study. BMJ. 2024;385:e077190. PMID: 38777357.
10. Li P, Ma X, Han S, et al. Risk factors for failure of conversion from epidural labor analgesia to cesarean section anesthesia and general anesthesia incidence: an updated meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2023;36:2278020. PMID: 37926901.
11. Lucas DN, Kursumovic E, Cook TM, et al. Cardiac arrest in obstetric patients receiving anaesthetic care: results from the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia. 2024;79:514–523. PMID: 38214067.
12. Patel S. Tranexamic acid-associated intrathecal toxicity during spinal anaesthesia: a narrative review of 22 recent reports. Eur J Anaesthesiol. 2023;40:334–342. PMID: 36877159.
13. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015;70:1286–1306. PMID: 26449292.
14. Guglielminotti J, Wong CA, Landau R, Li G. Temporal trends in anesthesia-related adverse events in cesarean deliveries, New York State, 2003–2012. Anesthesiology. 2015;123:1013–1023. PMID: 26448472.
15. Shields LE, Wiesner S, Klein C, et al. Use of Maternal Early Warning Trigger tool reduces maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:527.e1–527.e6. PMID: 26924745.
16. Wiesehan EC, Keesara SR, Krissberg JR, et al. State perinatal quality collaborative for reducing severe maternal morbidity from hemorrhage: a cost-effectiveness analysis. Obstet Gynecol. 2023;141:387–394. PMID: 36649352.
17. Gallos I, Devall A, Martin J, et al. Randomized trial of early detection and treatment of postpartum hemorrhage. N Engl J Med. 2023;389:11–21. PMID: 37158447.
18. Girnius A, Snyder C, Czarny H, et al. Preoperative multidisciplinary team huddle improves communication and safety for unscheduled cesarean deliveries: a system redesign using improvement science. Anesth Analg. 2024;139:1199–1209. PMID: 39269911.
19. McQuaid-Hanson E, Pian-Smith MC. Huddles and debriefings: improving communication on labor and delivery. Anesthesiol Clin. 2017;35:59–67. PMID: 28131120.
20. Burnett GW, Goldhaber-Fiebert SN. The role of simulation training in patients’ safety in anaesthesia and perioperative medicine. BJA Education. 2024;24:7–12. PMID: 38495746.
21. Fink DA, Kilday D, Cao Z, et al. Trends in maternal mortality and severe maternal morbidity during delivery-related hospitalizations in the United States, 2008 to 2021. JAMA Netw Open. 2023;6:e2317641. PMID: 37347486.
22. Centers for Disease Control and Prevention. Data from Maternal Mortality Review Committees (MMRCs) 2023. Updated November 2, 2023. https://www.cdc.gov/maternal-mortality/php/data-research/mmrc-2017-2019.html. Accessed June 20, 2025.
23. Kountanis JA, Roberts M, Admon LK, et al. Maternal deaths due to suicide and overdose in the state of Michigan from 2008 to 2018. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023;5:100811. PMID: 36379442.
24. Bamber JH, Goldacre R, Lucas DN, et al. A national cohort study to investigate the association between ethnicity and the provision of care in obstetric anaesthesia in England between 2011 and 2021. Anaesthesia .2023;78:820–829. PMID: 36893444.
25. Hales EDS, Ferketich AK, Klebanoff MA. The racial disparity of severe maternal morbidity across weeks of gestation: a cross-sectional analysis of the 2019 National Inpatient Sample. Am J Obstet Gynecol. 2024;231:126.e1–126.e12. PMID: 37979826.
26. Guan CS, Boyer TM, Darwin KC, et al. Racial disparities in care escalation for postpartum hemorrhage requiring transfusion. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023;5:100938. PMID: 36948294.
27. Potnuru PP, Jonna S, Orlando B, Nwokolo OO. Racial and ethnic disparities in epidural blood patch utilization among obstetric patients in the United States: a nationwide analysis, 2016–2020. Anesth Analg. 2024;139:1190–1198. PMID: 39715513.
28. World Health Organization. Maternal mortality 2023. Updated February 22, 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality. Accessed June 20,2025.
29. Forbes L, Werner E, Lappen JR. Society for Maternal-Fetal Medicine Position Statement: access to abortion care. Am J Obstet Gynecol. 2024;231:B7–b8. PMID: 38588965.
30. Zieleskiewicz L, Bouvet L, Einav S, et al. Diagnostic point-of-care ultrasound: applications in obstetric anaesthetic management. Anaesthesia. 2018;73:1265–1279. PMID: 30047997.
31. Yang H, Dervin G, Madden S, et al. Postoperative home monitoring after joint replacement: feasibility study. JMIR Perioper Med. 2018;1:e10168. PMID: 33401364.
32. Patel K, Zakowski M. Enhanced recovery after cesarean: current and emerging trends. Curr Anesthesiol Rep. 2021;11:136–144. PMID: 33679253.
33. Declercq E, Zephyrin LC. Severe maternal morbidity in the United States: a primer. October 28, 2021. https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2021/oct/severe-maternal-morbidity-united-states-primer. Accessed June 28, 2025.