ВВЕДЕНИЕ

За последние три десятилетия лишь немногие аспекты анестезиологической практики претерпели столь значительные изменения, как обеспечение проходимости дыхательных путей. На фоне стремительного появления новых устройств, препаратов и методик анестезиолог из 1990 года едва ли узнал бы современную практику обеспечения проходимости дыхательных путей 2025 года. Среди нововведений, которые, вероятно, поразили бы врачей того поколения, можно назвать использование надгортанного воздуховода (НГВ) в качестве средства экстренной помощи или инструмента для интубации¹, а также то, что видеоларингоскопия (ВЛ) сегодня широко применяется даже при стандартном лечении дыхательных путей². Их бы удивило, что: современные руководства теперь выделяют понятие физиологически трудных дыхательных путей и признают важность ограничения числа попыток интубации³, действие недеполяризующих миорелаксантов теперь можно быстро и полностью купировать⁴, а экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) все чаще применяется при крайне высоких рисках непроходимости дыхательных путей⁵.

Сначала они удивятся, но затем поймут, что сегодня существуют высокоэффективные методы для работы со многими дыхательными путями, которые ранее считались трудными. И тогда они задались бы вопросом: окончательно ли решена проблема «трудных дыхательных путей» или же перед современным врачом все еще стоят серьезные вызовы в области безопасности. Тогда им, возможно, будет интересно узнать, что, хотя количество публикаций в год, содержащих ключевое слово «трудные дыхательные пути», выросло с 79 в 1990 году до более 450 в 2024, число закрытых претензий, в которых в качестве причины вреда указывалась трудная интубация трахеи, со временем не уменьшилось; более того, в последние годы иски чаще связаны с более тяжелым состоянием пациентов и случаями, происходившими вне операционных залов⁶.

В данном обзоре будут обозначены существующие аспекты безопасности, рассмотрены современные подходы к ее повышению и поддержанию, а также предложены будущие стратегии решения актуальных проблем в практике обеспечения проходимости дыхательных путей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Описать особенности неблагоприятных событий, возникающих при лечении трудных дыхательных путей, довольно сложно, поскольку такие явления встречаются редко. Тем не менее обзор закрытых исков о врачебной халатности при обеспечении проходимости дыхательных путей за 2019 год указывает на сдвиг в клинической картине подобных неблагоприятных событий⁶. По сравнению с претензиями 1993–1999 гг., иски 2000–2012 годов чаще были связаны с более тяжелым состоянием пациентов, которым проводились экстренные процедуры за пределами операционных. По результатам обзора исков о врачебной халатности в Норвегии за 2017 год, связанных с травмами при обеспечении проходимости дыхательных путей, было отмечено, что 37 % претензий были поданы в связи с экстренными процедурами, а более половины случаев со смертельным исходом были вызваны неудавшейся интубацией или неправильным расположением эндотрахеальной трубки⁷. В рамках 4-й Программы национального аудита Великобритании (United Kingdom National Audit Program) за 2015 год были собраны отчеты об осложнениях при обеспечении проходимости дыхательных путей за период с 2008 по 2009 год. Было выявлено, что из 33 случаев, закончившихся летальным исходом, 16 произошли в ОИТ и 3 — в отделении экстренной помощи⁸. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что сегодня инциденты, связанные с дыхательными путями и приводящие к тяжелым травмам, реже происходят при плановых операциях. Основной риск сместился в сторону экстренных ситуаций, а также случаев в ОИТ и за пределами операционной.

АКТУАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Смещение типов клинических ситуаций, способных привести к тяжелым осложнениям при обеспечении проходимости трудных дыхательных путей, имеет два важных следствия для повышения безопасности. Во-первых, поскольку инциденты с тяжелыми исходами чаще носят экстренный характер и происходят вне операционной, одной из приоритетных задач должно стать подтверждение того, что оборудование, необходимое для реализации вероятных сценариев обеспечения проходимости трудных дыхательных путей, находится в свободном доступе для персонала вне операционного блока. Кроме того, экстренный характер многих ситуаций создает дефицит времени, что усиливает стресс и повышает риск когнитивных ошибок.

Независимо от того, возникает ли необходимость в неотложной или экстренной интубации в ОИТ или после ряда неудачных попыток в операционной, когнитивное обучение становится все более важным элементом обеспечения проходимости трудных дыхательных путей. Появляется все больше доказательств того, что ошибки суждения играют ключевую роль в неблагоприятных исходах. К таким ошибкам относятся: отсутствие запасных планов, несвоевременное обращение за помощью, неиспользование НГВ в качестве средства для обеспечения оксигенации, а также нежелание (или отказ) пробуждать пациента или переходить к хирургическому вмешательству, когда становится очевидно, что все неинвазивные методы оказались неэффективными.

Устранение ошибок суждения или принятие решений при обеспечении проходимости трудных дыхательных путей, вероятно, требует комплексного подхода. Согласно исследованию закрытых исков ASA за 2019 год, ошибки суждения чаще встречались при плановых, а не экстренных вмешательствах. Данное наблюдение позволяет предположить, что перед началом процедуры специалисты либо не смогли распознать предикторы трудных дыхательных путей в ходе осмотра, либо сами методы скрининга не всегда позволяют предвидеть данную ситуацию⁶. Обе эти возможности указывают на потенциальные пути повышения безопасности. В ходе обеспечения проходимости дыхательных путей было описано несколько «когнитивных ловушек», в том числе неспособность своевременно приступить к хирургическому вмешательству при наличии показаний, неоднократные попытки интубации после неудачных предыдущих усилий, нежелание признать поражение или отсутствие четкого подтверждения эффективности традиционных методов. Эти проблемы, связанные с человеческим фактором, можно решить с помощью метакогнитивного анализа⁹ или симуляционного обучения¹⁰. Проведение дебрифинга после происшествий и участие в тематических конференциях также позволяют добиться существенного прогресса в улучшении клинических показателей¹¹.

Когнитивные ошибки могут существенно повлиять на ход обеспечения проходимости дыхательных путей. Полученные данные свидетельствуют о том, что повторные манипуляции не только снижают вероятность последующего успеха¹², но и ухудшают итоговые исходы¹³. Согласно руководству ASA 2022 года, следует ограничивать количество попыток интубации или установки надгортанных воздуховодов до трех или менее³. Таким образом, повторные безуспешные усилия или нежелание признать неудачу могут не только отсрочить успешную интубацию, но и привести к неблагоприятным последствиям.

Имеющиеся данные указывают на то, что специалисты вынуждены принимать сложные решения в условиях кардиореспираторной нестабильности. Исследование INTUBE 2024 года, охватившее 2964 пациента, которым требовалась интубация в ОИТ, показало, что во время экстренной процедуры 45 % из них столкнулись либо с сердечно-сосудистой нестабильностью, либо с тяжелой гипоксемией или остановкой сердца¹⁴. Даже при плановом обеспечении проходимости трудных дыхательных путей частота кардиореспираторной дестабилизации может быть высокой. Согласно описательному исследованию 2025 года, где было зафиксировано 1295 случаев планового лечения трудных дыхательных путей¹⁵, ни одна операция не была отменена из-за невозможности интубации, однако частота гипоксемии составила 50 %, дестабилизации сердечно-сосудистой системы — 20 %, а для 30 % пациентов потребовалось три и более попыток интубации¹⁵.

В совокупности эти исследования по вопросам обеспечения проходимости дыхательных путей и поведения врачей указывают на то, что специалистам следует быть готовыми к тому, что лечение трудных дыхательных путей представляет собой сложную задачу как с когнитивной, так и с технической точки зрения. В 2025 году к числу важных элементов безопасности все чаще относятся разработка стратегии с последовательностью запасных планов и обучение, направленное на предотвращение таких когнитивных ловушек, как цикличное повторение одних и тех же действий, несвоевременное обращение за помощью, потеря ориентации во времени в кризисной ситуации и нерешительность при переходе к хирургическому вмешательству.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

Благодаря внедрению ВЛ, НГВ и других современных инструментов, применению нейромышечных блокаторов с возможностью быстрого купирования, а также выявлению когнитивных ловушек, процесс обеспечения проходимости дыхательных путей стал значительно безопаснее, чем в 1990-х годах. Однако спектр доступных методов и стратегий создает и другие потенциальные трудности с точки зрения безопасности.

Среди этих проблем можно выделить роль различных устройств для интубации. Несмотря на то что ВЛ была широко внедрена в клиническую практику лишь с 2001 года, ее стоимость и сложность освоения уже не являются препятствиями — ВЛ вытеснила прямую ларингоскопию во многих сценариях обеспечения проходимости трудных дыхательных путей. В многоцентровом рандомизированном исследовании 2023 года, посвященном интубации критически больных пациентов, было установлено, что при использовании ВЛ показатель успешности интубации с первого раза выше, чем при прямой ларингоскопии¹⁶. Это дало многим основания предложить сделать ВЛ стандартом интубации. Однако нетрудно заметить, что приоритетное применение ВЛ может привести к возникновению самоусиливающегося цикла, при котором предпочтение «ВЛ при первой попытке» ведет к постепенной утрате навыков прямой ларингоскопии. Это, в свою очередь, склоняет результаты сравнительных исследований в пользу ВЛ, что еще больше укрепляет данный выбор. Вероятно, в будущем использование прямой ларингоскопии будет стремительно сокращаться, если не предпринять необходимые меры.

Аналогично, поскольку применение ВЛ и НГВ эффективно при широком спектре трудных дыхательных путей, роль фибробронхоскопии в сознании (БСвС) для интубации становится все менее ясной. Так как проведение БСвС требует значительного мастерства и регулярной практики, предпочтение альтернативных методов может привести к утрате навыков, как и в случае с прямой ларингоскопией. В конечном счете, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может/должна ли интубация БСвС использоваться при лечении пациентов с трудными дыхательными путями.

Хотя освоение ВЛ происходит быстрее, чем обучение прямой ларингоскопии или БСвС, возникает организационный вопрос о наиболее эффективном распределении специалистов в области обеспечения проходимости дыхательных путей^17,18. Поскольку при применении ВЛ для достижения базовых навыков требуется меньше практических занятий, врачи отделений экстренной помощи и ОИТ теперь могут самостоятельно выполнять широкий спектр манипуляций. Это позволяет снизить нагрузку на анестезиологов, потребность в которых крайне высока для проведения хирургических вмешательств. Однако все еще не ясно, когда и каким образом следует привлекать анестезиологов и хирургов к оказанию помощи при нарушении проходимости дыхательных путей, если лечение проводит специалист, не являющийся анестезиологом. Хотя первая попытка со стороны врача другого направления, скорее всего, более эффективна, существуют потенциальные ловушки, такие как неспособность распознать трудные дыхательные пути, риск повреждения тканей или ухудшение состояния пациента при повторных усилиях. Междисциплинарные бригады по оказанию ухода при непроходимости трудных дыхательных путей достигли определенных успехов, однако по-прежнему необходимо, чтобы их вызывали службы, которые предоставили первую медицинскую помощь¹⁹. Оптимизация взаимодействия между различными отделениями в вопросах ведения таких пациентов, очевидно, станет одной из ключевых задач в области безопасности в будущем.

Еще одним нерешенным вопросом является определение оптимального подхода к обеспечению проходимости дыхательных путей у пациентов с повышенным риском аспирации желудочного содержимого. Хотя современные данные свидетельствуют о том, что интубация под наркозом с использованием приема Селлика не снижает риск аспирации у пациентов группы высокого риска и может ухудшать визуализацию гортани²⁰, до сих пор неизвестно, является ли интубация в сознании с местной анестезией или БСвС лучшей альтернативой. Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эти две методики, не проводилось. Несмотря на отсутствие явных признаков аспирации у 123 пациентов группы высокого риска, интубированных методом БСвС в рамках проспективного наблюдательного исследования 1989 года, у 10 человек был зафиксирован ларингоспазм, а у 32 — сильный кашель²¹. С точки зрения безопасности, как разработка стратегий по сохранению навыков применения БСвС среди врачей, так и определение оптимального подхода для пациентов с высоким риском аспирации, являются актуальными вопросами будущего.

Еще одной потенциальной проблемой является использование ЭКМО при ведении крайне трудных дыхательных путей, например у пациентов с выраженным загрудинным зобом. Помимо анатомических сложностей, наличие большого зоба часто затрудняет хирургический доступ к дыхательным путям. Кроме того, у таких пациентов может наблюдаться сдавление трахеи ниже уровня голосовых связок, что потенциально препятствует проведению эндотрахеальной трубки. Восстановление адекватного газообмена и возможность гемодинамической поддержки с помощью вено-венозной или вено-артериальной ЭКМО позволяют снизить риск десатурации и гиперкапнии у пациентов с новообразованиями средостения в процессе манипуляций на дыхательных путях²².

Использование ЭКМО является сложной задачей и требует активного взаимодействия между специалистами (как правило, кардиологами или кардиохирургами) и бригадой по обеспечению проходимости дыхательных путей²². К ключевым вопросам, требующим решения, относятся: целесообразность подключения ЭКМО к бодрствующим пациентам до начала манипуляций; обеспечение режима ожидания с предварительной установкой катетеров в бедренные сосуды; готовность к экстренной канюляции в случае неудачи при обеспечении проходимости дыхательных путей и необходимости спасения жизни пациента. В ситуациях, когда применение ЭКМО требуется для экстренной реанимации, решающим фактором успеха становится обучение, позволяющее действовать максимально оперативно. Хотя в настоящее время помощь ЭКМО в основном предоставляется в рамках крупных академических или городских медицинских центров, доступность метода может возрасти по мере дальнейшего распространения технологий экстракорпоральной поддержки. Более глубокое понимание того, как эффективно применять ЭКМО при обеспечении проходимости дыхательных путей и как обучать сотрудников навыкам проведения экстренной канюляции, станет актуальной задачей в области безопасности в будущем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя в настоящее время методы лечения непроходимости дыхательных путей стали значительно безопаснее, существуют проблемы, которые по-прежнему остаются актуальными. Более того, обеспечение безопасности в этой области становится все более сложной задачей. Теперь много случаев трудных дыхательных путей поддаются лечению с помощью ВЛ и НГВ в качестве средств экстренной помощи, а также инструментов для интубации. Однако с появлением современных технологий и методов терапии возникают новые вопросы безопасности. Среди них — поиск оптимальных способов сохранения навыков прямой ларингоскопии в условиях, когда ВЛ все чаще становится методом первого выбора при стандартном обеспечении проходимости дыхательных путей; снижение риска аспирации у пациентов из группы высокого риска; разработка и освоение поведенческих стратегий, позволяющих избежать когнитивных ловушек; а также интеграция поддержки ЭКМО в сценарии превентивной, резервной или экстренной помощи пациентам с высоким риском непроходимости дыхательных путей. Ответы на эти вопросы, вероятно, позволят сделать манипуляции на дыхательных путях еще более безопасными.

Эйвери Тунг (Avery Tung), дипломированный врач, член FCCM; является профессором и заведующей отделением интенсивной терапии на кафедре анестезии и интенсивной терапии в Чикагском университете (University of Chicago), г. Чикаго, штат Иллинойс, США.

П. Аллан Клок-младший (P. Allan Klock, Jr.), дипломированный врач; является профессором и заведующим кафедрой анестезии и интенсивной терапии в Чикагском университете, г. Чикаго, штат Иллинойс, США.

Эйвери Тунг (Avery Tung) получает вознаграждения в качестве соавтора справочника The Pocket ICU (3-е издание) и заработную плату на должности редактора раздела «Интенсивная терапия» журнала Anesthesia & Analgesia.

П. Аллан Клок-младший (P. Allan Klock, Jr.) заявил об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Pennant JH, White PF. The laryngeal mask airway. Its uses in anesthesiology. Anesthesiology. 1993;79:144–163. PMID: 8192732.
2. Penketh J, Kelly FE, Cook TM. Use of video laryngoscopy as the first option for all tracheal intubations: technical benefits and a simplified algorithm for airway management. Br J Anaesth. 2023;130:e425–e426. PMID: 36740531.
3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022;136:31–81. PMID: 34762729.
4. Naguib M. Sugammadex: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology. Anesth Analg. 2007;104:575–581. PMID: 17312211.
5. Maxwell C, Forrest P. The role of ECMO support in airway procedures. BJA Educ. 2023;23:248–55. PMID: 37389276.
6. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2019;131:818–829. PMID: 31584884.
7. Fornebo I, Simonsen KA, Bukholm IRK, Kongsgaard UE. Claims for compensation after injuries related to airway management: a nationwide study covering 15 years. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61:781–789. PMID: 28556897.
8. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617–631. PMID: 21447488.
9. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195.
10. Bond WF, Deitrick LM, Arnold DC, et al. Using simulation to instruct emergency medicine residents in cognitive forcing strategies. Acad Med. 2004;79:438–446. PMID: 15107283.
11. Arriaga AF, Sweeney RE, Clapp JT, et al. Failure to debrief after critical events in anesthesia is associated with failures in communication during the event. Anesthesiology. 2019;130:1039–1048. PMID: 30829661.
12. Goto T, Watase H, Morita H, et al. Japanese Emergency Medicine Network Investigators. Repeated attempts at tracheal intubation by a single intubator associated with decreased success rates in emergency departments: an analysis of a multicentre prospective observational study. Emerg Med J. 2015;32:781–786. PMID: 25552546.
13. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, et al. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2013;20:71–78. PMID: 23574475.
14. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 2021;325:1164–1172. PMID: 33755076.
15. Yang IT, Tung A, Flores KS, et al. Clinical decision-making and process complications during anticipated difficult airway management for elective surgery. Anesth Analg. 2025;140:295–305. PMID: 39689002.
16. Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2023;389:418–429. PMID: 37326325.
17. Sakles JC, Mosier J, Patanwala AE, Dicken J. Learning curves for direct laryngoscopy and GlideScope® video laryngoscopy in an emergency medicine residency. West J Emerg Med. 2014;15:930–937. PMID: 25493156.
18. Lakticova V, Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH. Video laryngoscopy is associated with increased first pass success and decreased rate of esophageal intubations during urgent endotracheal intubation in a medical intensive care unit when compared to direct laryngoscopy. J Intensive Care Med. 2015;30:44–48. PMID: 23771876.
19. Mark LJ, Herzer KR, Cover R, et al. Difficult airway response team: a novel quality improvement program for managing hospital-wide airway emergencies. Anesth Analg. 2015;121:127–139. PMID: 26086513.
20. Birenbaum A, Hajage D, Roche S, et al. Effect of cricoid pressure compared with a sham procedure in the rapid sequence induction of anesthesia: The IRIS Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2019;154:9–17. PMID: 30347104.
21. Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MH. Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. Br J Anaesth. 1989;62:13–16. PMID: 2917109.
22. Maxwell C, Forrest P. The role of ECMO support in airway procedures. BJA Educ. 2023;23:248–255. PMID: 37389276.