Появление отделений интенсивной терапии (ОИТ) в 1950-х годах позволило объединить знания и ресурсы для предоставления помощи пациентам с дыхательной недостаточностью. Эта концепция оказалась эффективной, и ОИТ получили широкое распространение в больницах по всему миру. Между анестезиологами и специализированной областью интенсивной терапии всегда существовала тесная связь, которая развивалась по мере возникновения ОИТ. В настоящее время во многих больницах насчитывается более одного ОИТ, что открывает возможности для узкой специализации в области интенсивной терапии. Помимо операционных и отделений экстренной помощи, ОИТ предназначены для лечения тяжелых пациентов, особенно тех, кто перенес шок, страдает дыхательной недостаточностью или другими заболеваниями, опасными для жизни.

Хотя не все анестезиологи оказывают интенсивную терапию, некоторые все же этим занимаются. Частые перемещения пациентов между операционными, процедурными кабинетами и ОИТ делают работу в сфере интенсивной терапии актуальной для анестезиологов. Например, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является весьма распространенной причиной дыхательной недостаточности в ОИТ, сопровождающейся высокой смертностью. Исследование по лечению острых респираторных расстройств при ОРДС (Acute Respiratory Management in ARDS, ARMA), опубликованное в 2000 году, изменило парадигму респираторной поддержки, сместив акцент на защитные эффекты вентиляции с низким дыхательным объемом¹. С момента внедрения этой процедуры частота и смертность от ОРДС постепенно снижаются². Применение вентиляции с низким дыхательным объемом предотвращает повреждение легких, вызванное аппаратом ИВЛ, за счет дозирования дыхательных объемов с помощью формулы, основанной на идеальной массе тела пациента. Установлено, что увеличение дыхательного объема усиливает воспалительный процесс даже при отсутствии повреждений³. Практика вентиляции с низким дыхательным объемом, хотя и не сразу, перешла из ОИТ в операционные. Повреждение легких, вызванное вентиляцией с большим дыхательным объемом, можно предотвратить. История развития вентиляции с защитой легких показывает, что мы можем внедрять изменения в практику, чтобы снизить уровень предотвратимого вреда.

С 1985 года APSF призывает анестезиологов к устранению предотвратимых осложнений у пациентов. Отмечая 40-летие организации, давайте расширим сферу ее влияния и направим свои усилия на сокращение предотвратимого вреда пациентам и в ОИТ. Здесь выделены два приоритетных направления обеспечения безопасности в ОИТ: обмен информацией при передаче пациентов и предотвращение трансмиссии патогенов (рис. 1). Несмотря на то что эти области являются сложными, мы продолжаем расширять свои знания, однако уже имеющиеся результаты исследований призывают нас действовать, чтобы предотвратить нанесение вреда пациентам.

Рис. 1. Снижение вреда для пациентов за счет эффективной передачи информации и предотвращения трансмиссии патогенов

ПЕРЕДАЧА ПАЦИЕНТОВ

Передача пациентов между специалистами ОИТ является регулярным процессом. Сокращение продолжительности дежурств позволило уменьшить сонливость сотрудников, но привело к увеличению количества передач пациентов между членами бригады, работающими в ОИТ. Кроме того, пациенты ОИТ часто переходят под наблюдение специалистов общего профиля для проведения операций, манипуляций и диагностических исследований. Это создает необходимость в дополнительных передачах и ответственности как при выписке пациента из ОИТ, так и при его поступлении. Управление потоком данных во время таких передач остается актуальной проблемой. Мониторинг гемодинамики, процедуры визуализации, генетические тестирования в рамках фармакологии, история приема лекарственных средств, а также пожелания и просьбы самого пациента могут привести к накоплению огромного объема информации. Предоставление даже части этих сведений медицинским специалистам является сложной задачей, и подобные пробелы в обмене информацией нередко становятся причиной ошибок. Неблагоприятные события в ОИТ встречаются часто, и больше половины из них можно предотвратить⁴. Недавнее многоцентровое исследование, в котором сравнивалось влияние дежурств продолжительностью 24 часа и более с посменной работой среди ординаторов в ОИТ, выявило большее количество медицинских ошибок при более коротких сменах и в целом по отделению. Исследователи выдвинули гипотезу, согласно которой значимым фактором здесь является увеличение количества передач пациентов⁵.

Оптимизация процесса передачи пациентов как в ходе оказания анестезиологической помощи, так и в ОИТ, остается актуальным направлением исследований. Обобщение всей значимой информации для эффективной передачи пациента может быть сложной и трудоемкой задачей. Специалисты ОИТ могут воспользоваться структурированными подходами, такими как использование инструмента I-PASS в рамках Агентства исследования и оценки качества медицинского обслуживания (Agency for Healthcare Research and Quality)⁶. Успешная передача пациента между анестезиологической бригадой и командой ОИТ требует значительного времени и концентрации внимания; при этом процесс может стать гораздо эффективнее, если применять специализированные инструменты. Для облегчения обмена информацией при смене дежурств были разработаны электронные инструменты^7,8. Пожалуй, более важным, чем сам формат передачи пациента, является культура тщательного внимания к деталям. Многоцентровое сотрудничество по передаче пациентов (Multicenter Handoff Collaborative, MHC) при поддержке APSF действует в качестве специализированной группы, занимающейся исследованиями, просветительской деятельностью и продвижением безопасных методов передачи пациентов, и располагает ресурсами для реализации инициатив в области периоперационной смены дежурств.

Обеспечение безопасности при передаче пациентов в ОИТ предполагает, что медицинские работники не только осознают важность эффективного общения, но и используют необходимые инструменты для осуществления успешной передачи. Несмотря на то что достижения в области компьютерных технологий предоставляют новые инструменты для обработки и представления информации о пациентах, анестезиологи и сотрудники ОИТ играют ключевую роль в обеспечении успешной передачи пациентов.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ТРАНСМИССИИ ПАТОГЕНОВ

Хотя концепция ОИТ предполагает размещение критически больных пациентов для оптимизации ухода со стороны специализированных бригад, она также создает условия для потенциальной трансмиссии патогенов. В то время как многие пациенты поступают в ОИТ для лечения инфекций, угрожающих жизни, у других в отделении развиваются внутрибольничные инфекции, которые становятся опасными для здоровья. Однако большинство из этих заболеваний можно предотвратить. Осведомленность о серьезных инфекционных рисках для пациентов ОИТ и о доступных средствах профилактики внутрибольничных инфекций входит в обязанности всех специалистов, оказывающих помощь критически больным пациентам как в ОИТ, так и за его пределами.

Проблемы, связанные с трансмиссией патогенов в ОИТ, аналогичны тем, с которыми сталкиваются в операционной. Мультирезистентные патогены вызывают особую обеспокоенность в условиях ОИТ. Помимо обычных путей передачи, бактерии с устойчивостью к антибиотикам могут приобретать и другие свойства, такие как способность к образованию биопленок, что позволяет им выживать на поверхностях в окружающей среде дольше, чем предполагается. Установлено, что пороговое значение загрязнения в 100 колониеобразующих единицах любых микроорганизмов, обнаруженных на поверхностях ОИТ, к которым часто прикасаются, связывают с выявлением на них значимых бактериальных патогенов⁹. Как только эти бактерии формируют резервуар в зонах частого контакта, таких как боковая панель кровати в ОИТ или регулируемый клапан ограничения давления, они продолжают распространяться как на медицинский персонал, так и на пациентов до тех пор, пока не будет проведена эффективная дезинфекция.

Многие из тех вмешательств, что обеспечивают спасение жизни в ОИТ, одновременно создают условия для возникновения новых инфекций, вызванных патогенами. Катетеры для сосудистого доступа, в том числе центральные катетеры и точки доступа для механической поддержки кровообращения, мочевые катетеры, эндотрахеальные трубки, а также хирургические или травматические раны являются потенциальными источниками внутрибольничных инфекций. Часто именно руки медицинских работников становятся непосредственной причиной трансмиссии этих патогенов.

Посредством простой идентификации бактерий можно установить, какие именно патогены вызывают ту или иную инфекцию, однако такие результаты не дают представления о механизмах их распространения или передачи. В конце концов, у каждого человека на коже есть бактерии. Исследования, основанные на геномном анализе бактерий, загрязняющих рабочую среду в анестезиологических отделениях и руки медицинских работников, подтвердили, что передача патогенов в операционных действительно имеет место быть¹⁰. Аналогичные исследования, проведенные в ОИТ, продемонстрировали, что ненадлежащая гигиена рук играет решающую роль в трансмиссии патогенов, приводящей к внутрибольничным инфекциям¹¹.

Методы предотвращения распространения патогенов четко описаны в медицинской литературе и реализуются с помощью инструментов, которые уже имеются в нашем распоряжении. К таким методам для анестезиологов и сотрудников ОИТ относятся частое использование дезинфицирующих средств для рук на спиртовой основе, а также соблюдение требований по изоляции¹². Консультативная группа APSF по безопасности пациентов в области инфекционных заболеваний рекомендует использовать дезинфицирующее средство для рук не реже 4 раз в час при уходе за пациентами ОИТ и не менее 8 — при оказании помощи в операционной.¹³

За 70-летнюю историю существования ОИТ технологии, направленные на спасение жизней, потерпели колоссальные изменения. В настоящее время наблюдается устойчивое снижение смертности при лечении дыхательной недостаточности и шоковых состояний. Несмотря на то что поиск путей совершенствования в этих областях продолжается, существует также острая необходимость добиться прогресса в вопросах передачи пациентов и профилактики трансмиссии внутрибольничных патогенов. Если медицинские работники будут получать необходимую информацию во время смены дежурств, они смогут принимать оптимальные решения, а пациенты — достигать лучших результатов лечения. Предотвращение внутрибольничных инфекций также приведет к повышению эффективности терапии. Наша цель должна заключаться в обмене оптимальной информацией во время передачи пациентов и недопущении трансмиссии патогенов при оказании помощи пациентам.

Джонатан Э. Чарнин (Jonathan E. Charnin), дипломированный врач, член FASA; является ассистентом кафедры анестезиологии и периоперационной медицины при клинике Mayo Clinic, г. Рочестер, штат Миннесота, США.

Рэнди В. Лофтус (Randy W. Loftus), дипломированный врач; является ассистентом кафедры анестезиологии и периоперационной медицины при клинике Mayo Clinic, г. Рочестер, штат Миннесота, США.

Джонатан Чарнин (Jonathan Charnin) заявил об отсутствии конфликта интересов.

Рэнди Лофтус сообщил о текущем финансировании исследований от NIH R01 AI155752-01A1 «БАЗОВОЕ исследование: Улучшение внедрения научно обоснованных подходов и наблюдения для предотвращения передачи бактерий и инфекцирования»; получил финансирование от организации Anesthesia Patient Safety Foundation, компаний Sage Medical Inc, B.Braun, Draeger, Surfacide и Kenall; имеет один или несколько патентов на рассмотрении; является партнером компании RDB Bioinformatics, LLC, расположенной по адресу 1055 N 115th St. № 301, Omaha, NE 68154, организации, владеющей OR PathTrac; и выступал на образовательных встречах, спонсируемых Kenall и B.Braun.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8.PMID: 10793162
2. Hendrickson KW, Peltan ID, Brown SM. The epidemiology of acute respiratory distress syndrome before and after coronavirus disease 2019. Crit Care Clin. 2021;37(4):703-716. PMID: 34548129
3. Pinheiro de Oliveira R, Hetzel MP, dos Anjos Silva M, et al. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Crit Care. 2010;14(2):R39. PMID: 11847522
4. Martins NRS, Martinez EZ, Simoes CM, et al. Analyzing and mitigating the risks of patient harm during operating room to intensive care unit patient handoffs. Int J Qual Health Care. 2025;37(1). PMID: 39699203
5. Landrigan CP, Rahman SA, Sullivan JP, et al. Effect on patient safety of a resident physician schedule without 24-hour shifts. N Engl J Med. 2020;382(26):2514-2523. PMID: 32579812
6. Agency for Healthcare Research and Quality. Tool: I-PASS. July 2023. Available at: https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/ipass.html. Accessed 6/27/2025.
7. Shah AC, Oh DC, Xue AH, et al. An electronic handoff tool to facilitate transfer of care from anesthesia to nursing in intensive care units. Health Informatics J. 2019;25(1):3-16. PMID: 29231091
8. Benton SE, Hueckel RM, Taicher B, Muckler VC. Usability assessment of an electronic handoff tool to facilitate and improve postoperative communication between anesthesia and intensive care unit staff. Comput Inform Nurs. 2020;38(10):500-507. PMID: 31652138
9. Koff MD, Dexter F, Hwang SM, et al. Frequently touched sites in the intensive care unit environment returning 100 colony-forming units per surface area sampled are associated with increased risk of major bacterial pathogen detection. Cureus. 2024;16(8):e68317. PMID: 39350803
10. Loftus RW, Dexter F, Parra M, et al. The importance of the detection of staphylococcus aureus strain characteristics associated with perioperative transmission of antibiotic resistance. Cureus. 2025;17(4):e81885. PMID: 40342447
11. Clancy C, Delungahawatta T, Dunne CP. Hand-hygiene-related clinical trials reported between 2014 and 2020: a comprehensive systematic review. J Hosp Infect. 2021;111:6-26. PMID: 33744382
12. Tschudin-Sutter S, Pargger H, Widmer AF. Hand hygiene in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010;38(8 Suppl):S299-305. PMID: 20647787
13. Charnin JE, Hollidge M, Bartz R, et al. APSF Newsletter. 2022;37(3):103-106. https://www.apsf.org/article/a-best-practice-for-anesthesia-work-area-infection-control-measures-what-are-you-waiting-for/ . Accessed 6/27/2025.