ВВЕДЕНИЕ

С момента своего зарождения в конце XIX века и по сегодняшний день область регионарной анестезии подверглась значительным изменениям, которые позволили снизить риски и улучшить результаты лечения пациентов. Эта трансформация была обусловлена инновациями, клиническими открытиями и культурой безопасности. В этой статье рассматриваются основные этапы и достижения, которые способствовали развитию этой специальности, а также обсуждаются текущие проблемы и потенциальные будущие инициативы.

НАЧАЛО ПУТИ: ЗАРОЖДЕНИЕ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

В 1884 году Карл Коллер (Carl Koller) обнаружил, что кокаин является эффективным местным анестетиком для глаз, положив тем самым начало современной эре местного обезболивания и развитию области регионарной анестезии¹. Хотя применение местных анестетиков радикально изменило хирургию, в практике регионарной анестезии часто возникали нежелательные побочные эффекты, такие как сильная спинальная головная боль, повреждение нервов и токсическое действие местных анестетиков². Первые специалисты по регионарной анестезии также были хирургами, которые одновременно выполняли блокады и операции. Французский хирург Гастон Лабат (Gaston Labat) считается одним из основоположников регионарной анестезии³. При отсутствии современных методов визуализации и мониторинга хирурги (а позднее и анестезиологи) полагались на поверхностные анатомические ориентиры для введения иглы. Эта «слепая методика» сильно зависела от врача, а результаты значительно варьировались в зависимости от навыков и опыта конкретного специалиста. Вероятность таких осложнений, как непреднамеренная инъекция сосудов и передозировка анестетика, подчеркнула необходимость более точного и стандартизированного подхода.

ПРОЦЕДУРНЫЕ ТАЙМ-АУТЫ И КОНТРОЛЬНЫЕ СПИСКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Блокады, выполненные с неправильной стороны, относятся к событиям, которые не должны происходить, однако они все же встречаются с частотой от 0,5 до 5,7 случаев на 10 000 выполненных манипуляций⁴. Процедурные тайм-ауты стали ключевым элементом профилактики таких блокад. В 2014 году представители Американского общества специалистов регионарной анестезии и медицины боли (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA) утвердили процедурный тайм-аут, состоящий из семи основных компонентов: идентификации пациента, подтверждения типа процедуры и места его проведения, подготовки средств визуализации и оборудования, проверки местного анестетика, готовности к экстренным ситуациям, коммуникации и согласованности действий команды, а также ведения документации⁵.

Несмотря на кажущуюся примитивность, данная мера позволила радикально снизить частоту случаев выполнения регионарной анестезии с неправильной стороны. Одно из исследований показало, что с 2000-х годов в Пенсильвании зарегистрированная частота таких ошибок снизилась на целых 42 %⁴. Благодаря эффективной коммуникации и командной работе применение тайм-аута гарантирует, что все члены медицинской бригады действуют согласованно и сосредоточены на безопасности пациента.

ОТ СТИМУЛЯЦИИ К ВИЗУАЛИЗАЦИИ: ПРЕИМУЩЕСТВА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Пожалуй, наиболее значительным прорывом в области регионарной анестезии стало применение ультразвукового исследования. Этот метод, внедренный в конце XX века и получивший широкое распространение в XXI, кардинально изменил подход анестезиологов к выполнению блокад нервов⁶. С помощью ультразвукового исследования, обеспечивающего визуализацию анатомических структур в режиме реального времени, врачи могут непосредственно видеть нервы, кровеносные сосуды и окружающие ткани, что гарантирует точное введение иглы и снижает риск возникновения многих осложнений⁶.

Это также дает возможность использовать меньшие объемы местного анестетика, что снижает риск системной токсичности. Благодаря этому, а также разработке руководств по дозированию местных анестетиков и протоколов лечения их системной токсичности (СТМА), частота возникновения СТМА снизилась с примерно 7,5–20 до 0,8–8,7 случаев на 10 000 блокад. При этом за последние 30–40 лет частота развития тяжелой сердечной токсичности сократилась с 1 на 10 000 блокад практически до нуля^7–9.

Применение ультразвукового исследования также повысило безопасность пациентов за счет улучшения эффективности блокад нервов. Возможность отслеживать распространение местного анестетика в режиме реального времени позволила снизить частоту неудачных блокад по сравнению со стимуляцией периферических нервов, а также сократить время проведения манипуляции и ускорить достижение целевого эффекта¹⁰. В настоящее время ультразвуковое исследование считается золотым стандартом для многих методов регионарной анестезии и незаменимым инструментом для анестезиологов.

РОЛЬ ЛИПИДНОЙ ЭМУЛЬСИИ ПРИ СТМА

СТМА — редкое, но серьезное осложнение регионарной анестезии, часто возникающее в результате непреднамеренного внутрисосудистого введения местных анестетиков. Ранее варианты лечения были ограниченными, а результаты — неудовлетворенными. Определение эффективности инфузии липидной эмульсии при лечении СТМА (а также включение этого метода в протоколы реанимации при СТМА) позволило значительно повысить показатели выживаемости^7,8.

ПРИЛОЖЕНИЯ ДЛЯ СМАРТФОНОВ И ЦИФРОВЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Эпоха цифровых технологий предоставила множество приложений для смартфонов и онлайн-ресурсов, которые повышают безопасность и эффективность регионарной анестезии. Эти инструменты обеспечивают быстрый доступ к информации о методах проведения блокады, дозировках местных анестетиков и рекомендациях по антикоагулянтной терапии. Во многих приложениях представлены ультразвуковые изображения, обучающие видеоролики и даже интерактивные алгоритмы принятия решений, что делает их незаменимыми как для начинающих, так и для опытных специалистов. Кроме того, эти инструменты содействуют обучению, что позволяет анестезиологам быть в курсе последних рекомендаций и стандартов передовой практики. В качестве примеров можно привести приложения ASRA Coags и Timeout.

СОХРАНЯЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на технический прогресс, в области регионарной анестезии по-прежнему возникает множество осложнений. Случаи проведения блокад на неправильной стороне и неудачных процедур являются редкими, но серьезными проблемами. Хотя внедрение тайм-аута сыграло важную роль в предотвращении блокад неправильной локализации, подобные ошибки все еще встречаются. Такие причины, как давление со стороны руководства, поспешное проведение тайм-аута или его отсутствие, ненадлежащая коммуникация, отвлекающие факторы, отсутствие маркировки места вмешательства и изменение положения пациента, могут способствовать возникновению нежелательных явлений, которые не должны были возникнуть^4,11. Неудачные блокады могут быть вызваны множеством причин (в том числе анатомическими вариациями, коммуникационными барьерами, ожирением или другими анатомическими особенностями, хирургическими факторами, а также опытом врача) и представляют собой риск регионарной анестезии, который, вероятно, никогда не удастся устранить полностью^12,13. Вместе с тем, внедрение таких достижений, как ультразвуковое исследование, помогло снизить частоту неудачных блокад более чем на 50 %, в том числе уменьшив риск перехода на общую анестезию¹⁰.

Хотя риск возникновения неврологических повреждений значительно сократился, он по-прежнему остается актуальной проблемой в области регионарной анестезии. Несмотря на то что инновации в сфере визуализации и наведения иглы позволили улучшить многие показатели, стойкие неврологические повреждения все еще встречаются с частотой от 2 до 4 случаев на 10 000 блокад^9,14,15. Несмотря на возможность визуализировать нервы и их пучки (и, следовательно, избегать прямого контакта с ними) с помощью ультразвукового исследования, риск повреждения нерва по-прежнему сохраняется. Это может быть связано с целым рядом факторов (табл. 1), многие из которых, возможно, никогда не удастся полностью устранить. Вполне вероятно, что само по себе введение местного анестетика (который является нейротоксичным веществом) вблизи нервов у пациентов, предрасположенных к их повреждению, может привести к стойкой неврологической дисфункции. Однако использование игл с коротким скосом, правильное дозирование местных анестетиков, непосредственная визуализация нервов с помощью ультразвукового исследования, мониторинг давления при инъекции и надлежащее консультирование пациентов позволяют снизить частоту возникновения этого редкого явления.

Таблица 1. Причины повреждения нервов^9,10,14,16

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

3D- и 4D-визуализация

Будущее регионарной анестезии связано с передовыми технологиями визуализации, такими как 3D- и 4D-ультразвуковое исследование. В то время как традиционное 2D-ультразвуковое исследование дает плоское поперечное изображение, 3D-визуализация реконструирует анатомические структуры в трех измерениях, что обеспечивает более полное представление об обследуемой области. 4D-визуализация добавляет временное измерение, позволяя в режиме реального времени наблюдать за подвижными структурами, такими как кровеносные сосуды и нервы^16–19.

С помощью современных методов визуализации можно еще больше повысить точность и безопасность регионарной анестезии за счет более детального отображения анатомических структур. По мере распространения этих технологий будут установлены новые стандарты, что, вероятно, сократит время освоения навыков выполнения сложных нервных блокад и других процедур регионарной анестезии.

Технологии наведения иглы и мониторинг давления при инъекции

Системы наведения иглы, интегрированные с ультразвуковыми аппаратами, могут обеспечивать обратную связь в режиме реального времени относительно траектории движения иглы. В данных системах используется электромагнитное или оптическое отслеживание, обеспечивающее строгое следование иглы, что снижает риск непреднамеренной пункции или неправильного размещения. Благодаря повышению контроля и точности эти технологии могут сделать регионарную анестезию более безопасной и доступной²⁰.

Мониторинг давления при инъекции — еще одно нововведение, призванное повысить безопасность. С его помощью можно контролировать давление, возникающее при введении местного анестетика, что обеспечивает раннее оповещение в случае неправильного положения кончика иглы (например, при интраневральном или внутрисосудистом). Высокое давление при инъекции связано с повышенным риском повреждения нерва, а мониторинг позволяет врачу корректировать свои действия в режиме реального времени, чтобы избежать осложнений²¹.

Дополнительные направления исследований

Будущее безопасности пациентов в регионарной анестезии выглядит многообещающим благодаря постоянным исследованиям и инновациям, направленным на дальнейшее снижение рисков и улучшение результатов лечения. К числу других перспективных направлений развития относятся приведенные ниже.

Искусственный интеллект (ИИ). В настоящее время разрабатываются алгоритмы ИИ для помощи в интерпретации ультразвуковых изображений, планировании траектории иглы и прогнозировании возможных осложнений. Анализируя обширные массивы данных, ИИ может предлагать персонализированные рекомендации для каждого пациента, что оптимизирует безопасность и эффективность процедуры²².

Носимые датчики. Устройства, отслеживающие физиологические показатели пациента в режиме реального времени, могут своевременно предупреждать о таких осложнениях, как СТМА или повреждение нервов, что позволяет оперативно принимать необходимые меры²³.

Симуляционное обучение. Технологии высокоточной симуляции расширяют возможности подготовки анестезиологов, позволяя им выполнять сложные блокады в условиях полного отсутствия риска. Обучение с использованием симуляторов, по всей видимости, будет играть важную роль в обеспечении компетентности специалистов и минимизации ошибок²⁵.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогресс в области безопасности пациентов в регионарной анестезии можно назвать поистине впечатляющим. Отрасль прошла через масштабную трансформацию: от раннего периода применения слепых методик и элементарных мер предосторожности до современной эры ультразвукового исследования в режиме реального времени, инфузионной терапии жировой эмульсией (интралипид) и передовых методов визуализации. Все эти инновации приближают нас к цели: сделать анестезию максимально безопасной, эффективной и персонализированной.

В перспективе интеграция современных технологий, таких как 3D/4D-визуализация, ИИ и системы наведения иглы, позволит еще больше повысить точность лечения. Благодаря непрерывному уделению приоритетного внимания безопасности пациентов и внедрению инноваций регионарная анестезия будет и впредь оставаться важной сферой анестезиологии.

Викрам Бансал (Vikram Bansal), дипломированный врач; является профессором кафедры клинической анестезиологии в медицинском центре при Университете Вандербильта, г. Нэшвилл, штат Теннесси, США.

Николас Статцер (Nicholas Statzer), дипломированный врач; является ассистентом кафедры анестезиологии в медицинском центре при Университете Вандербильта, г. Нэшвилл, штат Теннесси, США.

Даниэль Шамс (Danial Shams), дипломированный врач; является ассистентом кафедры анестезиологии в медицинском центре при Университете Вандербильта, г. Нэшвилл, штат Теннесси, США.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Goerig M, Bacon D, Zundert A van. Carl Koller, cocaine, and local anesthesia: some less known and forgotten facts. Reg Anesthesia Pain Med. 2012;37:318–324. PMID: 22531385.
2. Kimachi PP, Matsumoto M, Martinez RCR. Regional anesthesia overview: historical aspects, dissemination, and safety. Perioper Anesthesia Rep. 2023;1:e00042. PMID: 38836082.
3. Labat G, Mayo WJ. Regional anesthesia: its technic and clinical application [Internet]. Philadelphia and London : W. B. Saunders company; 1922. Available from: https://archive.org/details/regionalanesthes00laba/page/2/mode/2up
4. Kwofie K, Uppal V. Wrong-site nerve blocks: evidence-review and prevention strategies. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:698–703. PMID: 32826627.
5. Mulroy MF, Weller RS, Liguori GA. A checklist for performing regional nerve blocks. Reg Anesthesia Pain Med. 2014;39:195–199. PMID: 24718017.
6. Neal JM. Ultrasound-guided regional anesthesia and patient safety. Reg Anesthesia Pain Med. 2016;41:195–204. PMID: 26695877.
7. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine local anesthetic systemic toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesthesia Pain Med. 2021;46:81–82. PMID: 33148630.
8. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesthesia Pain Med. 2018;43:113–123. PMID: 29356773.
9. Finucane BT, Tsui BCH. Complications of regional anesthesia. Springer Nature. 2017.
10. Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn JL. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2009;102:408–417. PMID: 19174373.
11. Hudson ME, Chelly JE, Lichter JR. Wrong-site nerve blocks: 10 yr experience in a large multihospital health-care system†. Br J Anaesth. 2015;114:818–824. PMID: 25744001.
12. Cotter JT, Nielsen KC, Guller U, et al. Increased body mass index and ASA physical status IV are risk factors for block failure in ambulatory surgery—an analysis of 9,342 blocks. Can J Anesthesia. 2004;51:810–816. PMID: 15470170.
13. Picard L, Belnou P, Debes C, et al. Impact of regional block failure in ambulatory hand surgery on patient management: a cohort study. J Clin Med. 2020;9:2453. PMID: 32751880
14. Fredrickson MJ, Kilfoyle DH. Neurological complication analysis of 1000 ultrasound guided peripheral nerve blocks for elective orthopaedic surgery: a prospective study. Anaesthesia. 2009;64:836–844. PMID: 19604186.
15. Walker BJ, Long JB, Sathyamoorthy M, et al. Complications in pediatric regional anesthesia: an analysis of more than 100,000 blocks from the pediatric regional anesthesia network. Anesthesiology. 2018;129:721–732. PMID: 30074928.
16. Clendenen NJ, Robards CB, Clendenen SR. A standardized method for 4D ultrasound-guided peripheral nerve blockade and catheter placement. Biomed Res Int. 2014;2014:920538. PMID: 24575416.
17. Choquet O, Capdevila, X. Three-dimensional high-resolution ultrasound-guided nerve blocks: a new panoramic vision of local anesthetic spread and perineural catheter tip location. Anesth Analg. 2013;116:1176–1181. PMID: 23492963.
18. Ramanujam V, Tian L, Chow C, Kendall M C. Three-dimensional imaging of commonly performed peripheral blocks: using a handheld point-of-care ultrasound system. Anesth Pain Med. 2023;13(2):e134797. PMID: 37529139.
19. Clendenen S, Riutort K, Ladlie, BL, et al. Real-time three-dimensional ultrasound-assisted axillary plexus block defines soft tissue planes. Anesth Analg. 2009;108:1347–1350. PMID: 19299811.
20. Kåsine T, Romundstad L, Rosseland LA, et al. Needle tip tracking for ultrasound-guided peripheral nerve block procedures—an observer blinded, randomised, controlled, crossover study on a phantom model. Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63:1055–1062. PMID: 31037724.
21. Hadzic A, Dilberovic F, Shah S, et al. Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:417–423. PMID: 15372385.
22. Bowness JS, El-Boghdadly K, Woodworth G, et al. Exploring the utility of assistive artificial intelligence for ultrasound scanning in regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2022;47:375–379. PMID: 35091395.
23. Chu T, Xin Y, Zhou S, Xu A. Perfusion index for early identification of regional anesthesia effectiveness: a narrative review. Minerva Anestesiol. 2023;89:671–679. PMID: 36799293.
24. Ashokka B, Law LS, Areti A, et al. Educational outcomes of simulation-based training in regional anaesthesia: a scoping review. Br J Anaesth. 2025;134:523–534. PMID: 39358185.