Для анестезиологов работа по повышению безопасности пациентов часто напоминает бег на беговой дорожке: каждый день мы вскакиваем на нее, выкладываемся на полную, но, как бы сильно мы ни уставали, кажется, что не продвинулись ни на шаг. Однако отмечая 40-летие APSF, нам также следует отпраздновать 40 лет неуклонного прогресса на пути к достижению цели — полного исключения предотвратимых случаев причинения вреда пациентам при введении лекарственных средств.

С момента своего основания в 1985 году APSF неизменно уделяет приоритетное внимание вопросам безопасности препаратов в анестезиологической практике. Еще на раннем этапе существования организации APSF ее представители смогли определить медикаментозные ошибки как серьезную проблему в области безопасности пациентов. В 1987 году в Информационном бюллетене APSF были затронуты вопросы, связанные с ошибками, вызванными сходством лекарственных средств^1,2. С тех пор в бюллетене APSF было опубликовано более 140 статей, посвященных безопасности медикаментов, в которых подчеркивалась важность стандартизации оборудования и концентраций препаратов для снижения риска путаницы и ошибок³. С помощью бюллетеня APSF специалисты распространяли результаты исследований, лучшие практики и рекомендации экспертов, направленные на снижение числа ошибок при введении лекарственных средств в периоперационном периоде.

Введение медикаментов в операционной — это уникальный и сложный процесс (рис. 1). Ни в одном другом отделении больницы один и тот же специалист не выполняет одновременно все три этапа: (1) выбор препарата и дозировки, (2) его приготовление и (3) применение. В иных учреждениях эти функции осуществляют: (1) врач, фельдшер или практикующий средний медицинский работник, (2) фармацевт либо фармацевт-техник и (3) дежурный средний медицинский специалист. Эти независимые члены команды обеспечивают мониторинг и тщательную проверку на протяжении всего процесса. В операционной эти три задачи выполняет один анестезиолог, и обычно это происходит быстро, поскольку в критических ситуациях, когда речь идет о спасении жизни, на счету каждая секунда.

Первые шаги по обеспечению безопасности лекарственных средств были сосредоточены на поведении анестезиолога. Усилия обычно сводились к образовательным программам, призывающим внимательнее изучать этикетки, и к дизайну самих маркировок для улучшения их читаемости. По мере развития науки о безопасности стало очевидно, что акцента исключительно на бдительности специалистов недостаточно для предотвращения медикаментозных ошибок. Вместо этого основное внимание было перенесено на стимулирующие факторы, а также на создание механизмов обратной связи и ограничительных мер. Необходимость изменить парадигму мышления в отношении медикаментозных ошибок стала причиной проведения в 2010 году Столтинговской конференции APSF, посвященной безопасности лекарственных средств.

СТОЛТИНГОВСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ APSF 2010 ГОДА ПО БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИКАМЕНТОВ

Целью конференции была разработка экспертной концепции, которая вывела бы безопасность препаратов за рамки простых напоминаний врачам о необходимости быть внимательнее. Вместо этого была создана структура STPC, основанная на стандартизации, технологиях, аптечном обеспечении / готовых к применению медикаментов и/или предварительно смешанных лекарственных средствах и культуре безопасности (табл. 1)⁴.

Таблица 1. Рекомендации 2010 года и концепция STPC.

Стандартизация

Высокоактивные препараты должны поставляться в стандартизированных концентрациях. Инфузионную терапию следует проводить с использованием интеллектуальных устройств с электронным управлением. Применение этикеток, пригодных для машинного считывания, должно быть обязательным. Необходимо внедрить стандартизированное размещение препаратов на рабочих местах анестезиолога, а также протоколы использования библиотек лекарственных средств для инфузионных систем. Следует исключить наличие в операционной любых концентрированных растворов потенциально опасных для жизни препаратов.

Технологии

Каждое место проведения анестезии должно быть оснащено механизмом идентификации медикаментов перед их набором в шприц или применением. Системы должны обеспечивать обратную связь, поддержку принятия решений и ведение документации. Необходимо ввести обязательное использование контрольных списков безопасности и обеспечить улучшенные пользовательские интерфейсы на инфузионных насосах. Следует организовать обучение и сертификацию пользователей медицинского оборудования.

Аптечное обеспечение / готовые к применению и/или предварительно смешанные медикаменты

Необходимо отказаться от обычных лекарств, подготовленных поставщиком. Клинических фармацевтов следует включить в состав периоперационной бригады. Нужно использовать стандартизированные, предварительно подготовленные наборы лекарственных средств, подходящие для разных типов процедур. В операционной следует установить автоматизированные системы распределения медикаментов.

Культура

Необходимо создать культуру справедливости для выявления медикаментозных ошибок (включая потенциально опасные ситуации) и извлечения уроков из них. Следует реализовать обязательное обучение по вопросам безопасности лекарственных средств. Необходимо содействовать сотрудничеству между учреждениями, профессиональными организациями и аккредитационными агентствами.

STPC — Стандартизация, аптечное обеспечение / готовые к применению и/или предварительно смешанные медикаменты, культура.

СТОЛТИНГОВСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ APSF 2018 ГОДА ПО БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИКАМЕНТОВ

В 2018 году на ежегодной конференции APSF основное внимание было вновь уделено вопросам безопасности препаратов. На этой конференции были затронуты некоторые темы, уже рассмотренные в 2010 году, такие как акцент на стандартизации и человеческом факторе. В то же время круг обсуждаемых вопросов был расширен для более глубокого изучения новых проблем, включая профили безопасности лекарственных средств и дефицит препаратов (табл. 2)⁵.

Таблица 2. Рекомендации Столтинговской конференции по безопасности медикаментов 2018 года.

Безопасность препаратов Выявление и использование потенциально более безопасных анестетиков

Поощрение исследований в области закиси азота. Поддержка повсеместного внедрения мультимодальных подходов к лечению послеоперационной боли. Содействие постоянному мониторингу вентиляции легких у пациентов в периоперационном периоде. Сотрудничество с Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) и создание рабочей группы для выявления новых и потенциально более безопасных анестетиков.

Дефицит препаратов Обмен информацией, упрощение процесса заказа и разработка планов на случай чрезвычайных ситуаций

Предоставление актуальной информации о дефиците препаратов на веб-сайте APSF. Содействие усилиям по стандартизации концентраций широко используемых лекарственных средств. Поощрение FDA к разработке системы оценки качества продукции поставщиков и производителей. Сотрудничество в целях внедрения таких процессов заключения договоров, которые предполагают распределение рисков, связанных с дефицитом лекарств и вопросами качества. Стимулирование FDA к введению обязательных требований о наличии у производителей планов на случай чрезвычайных ситуаций для снижения рисков дефицита препаратов.

Снижение числа ошибок при введении препаратов Стандартизация процедур и дозировок, тщательное ведение документации и упрощение процесса подготовки

Поощрение и поддержка использования предварительно заполненных шприцев и стандартизированных тележек. Содействие выявлению и регистрации лекарственных средств перед их введением. Поддержка разработки технологий, позволяющих идентифицировать и документировать применяемые медикаменты. Поощрение усилий, направленных на создание периоперационной рабочей среды, которая способствует сотрудничеству и стимулирует к выявлению возможностей для повышения безопасности пациентов.

Стандартизация и внедрение инноваций Межотраслевое взаимодействие и достижение консенсуса для усовершенствования стандартов

Содействие достижению консенсуса по вопросам стандартизации концентраций лекарственных средств и их маркировки. Сотрудничество в целях поощрения систем здравоохранения к стандартизации процессов доставки препаратов высокого риска. Разработка гранта для внедрения стандартизированной маркировки флаконов и шприцев.

МЕРОПРИЯТИЯ В ПЕРЕРЫВАХ МЕЖДУ КОНФЕРЕНЦИЯМИ

Хотя проведение Столтинговских конференций оказало большое влияние и привело к смене парадигмы в совместной работе по продвижению более безопасного применения лекарств, было бы неправильно проигнорировать тот огромный труд, который был проделан в промежуточный период. Ниже приведено несколько недавних инициатив и достижений, которые стоит отметить.

• В 2018 году, после Столтинговской конференции, специалисты APSF начали организовывать выставки похожих флаконов лекарственных средств (рис. 2). Наглядное отображение рисков, с которыми сталкиваются наши пациенты, помогло нам наладить партнерские отношения с представителями отрасли, чтобы приступить к решению этих проблем.
• В 2021 году специалисты APSF создали консультативные группы по безопасности пациентов, одна из которых занималась вопросами применения медикаментов. В состав этой группы вошли представители различных заинтересованных сторон, в том числе анестезиологи, дипломированные средние медицинские работники — анестезисты, ассистенты анестезиологов, ординаторы-анестезиологи, фармацевты, средние медицинские сотрудники периоперационного периода, юрист, специализирующийся на делах о врачебной халатности, а также отраслевые партнеры, представляющие фармацевтические компании и производителей медицинского оборудования. В настоящее время группа работает над внедрением рекомендаций, разработанных в ходе недавней Столтинговской конференции 2024 года.
• Сотрудники APSF сообщили о ряде медикаментозных ошибок, связанных с интратекальным введением транексамовой кислоты⁶. Благодаря информационно-просветительской деятельности и партнерству со специалистами отрасли представителям APSF удалось способствовать расширению доступности транексамовой кислоты в инфузионных пакетах и сокращению использования флаконов этого средства в периоперационных условиях.
• Кроме того, в 2024 году специалисты APSF вместе с сотрудниками Института безопасного применения лекарств (Institute for Safe Medication Practices, ISMP) провели расследование в связи с участившимися сообщениями о повреждении крышек флаконов при подготовке препаратов к введению и распространили официальное предупреждение среди анестезиологов по всей территории США.
• В 2023–2025 годах организация APSF способствовала восстановлению стандарта D4774 в рамках Американского общества испытаний и материалов (American Society for Testing and Materials, ASTM), который регламентирует цветовую кодировку этикеток для различных лекарственных препаратов. Хотя все это может показаться чем-то отвлеченным, продвижение таких общеотраслевых стандартов гарантирует, что запросы практикующих анестезиологов будут учтены при создании оборудования, с которым мы ежедневно работаем в операционной.

СТОЛТИНГОВСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ APSF 2024 ГОДА. ТРАНСФОРМАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ОШИБОК В ПРИМЕНЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И БЕЗОПАСНОСТЬ ОПИОИДОВ

В 2024 году на Столтинговской конференции APSF основное внимание было вновь уделено вопросам безопасности препаратов. Как и в 2018 году, уникальные условия и вызовы того времени позволили по-новому взглянуть на эту проблему.

Шесть лет, прошедших с предыдущей Столтинговской конференции, принесли значительный прогресс в понимании вреда опиатов — не только в непосредственном послеоперационном периоде, но и в долгосрочной перспективе, когда мы стали свидетелями того, как эпидемия опиоидной зависимости опустошает целые сообщества. С появлением протоколов ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) с их мультимодальным подходом к управлению болью, а также на фоне дискуссий о роли и дозировках опиатов в периоперационном периоде, развернулась активная дискуссия о том, как использовать их разумно.

Кроме того, мы наблюдаем стремительный рост искусственного интеллекта до уровня, который невозможно было даже вообразить всего шесть лет назад. Теперь у нас есть возможность выйти за рамки простой электронной проверки медикаментов, когда мы сканируем этикетку и программа подтверждает, что у пациента нет аллергии на данный препарат. Сегодня мы можем представить инструменты поддержки принятия клинических решений, с помощью которых можно определить, является ли назначаемое лекарство оптимальным выбором с учетом текущего физиологического состояния пациента. Подобные технологии открывают новые возможности для повышения безопасности, но в то же время создают новые проблемы и риски.

Несмотря на возникающие вызовы и появление современных технологий, участники данной конференции также признали, что многие из проблем, с которыми приходится справляться в сфере безопасности лекарственных средств, существуют с момента основания APSF — на протяжении 40 лет. Мы по-прежнему сталкиваемся с трудностями, связанными с простыми случаями использования неправильных шприцев, а также ошибками во время дозирования препаратов из-за различий в концентрации. На двух предыдущих конференциях эти проблемы рассматривались в контексте призывов к деятельности, опирающейся на принципы учета человеческого фактора и обеспечения системной безопасности. Несмотря на понимание того, как важно улучшать эти процессы и какие методы обеспечения безопасности наиболее эффективны, существует значительный разрыв в их внедрении.

В ходе опроса, проведенного перед Столтинговской конференцией APSF 2024 года среди участников — группы, отобранной по принципу личной заинтересованности и лидерства в вопросах безопасности лекарственных средств (n = 69), — выяснилось, что менее чем в половине их учреждений полностью внедрены такие практики, как стандартизированная маркировка препаратов, использование шприцев, предварительно заполненных как минимум тремя видами лекарств, или стандартизация медицинских ящиков либо лотков, предназначенных для автоматизированных систем распределения медикаментов. По мнению респондентов, в число приоритетных стратегий стандартизации в области безопасности лекарственных средств должны входить: дизайн этикеток на шприцах, использование маркировок с цветовой кодировкой, применение предварительно заполненных шприцев, стандартизация концентраций, а также мест хранения препаратов во время операций. Кроме того, предоперационная оценка, послеоперационный мониторинг и исследования в области неопиоидных альтернатив являются мерами, которым следует уделять особое внимание для предотвращения вреда, связанного с приемом опиоидов.

Поэтому перенос акцента на относительно новую область — науку о внедрении — может помочь более точно выявить препятствия на пути реализации этих передовых методов обеспечения безопасности лекарственных средств. Рекомендации в этом году будут по-прежнему способствовать внедрению практик, отмеченных в предыдущие годы, однако конечные результаты будут направлены на то, чтобы помочь учреждениям успешно осуществить меры, которые, как мы знаем, позволяют спасать жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сорок лет — это долгий срок. Процесс введения препаратов прошел долгий путь развития: от медных котлов до испарителей с переменным байпасом, и от весьма ограниченного набора медикаментов до автоматизированных систем распределения лекарственных средств. Однако по мере развития медицинской практики методы обеспечения безопасности препаратов также трансформировались: от просветительских мероприятий и внедрения политик к стратегиям, опирающимся на принципы человеческого фактора, передовые технологии, системную инженерию и науку о внедрении. Внимание все чаще уделяется системным проблемам, а не поиску виновных среди отдельных сотрудников. Работая в этой области, мы можем обеспечить безопасность сообществ и пациентов, становясь специалистами в сфере периоперационного ухода, чей взгляд выходит за пределы операционной и палаты послеоперационного наблюдения. Большая часть этих достижений стала возможной благодаря совместной работе с фармацевтами, средними медицинскими специалистами, руководством учреждений здравоохранения, представителями промышленности, организациями по обеспечению безопасности, органами по стандартизации и федеральными агентствами. Это было захватывающее путешествие длиною в 40 лет, и мы с нетерпением ждем того, что принесет нам будущее.

 

Обри Самост-Уильямс (Aubrey Samost-Williams), дипломированный врач, магистр естественных наук; является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии в Центре медицинских наук при Техасском университете в Хьюстоне (University of Texas Health Science Center at Houston).

Арни С. Абсехо (Arney S. Abcejo), дипломированный врач; является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии в клинике Mayo Clinic.

Джефф Купер (Jeff Cooper), почетный профессор (на пенсии) Гарвардской медицинской школы.

Элизабет Ребелло (Elizabeth Rebello), дипломированный врач, член FASA и FACHE; является профессором кафедры анестезиологии и периоперационной медицины Онкологического центра им. М. Д. Андерсона Техасского университета (University of Texas MD Anderson Cancer Center).

---

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

---

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Brauer, Rendell-Baker L. Fatal potassium error. APSF Newsletter. 1987;2(2). https://www.apsf.org/article/fatal-potassium-error/ Accessed June 30, 2025.
2. Rendell-Baker L. Better labels will cut drug errors. APSF Newsletter. 1987;2(4). https://www.apsf.org/article/better-labels-will-cut-drug-errors/ Accessed June 30, 2025.
3. APSF Newsletter Archives—Anesthesia Patient Safety Foundation. https://www.apsf.org/apsf-newsletter/archives/ Accessed June 30, 2025.
4. Eichorn J. APSF hosts Medication Safety Conference. APSF Newsletter. 2010;25(1). https://www.apsf.org/article/apsf-hosts-medication-safety-conference/ Accessed June 26, 2025.
5. Anesthesia Patient Safety Foundation. Recommendations of the four work groups at the 2018 APSF Stoelting Conference on Medication Safety. https://www.apsf.org/medication-safety-recommendations/ Accessed June 26, 2025.
6. Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue. APSF Newsletter. 2024;39:37, 39–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed June 30, 2025.
7. Bhansali P, Birch S, Campbell JK, et al. A time-motion study of inpatient rounds using a family-centered rounds model. Hosp Pediatr. 2013;3:31–38. PMID: 24319833.
8. Yen PY, Kellye M, Lopetegui M, et al. Nurses’ time allocation and multitasking of nursing activities: a time motion study. AMIA Annu Symp Proc. 2018;1137–1146. PMID: 30815156.