En tant que professionnels de l’anesthésie, nous avons souvent la sensation qu’améliorer la sécurité des patients équivaut à s’entraîner sur un tapis de course. Chaque jour, nous sautons sur le tapis, nous courons le plus vite possible et, malgré tous nos efforts et la fatigue qu’ils engendrent, nous donnons l’impression de faire du sur place. Cependant, alors que nous célébrons cette année les 40 ans de l’Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), nous espérons vous démontrer que nous devrions également célébrer 40 années de progression constante vers notre objectif : éviter 100 % des problèmes suscités par l’administration de médicaments à nos patients.

Depuis sa fondation en 1985, l’APSF a toujours donné la priorité à la sécurité médicamenteuse dans la pratique de l’anesthésie. Très tôt dans son histoire, l’APSF a identifié les erreurs médicamenteuses comme un problème considérable pour la sécurité des patients. En 1987, le Bulletin d’information de l’APSF a évoqué les problèmes liés aux erreurs médicamenteuses dues aux médicaments d’apparence semblable.^1,2 Au fil des ans, le Bulletin d’information de l’APSF a publié plus de 140 articles sur la sécurité médicamenteuse, mettant l’accent sur l’importance de standardiser la concentration des médicaments et les équipements utilisés afin de réduire les confusions et les erreurs.³ En publiant le Bulletin d’information de l’APSF, l’organisation a diffusé des conclusions de recherches, des bonnes pratiques et des recommandations d’experts visant à réduire les erreurs médicamenteuses dans le cadre périopératoire.

L’administration de médicaments au bloc opératoire est un processus unique et complexe (Figure 1). C’est le seul endroit de l’hôpital où une même personne (1) sélectionne le médicament et son dosage, (2) prépare le médicament, et (3) administre ce dernier. Ailleurs, ces trois fonctions sont assurées par (1) le médecin, l’assistant du médecin ou l’infirmier praticien, (2) le pharmacien ou le préparateur en pharmacie, et (3) l’infirmier au chevet du patient. Ces membres de l’équipe indépendants assurent la surveillance et la double vérification tout au long du processus. Au bloc opératoire, ces trois tâches sont exécutées par un seul et même anesthésiste et sont généralement effectuées rapidement, car chaque seconde compte lorsqu’il s’agit de sauver des vies.

Figure 1 : Comparaison du processus d’administration des médicaments aux patients hospitalisés et du processus d’administration des médicaments au bloc opératoire. Durée estimée à partir des données fournies par Bhansali et ses collègues,⁷ Yen et ses collègues,⁸ et la pharmacie hospitalière.

Les premières initiatives en matière de sécurité médicamenteuse se concentraient sur le comportement de l’anesthésiste. Il s’agissait principalement d’améliorer la sécurité au moyen de programmes de formation encourageant une lecture attentive des étiquettes et un travail sur la conception de ces dernières afin qu’elles soient plus lisibles. À mesure que la science de la sécurité s’est développée, on a compris que mettre l’accent sur la vigilance ne suffisait pas à prévenir les erreurs médicamenteuses. On a alors privilégié la mise en œuvre de fonctions contraignantes et de mécanismes et obligations de feedback. Cette nécessité de changer d’approche dans la réflexion sur les erreurs médicamenteuses a mené à la Conférence Stoelting 2010 de l’APSF sur le thème de la sécurité médicamenteuse.

CONFÉRENCE STOELTING 2010 DE L’APSF SUR LA SÉCURITÉ MÉDICAMENTEUSE

Cette conférence a eu pour principal objectif de mettre en place un cadre de travail fondé sur une concertation entre experts visant à faire évoluer la sécurité médicamenteuse au-delà de la simple exhortation des cliniciens à redoubler de vigilance, en créant à la place le cadre Standardisation, Technologie, Pharmacie/Produits préremplis/Produits prémélangés et Culture (STPC) (Tableau 1).⁴

Tableau 1 : Recommandations 2010 et cadre STPC.

STPC : Standardisation, Technologie, Pharmacie/Produits préremplis/Produits prémélangés et Culture

CONFÉRENCE STOELTING 2018 DE L’APSF SUR LA SÉCURITÉ MÉDICAMENTEUSE.

En 2018, la conférence annuelle de l’APSF s’est de nouveau penchée sur la question de la sécurité médicamenteuse. Cette conférence a poursuivi la réflexion sur certains des thèmes abordés en 2010, notamment en abordant la standardisation et les facteurs humains. Elle est toutefois allée plus loin en évoquant de nouveaux défis en matière de sécurité médicamenteuse, tels que les profils de sécurité des médicaments et les pénuries de médicaments (Tableau 2).⁵

Tableau 2 : Recommandations de la Conférence Stoelting 2018 en matière de sécurité médicamenteuse

ACTIVITÉS ENTRE LES RENCONTRES

Figure 2. Flacons de médicaments d’apparence semblable (Photographie avec l’aimable autorisation de Christopher Seiter, DO)

Bien que les Conférences Stoelting sur la sécurité médicamenteuse aient été à l’origine d’avancées majeures et d’importants changements de paradigme dans notre travail collectif sur la promotion d’une utilisation plus sûre des médicaments, il est essentiel de garder à l’esprit tout le travail qui a été mené entre les conférences. Voici quelques initiatives et victoires récentes qu’il est important de souligner :

• En 2018, à la suite de la Conférence Stoelting, l’APSF a créé la Galerie des flacons de médicaments d’apparence semblable (Figure 2). Ces représentations très claires des risques pour nos patients nous ont aidés à conclure des partenariats avec d’autres acteurs du secteur pour commencer à relever ces défis.
• En 2021, l’APSF a créé des Groupes consultatifs sur les priorités de la sécurité des patients, dont l’un se concentre sur la sécurité médicamenteuse. Ce groupe réunit une grande variété de parties prenantes essentielles, incluant des anesthésistes, des infirmiers anesthésistes diplômés, des assistants anesthésistes diplômés, des internes en anesthésie, des pharmaciens, des infirmiers périopératoires, un avocat spécialisé dans les fautes professionnelles médicales et des partenaires du secteur représentant des sociétés pharmaceutiques et des fabricants de dispositifs médicaux. Actuellement, le groupe travaille sur la mise en application des recommandations issues de la récente Conférence Stoelting 2024.
• L’APSF a dressé un rapport relatif à une série d’erreurs médicamenteuses impliquant l’administration d’acide tranexamique (TXA) par voie intrathécale.⁶ Grâce à des actions de sensibilisation et à des partenariats avec d’autres acteurs du secteur, elle a pu promouvoir la disponibilité de TXA en poches de perfusion et la réduction de l’utilisation de flacons de TXA dans l’environnement périopératoire.
• De plus, en 2024, l’APSF a conclu un partenariat avec l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) afin d’enquêter sur la multiplication des cas de carottage des bouchons des flacons lors de la préparation des médicaments en vue de leur administration et elle a publié une alerte à l’intention des anesthésistes exerçant sur tout le territoire des États-Unis.
• En 2023-2025, l’APSF a aidé à défendre la réintroduction de la norme D4774 de l’American Society for Testing and Materials (ASTM), qui standardise les codes de couleur utilisés sur les étiquettes des différentes classes de médicaments. Bien que cela puisse sembler ésotérique, le plaidoyer de l’APSF en faveur de ces normes applicables à l’ensemble du secteur garantit l’intégration des préoccupations des anesthésistes en exercice dans l’équipement avec lequel nous travaillons chaque jour au bloc opératoire.

CONFÉRENCE STOELTING DE L’APSF 2024 : TRANSFORMER L’ANESTHÉSIE : UNE PLONGÉE DANS LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES ET LA SÉCURITÉ DES OPIACÉS

Enfin, en 2024, la conférence Stoelting de l’APSF s’est de nouveau penchée sur la question de la sécurité médicamenteuse. Comme en 2018, le contexte particulier et les défis actuels ont apporté un éclairage nouveau sur le problème de la sécurité médicamenteuse.

Les six années qui sont passées depuis la dernière Conférence Stoelting consacrée à la question de la sécurité médicamenteuse ont permis des avancées significatives dans notre compréhension des préjudices causés par les opiacés, non seulement pendant la période postopératoire immédiate, mais aussi plus tard. Nous avons en effet constaté l’existence de communautés ravagées par l’épidémie d’addiction aux opiacés. Avec le développement des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) et leur approche multimodale de la gestion de la douleur et un débat sur le rôle et le dosage appropriés des opiacés périopératoires, d’importantes discussions ont eu lieu sur la manière d’utiliser les opiacés avec discernement.

En outre, nous assistons à l’essor de l’intelligence artificielle, qui a atteint un niveau inimaginable il y a encore six ans. Nous sommes désormais en mesure d’aller au-delà de la simple double vérification électronique des médicaments et nous pouvons scanner l’étiquette du médicament et confier à un logiciel le soin de confirmer que le patient n’y est pas allergique. Nous pouvons maintenant imaginer des outils de décision clinique en mesure d’aider à déterminer si le médicament à administrer est un bon choix, étant donné l’état physiologique actuel du patient. Ce type de technologie ouvre de nouvelles perspectives de promotion de la sécurité, tout en faisant apparaître de nouveaux défis et de nouveaux risques en la matière.

Malgré ces nouvelles technologies et ces nouveaux défis, cette rencontre a également été l’occasion de constater que de nombreux problèmes auxquels nous devons faire face en matière de sécurité médicamenteuse existaient déjà lors de la fondation de l’APSF il y a 40 ans. Nous rencontrons encore des difficultés liées aux simples échanges de seringues et aux erreurs de dosage des médicaments en raison des différences de concentration. Les deux premières conférences avaient abordé ces défis en appelant à réaliser des travaux fondés sur les facteurs humains et les principes de sécurité des systèmes. Bien que l’on reconnaisse l’importance d’améliorer ces processus et d’identifier de meilleures pratiques pour assurer la sécurité médicamenteuse, il existe un fossé important entre la théorie et la mise en application.

Dans un sondage qui a précédé la Conférence Stoelting 2024 de l’APSF, les participants, un groupe de 69 personnes qui se sont portées volontaires en raison de leur intérêt et de leurs compétences en matière de sécurité médicamenteuse, ont répondu que moins de la moitié de leurs établissements avaient complètement mis en application certaines pratiques, telles que l’étiquetage standardisé des médicaments, l’utilisation de seringues préremplies pour au moins trois médicaments uniques, ou les tiroirs de médicaments standardisés destinés aux armoires de distribution automatisées ou aux plateaux à médicaments. Selon les personnes interrogées, les principales stratégies de standardisation en matière de sécurité médicamenteuse devraient inclure la conception d’étiquettes à seringues, des étiquettes à seringues avec un code couleur, des concentrations standardisées, des seringues préremplies et des lieux de stockage des médicaments standardisés pendant la chirurgie. De plus, les évaluations préopératoires, la surveillance postopératoire et la recherche d’alternatives non opioïdes devraient être privilégiées afin d’éviter les préjudices causés par les opiacés.

Par conséquent, en recentrant l’attention sur le domaine relativement nouveau de la science de la mise en œuvre, il serait peut-être possible de mieux identifier les obstacles à l’implémentation de ces bonnes pratiques en matière de sécurité médicamenteuse. Cette année, les recommandations continueront d’encourager les pratiques mises en évidence les années passées, mais les produits des travaux viseront à aider les établissements à réussir à mettre en œuvre des mesures dont nous savons qu’elles peuvent sauver des vies.

CONCLUSION

Quarante ans, c’est long. Notre manière d’administrer les médicaments a évolué. Nous sommes passés des Copper Kettles aux évaporateurs à bypass variable et d’un nombre relativement limité d’options médicamenteuses à une armoire entière de distribution automatisée des médicaments. Mais tout comme nos soins de santé, nos pratiques en matière de sécurité médicamenteuse ont évolué, passant de stratégies qui misaient sur l’éducation et les interventions politiques à des stratégies qui intègrent les facteurs humains, la technologie de pointe, l’ingénierie des systèmes et la science de la mise en œuvre. Nous nous concentrons plus sur les problèmes liés aux systèmes au lieu de rejeter la faute sur les individus. Grâce aux travaux réalisés dans ce domaine, nous pouvons protéger nos communautés et nos patients en devenant des cliniciens périopératoires dont la vision dépasse le cadre du bloc opératoire et des SSPI. Nous devons une grande partie de ces progrès au travail d’équipe entre les pharmaciens, les infirmiers, les responsables d’établissement, les acteurs du secteur, les organisations en charge de la sécurité, les organismes de normalisation et les agences fédérales. Ces 40 années ont été une aventure passionnante et nous avons hâte de découvrir ce que les 40 prochaines nous réserveront.

Aubrey Samost-Williams, MD, MS, est professeur assistante d’anesthésiologie à la faculté de médecine de l’Université du Texas, Houston.

Arney S. Abcejo, MD, est professeur associé d’anesthésiologie à la Mayo Clinic.

Jeff Cooper est professeur émérite (retraité), Harvard Medical School.

Elizabeth Rebello, MD, est professeur au Département d’anesthésiologie et de médecine périopératoire au MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

1. Brauer, Rendell-Baker L. Fatal potassium error. APSF Newsletter. 1987;2(2). https://www.apsf.org/article/fatal-potassium-error/ Accessed June 30, 2025.
2. Rendell-Baker L. Better labels will cut drug errors. APSF Newsletter. 1987;2(4). https://www.apsf.org/article/better-labels-will-cut-drug-errors/ Accessed June 30, 2025.
3. APSF Newsletter Archives—Anesthesia Patient Safety Foundation. https://www.apsf.org/apsf-newsletter/archives/ Accessed June 30, 2025.
4. Eichorn J. APSF hosts Medication Safety Conference. APSF Newsletter. 2010;25(1). https://www.apsf.org/article/apsf-hosts-medication-safety-conference/ Accessed June 26, 2025.
5. Anesthesia Patient Safety Foundation. Recommendations of the four work groups at the 2018 APSF Stoelting Conference on Medication Safety. https://www.apsf.org/medication-safety-recommendations/ Accessed June 26, 2025.
6. Lefebvre PA, Meyer P, Lindsey A, et al. Unraveling a recurrent wrong drug-wrong route error—tranexamic acid in place of bupivacaine: a multistakeholder approach to addressing this important patient safety issue. APSF Newsletter. 2024;39:37, 39–41. https://www.apsf.org/article/unraveling-a-recurrent-wrong-drug-wrong-route-error-tranexamic-acid-in-place-of-bupivacaine/ Accessed June 30, 2025.
7. Bhansali P, Birch S, Campbell JK, et al. A time-motion study of inpatient rounds using a family-centered rounds model. Hosp Pediatr. 2013;3:31–38. PMID: 24319833.
8. Yen PY, Kellye M, Lopetegui M, et al. Nurses’ time allocation and multitasking of nursing activities: a time motion study. AMIA Annu Symp Proc. 2018;1137–1146. PMID: 30815156.